gastroplastia redutora
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

Enfermidade e urgência do procedimento que encontram-se comprovadas. Segundo o disposto no CPC, art. 300 para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes dois requisitos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano. A probabilidade do direito está evidenciada por meio de documentos que comprovam a necessidade e a urgência da realização de «gastroplastia redutora endoscópica". O perigo de dano in reverso se traduz pela evolução do agravamento das doenças associadas ao excesso de peso das quais a parte autora é portadora, o que segundo seu médico assistente apresenta risco de vida. Assim, ao menos em cognição sumária, com vistas a resguardar o direito fundamental à saúde, a decisão deve ser mantida. A alegação de que a autora deveria se sujeitar à CPT - cobertura parcial temporária, demanda a necessidade de contraditório, dilação probatória e cognição exauriente para a formação de uma convicção definitiva acerca da questão, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. Ausência de perigo de irreversibilidade, pois eventual prejuízo poderá ser cobrado da agravada. Recurso conhecido e improvido nos termos do voto do Desembargador Relator.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de procedimento cirúrgico de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica). Responsabilidade civil. Dano moral não configurado. Agravo improvido.

«1. O colendo Tribunal de origem entendeu que, embora «a autora já padeça de algumas comorbidades típicas daqueles que sofrem de obesidade mórbida, sua saúde, de uma forma geral, ainda não foi comprometida de modo irreversível, sendo que a realização da cirurgia possui exatamente o escopo de evitar o agravamento das patologias que certamente decorrerão dessa condição. Desse modo, concluiu que a simples negativa de cobertura de cirurgia bariátrica não pode ensejar, de plano, dano moral. ... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PROCESSO CIVIL - INDEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA - CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA REDUTORA) - QUESTÃO A SER MAIS BEM EXAMINADA COM O REGULAR CONTRADITÓRIO - AUSÊNCIA EM ANÁLISE EM COGNIÇÃO SUMÁRIA DO FEITO DOS REQUISITOS LEGAIS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA INAUDITA ALTERA PARTE - RECURSO PROVIDO. 

4 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos. Plano de Saúde. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico, dentre eles «(i) 30602122 - Plástica mamária feminina com prótese (2x), indicados em razão de quadro ulterior à «Gastroplastia Redutora". Análise agora realizada segundo o decidido, pelo STJ, pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 1069). Necessária a realização de prova técnica pericial, de modo a apurar a efetiva adequação dos procedimentos reclamados como decorrentes da antecedente cirurgia bariátrica e sua natureza estritamente reparadora, nas coberturas reclamadas. Preliminar de cerceamento de defesa acolhida e sentença anulada, com retorno do processo à origem

5 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ANEMIA FERROPRIVA DECORRENTE DE GASTROPLASTIA REDUTORA. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO ENDOVENOSA - NORIPURUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, CONDENANDO O RÉU A FORNECER O TRATAMENTO E A PAGAR INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$2.000,00(DOIS MIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. RISCO À SAÚDE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$8.000,00 (OITO MIL REAIS), VALOR QUE MELHOR OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. SÚMULA Nº343 DESTE TJ. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

6 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. CIRURGIA. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA REVISIONAL. DECISÃO QUE DEFERIU O ARRESTO ON LINE DE VALORES, DIANTE DA INÉRCIA DA AGRAVANTE NO CUMPRIMENTO DA TUTELA DEFERIDA. MEDIDA CAUTELAR QUE VISA A PROTEÇÃO DO BEM DA VIDA PRETENDIDO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA, NO PRAZO FIXADO PELO JUÍZO. AGRAVANTE QUE NÃO SE INSURGIU CONTRA A DECISÃO ANTECIPATÓRIA DOS EFEITOS DA TUTELA, SOMENTE SE MANIFESTANDO APÓS O DEFERIMENTO DO ARRESTO. AUSÊNCIA DE RISCO DE DANO. LESÃO AO BEM D VIDA/SAÚDE DA AGRAVADA, QUE SE MOSTRA MUITO MAIOR, DO QUE PARA A AGRAVANTE, EMPRESAS DE GRANDE PORTE COM VULTUOSA MOVIMENTAÇÃO FINANCEIRA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 59/TRJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

7 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. RECURSO CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, CONSISTENTE NA OBRIGAÇÃO ATRIBUÍDA À AGRAVANTE, OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA PRETENDIDO PELA ORA AGRAVADA. MANUTENÇÃO. PRESENÇA, NO CASO CONCRETO, DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. AUTORA PADECENDO DE ALGUMAS COMORBIDADES RELACIONADAS A OBESIDADE MÓRBIDA, QUE CAUSAM RISCO DE MORTE, CONFORME EXPRESSA ORIENTAÇÃO MÉDICA, SENDO CERTO QUE A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA POSSUI EXATAMENTE O ESCOPO DE EVITAR O AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS QUE DECORREM DESSA CONDIÇÃO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL EM CONFORMIDADE COM A NATUREZA DA OBRIGAÇÃO A SER CUMPRIDA. DECISÃO, ADEMAIS, NÃO TERATOLÓGICA. INCIDÊNCIA DAS Súmula 59/TJ. Súmula 210/TJRJ. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DE INSTRUMENTO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

8 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos. Plano de Saúde. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos denominados «Correção de Abdome em Avental - TUSS 30101291; Correção de Diástase Abdominal - TUSS 31009255; Reconstrução de mama direita com prótese - TUSS 30602262; Reconstrução de mama esquerda com prótese - TUSS 30602262; Correção de lipodistrofia glútea - TUSS 30301271, indicada em razão de quadro ulterior à «Gastroplastia Redutora". Cirurgias não estéticas. Laudo pericial conclusivo nesse sentido. Indevida negativa de cobertura, nesse limite, segundo inclusive o decidido pelo STJ, em sede de recursos repetitivos (Tema 1069). Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura, sob alegação de não previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa injustificada. Dano moral, contudo, não caracterizado e ora afastado, diante da dúvida razoável então existente, acerca da cobertura contratual. Honorários sucumbenciais mantidos como estabelecidos em sentença, sem majoração. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido

9 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DA AUTORA DE QUE SOFRE DE OBESIDADE E QUE, EM RAZÃO DAS COMORBIDADES DECORRENTES DA DOENÇA, NECESSITA DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, CONFORME INDICADO POR SEU MÉDICO, TENDO HAVIDO RECUSA DA OPERADORA RÉ. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. ILEGÍTIMO INCONFORMISMO DA SUPLICANTE. PROCEDIMENTO VINDICADO QUE É CONSIDERADO EXPERIMENTAL. COM EFEITO, A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 465/2021 PREVÊ A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) APENAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA, PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM OBESIDADE MÓRBIDA E IMC IGUAL OU MAIOR DO QUE 40 KG/M2, COM OU SEM COMORBIDADES, NA FORMA DA DUT 27, NÃO ESTANDO INCLUÍDA DENTRE OS TRATAMENTOS RELACIONADOS AO ESTÔMAGO A TÉCNICA DE GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA. ALUDIDO PROCEDIMENTO QUE TAMBÉM NÃO CONSTA NO ROL DA RESOLUÇÃO CFM 2.131/15, UMA VEZ QUE AINDA NÃO FOI RECONHECIDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM) PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA, SÓ PODENDO SER REALIZADO NO BRASIL EM CARÁTER EXPERIMENTAL. TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS EXPERIMENTAIS QUE SÃO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDOS DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PLANOS DE SAÚDE, NOS TERMOS Da Lei, art. 10, I 9.656/98. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU MEDICAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS QUE DEVE SER OBSERVADA CASO A CASO, PODENDO SER ADMITIDA, EXCEPCIONALMENTE, APENAS QUANDO COMPROVADA SUA EFETIVA NECESSIDADE, MEDIANTE PROVA TÉCNICA, O QUE NÃO SE VERIFICA NA HIPÓTESE VERTENTE. NEGATIVA DA DEMANDADA QUE, IN CASU, ESTÁ AMPARADA EM EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO, NÃO HAVENDO QUE SE FALAR EM RESPONSABILIDADE CIVIL POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES DESTA CORTE. JULGADO QUE SE PRESERVA EM SUA INTEGRALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

10 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais. Plano de Saúde. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos denominados «(i) 30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) 31009050 - Diástases de músculo retos-abdominais; (iii) 30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor; (iv) 30101271 - Dermolipectomia lombar-sacral com Flancoplastia bilateral e enxertia; (v) 30601169 ou 30101190-2x - Toracoplastia bilateral; (vi) 30101190 - Correção de lipodistrofia braquial pós-bariátrica; (vii) 30101190 - Correção de lipodistrofia crural direita e esquerda pós-bariátrica e (viii) 30101190-2x - Correção de lipodistrofias trocantéricas direita e esquerda pós-bariátrica, indicados em razão de quadro ulterior à «Gastroplastia Redutora". Análise agora realizada segundo o decidido, pelo STJ, pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 1069). Necessária a realização de prova técnica pericial, de modo a apurar a efetiva adequação dos procedimentos reclamados como decorrentes da antecedente cirurgia bariátrica. Sentença anulada, prejudicada a análise dos recursos das partes

11 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE CRÔNICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA. RECUSA INDEVIDA. arts. 12, I, «B E 35-F DA LEI 9.656/99. SUPERVENIÊNCIA DA Lei 14.454/2022. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO DEVIDAMENTE SOPESADO. SENTENÇA MANTIDA.

Cuida-se de demanda em que a autora alega estar com 30 (trinta) anos de idade, pesando 102 (cento e dois) quilos e medindo 1,64m, com índice de massa corporal de 37,92 que constitui obesidade em grau II. Afirma que, em razão da obesidade, vem fazendo tratamento psiquiátrico e psicológico, visto apresentar depressão. Pretende a realização de gastroplastia redutora, conforme prescrição médica, por ser menos invasivo e não resultar em amputação do órgão. Ressalta que a parte ré se negou a autorizar o procedimento. ... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. GASTROPLASTIA REDUTORA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE MERECE PEQUENO AJUSTE. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO ACERCA DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. TRATANDO-SE DE CONTRATO DE ADESÃO, A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVERÁ SER REALIZADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, NOS MOLDES DO CODIGO CIVIL, art. 423, OU SEJA, DE ACORDO COM A SUA FINALIDADE PRECÍPUA DE CONFERIR À PARTE AUTORA PLENO AUXÍLIO À SAÚDE. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 211 E 340 DESTE E. TJRJ. PARTE RÉ QUE SE RECUSOU A AUTORIZAR COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA, RESULTANDO EM TRÊS INTERNAÇÕES DO AUTOR SEM QUE FOSSE REALIZADO O PROCEDIMENTO. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. UNIDADES AUTÔNOMAS QUE ATUAM INTERLIGADAS PELO SISTEMA DE INTERCÂMBIO. INCIDÊNCIA DO ART. 28, §3º, DO CDC E DA SÚMULA 286 DESTE TRIBUNAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) QUE MERECE REDUÇÃO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.

13 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente hipótese. CDC. Aplicação. Verba fixada em R$ 10.000,00. Lei 9.656/98. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51.

«O CDC é aplicável à controvérsia, ao contrário do quanto afirmado pelo acórdão. A discussão sobre a equivalência das prestações deveria ter levado em conta que a análise contratual correta, em termos econômicos, depende, necessariamente, do estudo de dois momentos distintos no contrato de seguro-saúde: o primeiro é relativo à definição das doenças cobertas, e o segundo, às eventuais previsões de tratamentos específicos para tais doenças. ... (Continua)

14 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos denominados «30101271 Dermolipectomia abdominal pós perda ponderal maciça; 30101271 2x (bilateral) - em substituição, por semelhança, a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia braquial pós perda ponderal maciça; 30101271 2x (bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia crural pós perda ponderal maciça; 30101271 2x (bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia dorsal pós perda ponderal maciça; 30602351 2x (bilateral) - Mamoplastia feminina não estética com implantes pós perda ponderal maciça; 041303002-4 Lipoaspiração com Renuvion para tratamento de lipodistrofia de submento, braços, coxas, abdome, monte pubiano, dorso, e lipedema; 30101557 2x (bilateral) - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial; 30101310 Enxerto composto pós perda ponderal maciça, indicados em razão de quadro ulterior à «Gastroplastia Redutora". Análise agora realizada segundo o decidido, pelo STJ, pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 1069). Necessária a realização de prova técnica pericial, de modo a apurar a efetiva adequação dos procedimentos reclamados como decorrentes da antecedente cirurgia bariátrica e sua natureza estritamente reparadora, nas coberturas reclamadas. Preliminar de cerceamento de defesa acolhida e sentença anulada, com retorno do processo à origem

15 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE CRÔNICA GRAU III, COM DOENÇAS GRAVES ASSOCIADAS E MAIS DE CINCO ANOS DE TRATAMENTO FRUSTRADO. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPIA. DECISÃO DE DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA AO CASO, NOS TERMOS DO ENUNCIADO SUMULAR 608 DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PREVISTOS NO CPC, art. 300. COMPROVAÇÃO DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO E DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONSUMIDORA QUE APRESENTOU LAUDO MÉDICO COM A INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO, ALÉM DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA MENSALIDADE, QUE ATESTA A SUA ADIMPLÊNCIA. DEMONSTRAÇÃO PELA AUTORA DE QUE A CIRURGIA É DE URGÊNCIA. ENUNCIADOS SUMULARES 210, 211 E 340. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO LEI 9.656/1998, art. 35-C, I. VEROSSIMILHANÇA E PERIGO DE DANO COMPROVADOS. MEDIDA QUE NÃO É IRREVERSÍVEL. TESE ESPOSADA PELA AGRAVANTE NESTE RECURSO ACERCA DA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL QUE ESTÁ DISSOCIADA DAQUELA POR ELA SUSTENTADA NA PEÇA CONTESTATÓRIA, O QUE CONFIGURA INOVAÇÃO E NÃO PODE SER CONHECIDA, SOB PENA DE SUPREESSÃO DE INSTÂNCIA. INCIDÊNCIA DO VERBETE SUMULAR 59 DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

16 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE ¿GASTROPLASTIA REDUTORA COM RECONSTITUIÇÃO EM Y DE ROUX¿ INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA. BENEFICIÁRIA IDOSA, QUE CONTA COM 69 (SESSENTA E NOVE) ANOS DE IDADE E APRESENTA QUADROS FREQUENTES DE PNEUMONIA QUE PODEM AGRAVAR SUA SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO QUE CONFIRMOU OS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). É INDEVIDA A RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA, POIS FRUSTA A EXPECTATIVA DO CONTRATANTE DO SEGURO SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340, DO TJRJ. AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS RESPECTIVOS CONCEDIDA SOMENTE APÓS A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRESENTES AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº339 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. SÚMULA 343/TJRJ. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

17 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente hipótese. CDC. Aplicação. Verba fixada em R$ 10.000,00. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Lei 9.656/98. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51.

«... III. Da cobertura contratual em face de novos procedimentos médicos. Alegação de violação ao CDC, art. 6º, VI, CDC, art. 39, IV, CDC, art. 47 e CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III. ... (Continua)

18 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM OBESIDADE CRÔNICA GRAU III, COM DOENÇAS GRAVES ASSOCIADAS E MAIS DE CINCO ANOS DE TRATAMENTO FRUSTRADO. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPIA. DECISÃO DE INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA QUE PROSPERA. APLICAÇÃO DA LEI CONSUMERISTA AO CASO, NOS TERMOS DO ENUNCIADO SUMULAR 608 DO STJ. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PREVISTOS NO CPC, art. 300. COMPROVAÇÃO DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO E DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONSUMIDOR QUE APRESENTOU LAUDO MÉDICO COM A INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO, ALÉM DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA MENSALIDADE, QUE ATESTA A SUA ADIMPLÊNCIA. DEMONSTRAÇÃO PELO AUTOR DE QUE A CIRURGIA É DE URGÊNCIA. ENUNCIADOS SUMULARES 210, 211 E 340. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO LEI 9.656/1998, art. 35-C, I. VEROSSIMILHANÇA E PERIGO DE DANO COMPROVADOS. MEDIDA QUE NÃO É IRREVERSÍVEL. TESE ESPOSADA PELO AGRAVADO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUE DEVE SER COMPROVADA NO DESENVOLVER ACIONÁRIO. PREVALÊNCIA DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR QUANDO EXISTIREM DÚVIDAS ACERCA DAS ESTIPULAÇÕES CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO CDC, art. 47. REFORMA DA DECISÃO PARA DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE A CIRÚRGIA INDICADA AO AUTOR, BEM COMO OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, EM REDE CREDENCIADA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO

19 - TJRJ Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. Preenchimento dos requisitos legais.

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Nulidade contratual. Tutela de urgência indeferida. Insurgência da operadora. Alegação de má-fé no preenchimento da declaração de saúde. Prova documental inicial que evidencia distorção de dados acerca do histórico de peso da requerida visando evitar o agravo de carências e a cobertura parcial temporária por conta da obesidade preexistente. Presença dos requisitos do CPC, art. 300. Tutela deferida para se autorizar à agravante que, por ora, se abstenha de custear a gastroplastia redutora. Decisão reformada. Recurso provido... (Continua)

21 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Cirurgia pós-bariátrica (Gastroplastia redutora). Mastopexia com prótese de mama. Negativa da operadora sob alegação de ausência de cobertura contratual e de previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Alegação de se tratar de cirurgia estética. Relatório médico que comprova se tratar de cirurgia reparadora. Tema 1069 STJ. Cobertura devida. Dano moral não caracterizado. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO -

Responsabilidade civil - Erro médico - Ação reparatória proposta em face do hospital, operadora de saúde e médico cirurgião - Preliminar de cerceamento de defesa - Inocorrência - Cirurgia de gastroplastia redutora realizada no dia 29.06.2015 - Aplicação do CDC - Prescrição quinquenal - Princípio do «actio nata - O início da fluência do prazo prescricional deve decorrer do conhecimento da lesão ou violação ao direito pelo titular - A autora teve conhecimento dos fatos em janeiro de 2016, quando questionou, via e-mail, o profissional médico acerca de eventual falha na cirurgia - Propositura da demanda em julho de 2023 - Prescrição da pretensão indenizatória - Sentença mantida - Recurso não provido.... (Continua)

23 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

Autora, ora agravada, que objetiva a realização de cirurgia plástica, devido a sequelas apresentadas após grande perda de peso, decorrente de procedimento de gastroplastia redutora, o qual foi parcialmente negado pela operadora de saúde ré. ... (Continua)

24 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS -

Demanda que busca a cobertura para realização de cirurgias pós-bariátrica em favor da autora - Procedência em parte decretada - Inconformismo da ré - Aplicação do Tema 1.069 do C.STJ - Autora que em 8 de abril de 2019, fez cirurgia de gastroplastia redutora para tratamento de seu quadro clínico de obesidade, procedimento liberado pela operadora, concentrando-se as queixas apenas em relação ao custeio da cirurgia reparadora recomendada por médico especialista - Sentença de parcial procedência que determinou cobertura dos procedimentos conforme laudo pericial técnico - Precedentes, já sob a ótica da tese repetitiva transcrita - Sentença confirmada - Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no CPC, art. 85, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso improvido.... (Continua)

25 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Decisão deferiu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar a realização de procedimentos pós-bariátrica no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária. Insurgência recursal da operadora requerida. Alegação de que não estão preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da tutela discutida. Acolhimento. Lastro probatório insuficiente para demonstrar perigo de dano irreparável ou de difícil reparação quanto aos procedimentos cirúrgicos em disputa. Cirurgia de gastroplastia redutora ocorrida em 17/12/2017. Perfazimento de extenso lapso temporal, a corroborar a ausência de urgência dos procedimentos à parte autora. Relatórios médico e psicológico que apontam desconforto, mas não risco de dano clínico irreparável ou de difícil reparação. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

26 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL -

Pretensão da autora em compelir a Operadora ao custeio de cirurgias plásticas reparadoras após a importante perda de peso decorrente de gastroplastia redutora - Com o julgamento do Tema 1069, o STJ reafirmou a possibilidade de exclusão de cobertura de procedimentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021 da ANS, sem afastar contudo a obrigação de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade, devidamente indicadas pelo médico assistente - Verifica-se da prescrição do médico assistente que alguns procedimentos podem ter natureza meramente estética segundo os parâmetros da SBCBM, o que enseja a dilação probatória, além do mais não há, nos relatórios médicos e psicológico, indicação de urgência/emergência no sentido técnico-legal conforme os, I e II do Lei 9.656/1998, art. 35-C, Necessidade de realização de perícia - Matéria de ordem pública - Sentença Anulada... (Continua)

27 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL -

Pretensão da autora em compelir a Operadora ao custeio de cirurgias plásticas reparadoras após a importante perda de peso decorrente de gastroplastia redutora - Com o julgamento do Tema 1069, o STJ reafirmou a possibilidade de exclusão de cobertura de procedimentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021 da ANS, sem afastar contudo a obrigação de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade, devidamente indicadas pelo médico assistente - Verifica-se da prescrição do médico assistente que alguns procedimentos podem ter natureza meramente estética segundo os parâmetros da SBCBM, o que enseja a dilação probatória, além do mais não há, nos relatórios médicos e psicológico, indicação de urgência/emergência no sentido técnico-legal conforme os, I e II do Lei 9.656/1998, art. 35-C, Necessidade de realização de perícia - Matéria de ordem pública - Sentença Anulada... (Continua)

28 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. HONORÁRIOS PERICIAIS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

29 - TJSP SEGURO SAÚDE -

Pretensão da autora em compelir a Operadora ao custeio de cirurgias plásticas reparadoras após a importante perda de peso decorrente de gastroplastia redutora - Com o julgamento do Tema 1069, o STJ reafirmou a possibilidade de exclusão de cobertura de procedimentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021 da ANS, sem afastar contudo a obrigação de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade, devidamente indicadas pelo médico assistente - Verifica-se da prescrição do médico assistente que alguns procedimentos podem ter natureza meramente estética segundo os parâmetros da SBCBM, o que enseja a dilação probatória, além do mais não há, nos relatórios médicos e psicológico, indicação de urgência/emergência no sentido técnico-legal conforme os, I e II do Lei 9.656/1998, art. 35-C - Necessidade de realização de perícia - As teses repetitivas devem ser obrigatoriamente observadas e aplicadas por juízes e Tribunais, por imperativo do CPC/2015, art. 927, III, independentemente de requerimento ou vontade das partes, de maneira que o não requerimento de prova pericial, que é essencial no caso, não afasta a necessidade de sua determinação de ofício, por não ser precedente meramente persuasivo - Sentença Anulada... (Continua)

30 - TJRJ ¿APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1.

Versa a hipótese ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em que pretende a autora sejam autorizados procedimentos cirúrgicos reparadores para continuidade do tratamento de obesidade, bem como objetiva indenização por danos morais, que alega ter experimentado. 2. Autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, tendo sido submetida à cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em 08/01/2018, evoluindo com grande perda ponderal, necessitando de autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores descritos no laudo médico, os quais lhe foram negados. 3. Com efeito, em que pese outrora controvertida, a questão restou pacificada no âmbito das E. Corte Superior, por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais nos 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, (Tema 1069), sob o regime dos recursos repetitivos, os quais reafirmaram o entendimento no sentido de que ¿(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.¿ Aplicação das Súmulas 258, 340 e 341 do TJRJ. 4. Dano extrapatrimonial caracterizado, na espécie. Quantificação dotada de proporcionalidade e razoabilidade, diante das circunstâncias do caso concreto, não merecendo redução ou majoração. Súmula 343/TJRJ. 5. Sentença mantida. 6. Majoração da verba honorária recursal. 7. Desprovimento dos recursos.¿.... (Continua)

31 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

Caso em exame ... (Continua)

32 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.

«... A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte situa-se em torno da verificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde administrado pela empresa recorrida do valor da cirurgia bariátrica realizada pela recorrente para tratamento de obesidade mórbida. ... (Continua)