LEI 9.656, DE 03 DE JUNHO DE 1998

(D. O. 04-06-1998)

Art. 10

- É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao «caput»)
  • Redação anterior : «Art. 10 - É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:»

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. I. Vigência em 12/05/2014)
  • Redação anterior : «I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;»

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II do art. 12;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Nova redação ao inc. VI. Vigência em 12/05/2014)
  • Redação anterior : «VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;»

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VII)
  • Redação anterior : «VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1º deste artigo;»

VIII - (Revogado pela Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001. Origem da MP 1.685-5, de 26/10/98).

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o inc. VIII)
  • Redação anterior : «VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;»

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1º - As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - As exceções constantes do inc. VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial.»

§ 2º - As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 03/12/99, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - As operadoras definidas nos incs. I e II do § 1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.»

§ 3º - Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 3º)
  • Redação anterior : «§ 3º - Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.»

§ 4º - A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta o § 3º)
Doc. LEGJUR 184.3790.6006.5300
STJ
- Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento. Registro na anvisa. Ausência. Fornecimento. Tratamento experimental. Não obrigatoriedade. Licenciamento posterior ao ajuizamento da ação. Óbito. Ausência de ilegalidade.
«1 - É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento não registrado na ANVISA (Lei 9.656/1998, art. 10, V).

2 - O registro do medicamento ocorrido em data posterior ao ajuizamento da ação, ao cumprimento da antecipação da tutela e mesmo ao óbito do usuário, não torna ilegal a negativa anterior de seu fornecimento.

3 - Recurso especial provido.»

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Doc. LEGJUR 155.9853.2000.7500
TJSP
- Contrato. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Custeio de cirurgia cardíaca. Negativa de cobertura em razão de exclusão contratual. Cláusula abusiva. Inconformismo da ré. Descabimento. Contrato de trato sucessivo. Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo. É nula a cláusula de exclusão de fornecimento de prótese / órtese quando associada ao ato cirúrgico. Inteligência do Lei 9656/1998, art. 10 , VII. Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida pelos seus próprios fundamentos. Recurso não provido.

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Doc. LEGJUR 150.5244.7006.9600
TJRS
- Direito privado. Seguro-saúde. Cobertura devida. Diferenças. Cobrança. Descabimento. Colocação de protése. Custeio integral. Lei 9656/1998, art. 10 . Seguro. Plano de saúde. Nulidade de título de crédito. Diferenças. Atendimento cirúrgico fora a área de abrangência. Procedimento não disponível na área contratada. Co-participação em prótese ligada ao ato cirúrgico. Nulidade
«Hipótese de atendimento fora da área geográfica, visto que o tratamento indicado não estava disponível na localidade onde reside o contratante. Incidência da cláusula que permite a realização de serviço em outra área de abrangência geográfica, por meio do Sistema Nacional de Intercâmbio das Cooperativas Médicas Unimed. Diferenças indevidas se no local o serviço não é prestado.»

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Doc. LEGJUR 148.0310.6005.7000
TJPE
- Família. Direito civil e processual civil. Dependência química. Tratamento. Internação hospitalar. Clínica especializada. Cobertura securitária. Agravo improvido. Decisão unânime. «constitui obrigação legal das operadoras de planos de saúde garantir e custear o tratamento adequado aos dependentes químicos (...)» (tjmg, 11ª câmara cível, ac 1.0024.10.038464-3/002, real. Desa. Selma marques, j. Em 16/2/2011). Primeiro, porque a doença em questão. Cid f10.2 (transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool. Síndrome de dependência). Não consta dentre as exceções de cobertura previstas nos, I a X do Lei 9.656/1998, art. 10 . E segundo, porque o seu tratamento, qual seja, a internação hospitalar, em clínica especializada, está expressamente previsto dentre as exigência mínimas elencadas no art. 12 da lei. O fumus boni iuris está caracterizado, sobretudo pela obrigatoriedade, por força da Lei de regência (art. 10, «caput», c/c o art. 12, II, «a». E do contrato firmado, da cobertura securitária pretendida. Consigne-se, por oportuno, ser abusiva a cláusula contratual que limita o período de internação hospitalar do segurado, a teor da Súmula 302 do c. STJ. Logo, se é vedada a limitação de prazo, não há se falar em co-participação do segurado após 15 dias de internação. O periculum in mora, por sua vez, também resta evidenciado, sobretudo diante do manifesto risco à saúde e à vida da segurada, agravada, e considerando, ainda, o fato de que o tratamento tem custo razoavelmente elevado e nem a segurada nem a sua família estão obrigados a suportá-lo, pois de responsabilidade da seguradora. Agravo improvido. Decisão unânime.

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Doc. LEGJUR 148.1011.1004.6400
TJPE
- Agravo de instrumento. Plano de saúde. Concessão de medida liminar inaudita altera parte. Negativa de cobertura. Abusividade. Periculum in mora inverso. Inocorrência.
«1 - A Organização Mundial de Saúde reconhece a dependência química como doença, na sua «Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10», restando claro que a recorrente deve sim arcar com os custos relativos à internação do recorrido no instituto por ele indicado, por expressa dicção legal do Lei 9.656/1998, art. 10.

2 - A questão do tempo de permanência do paciente em UTI foi sepultada pelo enunciado 302 da Súmula STJ, aplicável ao caso, por analogia, com os seguintes termos: «é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado».

3 - Recurso não provido.»

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Doc. LEGJUR 145.6541.8000.4900
TJSP
- Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura de despesas com internação hospitalar e «home care», nos moldes das prescrições médicas ( Lei 9656/1998, art. 10 , artigo 13 da Resolução Normativa 211/10 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo). Obrigatoriedade. Recusa injustificada que enseja compensação «in re ipsa», verificada demora no fornecimento do serviço. Observância. Recurso da operadora parcialmente provido tão somente para ajustar a verba indenizatória.

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Doc. LEGJUR 142.0494.6000.2200
STF
- Reclamação. Impropriedade. Descompasso entre o que articulado e os pronunciamentos tidos como desrespeitados. Agravo regimental. Desprovimento.
«O Supremo, na Medida Cautelar na Ação Direta de Inconstitucionalidade 1.931, não suspendeu a eficácia da expressão «atuais», constante do Lei 9.656/1998, art. 10, cabeça e § 2º, sob a óptica do Código do Consumidor.»

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Doc. LEGJUR 103.6404.9000.1700
STJ
- Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia de remoção de tecido epitelial após a submissão da paciente-segurada à cirurgia bariátrica. Procedimento necessário e complementar ao tratamento da obesidade, este incontroversamente abrangido pelo plano de saúde contratado, inclusive, por determinação legal. Alegação de finalidade estética de tal procedimento. Afastamento. Necessidade. Cobertura ao tratamento integral da obesidade. Preservação da finalidade contratual. Necessidade. Lei 9.656/98, art. 10 .
«II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subsequentes ou consequentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética. III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato.»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7528.2100
TJRS
- Plano de saúde. Consumidor. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Lei 9.656/98, art. 10 , VII.
«A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98.»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7527.8700
TJRS
- Consumidor. Plano de saúde. Legitimidade ativa da beneficiária. Fibromialgia. Tratamento ambulatorial. Uso de medicamentos. Cobertura. Inexistência. Lei 9.656/98, arts. 10 , VI, e 12, II, «d».
«A beneficiária de plano de saúde tem legitimidade para exigir o cumprimento do contrato ou para discutir suas cláusulas. Agravo retido desprovido. O fornecimento pelo plano de saúde de tratamento de fibromialgia, através de medicamento ministrado via oral, no ambiente familiar, encontra óbice no disposto nos arts. 10, VI, e 12, II, «d», da Lei 9.656/98. Tratamento que não possui cobertura pelo plano de saúde, pois ambulatorial e consistente no uso de medicação, que não pode ser imposto à seguradora por inexistência de previsão legal. Há cobertura para consulta médica a profissional não credenciado quando inúmeros profissionais credenciados não diagnosticaram a patologia.»

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