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Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE EM REALIZAR NECESSÁRIA CIRURGIA DE GIGANTOMASTIA (CID 10-N 62). RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO PLANO DE SAUDE. DANO MORAL CONFIGURADO. AUTORIZAÇÃO GARANTIDA POR LIMINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Ação de Obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais ajuizada em face de Plano de Saúde que negou custeio à procedimento cirúrgico necessário a menor de idade. ... (Continua)

2 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

3 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

4 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Dever de indenizar. Reconhecimento. Dano moral. Quantum. Redução. Embargos infringentes. Ação indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia de urgência. Negativa de cobertura. Danos morais. I.

«Sendo devida a cobertura para o procedimento médico pelo qual o autor necessitou ser submetido, pois se tratava de caso de urgência, e tendo a operadora do plano de saúde se negado a fornecê-la, resta caracterizado o dano moral in re ipsa ou dano moral puro, uma vez que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados são evidentes, conferindo o direito à reparação sem a necessidade de produção de provas sobre a sua ocorrência. II. Manutenção do quantum indenizatório, nos termos do voto minoritário, levando-se em conta a condição social da parte autora, o potencial econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. III. Igualmente, vão mantidos os honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação, observado o CPC/1973, art. 20, § 3º, até para afastar o aviltamento da atividade da advocacia. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.... (Continua)

5 - TJRS Direito privado. Seguro. Plano de saúde. Procedimento de emergência. Quarto privativo. Cobertura. Negativa. Ocorrência. Indenização. Cabimento. Dano moral. Quantum. Majoração. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saúde. Ação indenizatória. Negativa de cobertura de leito privativo para realização de procedimento de urgência. Dano moral. Ocorrência. Quantum majorado.

«1. O descumprimento do contrato, sem razão jurídica plausível, ou mesmo o atendimento do pacto de forma negligente, sequer atentando para a garantia dada e o bem a ser preservado, importa no dever de reparar o mal causado. ... (Continua)

6 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

7 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO IN RE IPSA. QUANTUM RAZOAVELMENTE ARBITRADO.

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/ indenizatória, com pedido de tutela de urgência, visando compelir a operadora de saúde ré a autorizar a cobertura da cirurgia indicada pelo seu médico assistente. ... (Continua)

8 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. PLANO DE SAUDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1)

As regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas de modo a permitir que métodos e técnicas indicados passem a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sem limite de sessões, conforme Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS que, ademais, pontua que o rol não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado, o que deixa o profissional da medicina livre para indicar a conduta mais adequada à prática clínica. 2) Além disso, a RN 541/2022 ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). 3) Desse modo, há de se manter a determinação de cobertura pela operadora do plano de saúde, das terapias requeridas na inicial, com exceção da equoterapia e hidroterapia. 4) No que toca ao acompanhamento terapêutico, há de se reformar a sentença para excluir a obrigatoriedade de fornecimento, com fundamento no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, segundo os quais, atendimentos prestados em domicílio/escola/outros ambientes, realizados por profissionais que não sejam da área da saúde não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras. 5) O dano moral decorre in re ipsa na espécie, em razão da angústia experimentada pela autora em razão da negativa, ainda que tácita, do fornecimento de cobertura para tratamento dirigido ao seu desenvolvimento. 6) Valor estabelecido na sentença (R$ 8.000,00 - oito mil reais) que não se mostra excessivo, estando compatível com o arbitrado por esta Corte de Justiça em casos análogos. 6) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

9 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PROVIMENTO.

Apelação interposta pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, reconhecendo a extinção do pedido de obrigação de fazer por desistência e a improcedência do pedido de danos morais, condenando o autor ao pagamento de custas e honorários advocatícios. ... (Continua)

10 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO. USO SUPERVISIONADO. COBERTURA. ROL. ANS. DANO MORAL.

1-Demanda proposta em face de plano de saúde em razão da recusa para a autorização de medicamento necessário para tratamento de depressão resistente. ... (Continua)

11 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

13 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE C.C. COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO CONTRATO COLETIVO. NEGATIVA DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. I. 

Caso em exame 1. Ação de manutenção de plano de saúde coletivo empresarial, com pedido de compensação por dano moral, em razão da notificação de rescisão imotivada do contrato. 2. Autores alegam que a rescisão é abusiva, considerando a condição de saúde de beneficiários. 3. Sentença que determina a manutenção do contrato e estabelece sucumbência recíproca. 4. Apelação dos autores pleiteando indenização por dano moral e da operadora requerendo a improcedência da ação. II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a rescisão unilateral do contrato é válida; e (ii) se cabe indenização por dano moral em razão da comunicação de cancelamento. III. Razões de decidir 6. A rescisão unilateral é permitida em contratos coletivos após 12 meses, com notificação prévia de 60 dias, conforme a Lei 9.656/98. 7. A cláusula contratual que permite rescisão imotivada deve ser interpretada à luz do CDC, especialmente em contratos com menos de 30 beneficiários. 8. A negativa de cobertura não configura dano moral, pois não houve efetivo cancelamento e a controvérsia era justificável. IV. Dispositivo e tese 9. Negado provimento a ambos os recursos. 10. Tese de julgamento: «1. A rescisão unilateral do contrato coletivo com menos de 30 vidas é válida, desde que motivada. 2. Não cabe indenização por dano moral em caso de negativa de cobertura que não ultrapasse o aborrecimento. Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação: Lei 9.656/98, art. 13, II, b; Lei 8.078/90, art. 4º, I. Jurisprudência: STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, 17/04/2018; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. LÁZARO GUIMARÃES, 22/05/2018... (Continua)

14 - TJSP DIREITO CIVIL - APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI - MENINGITE - URGÊNCIA - DANO MORAL - RECURSO NÃO PROVIDO.

Ação ordinária com pedido de tutela provisória antecipada e danos morais. Parte autora, menor, necessitava de internação em UTI para tratamento urgente de meningite, negado por plano de saúde sob alegação de carência contratual. Sentença reconheceu abusividade da negativa e condenou a ré ao custeio do tratamento e indenização por danos morais de R$ 10.000,00. Apela a requerida. ... (Continua)

15 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

Autora portadora de dermatite atópica grave (CID -10 L209), sendo receitado o medicamento Dupilumabe (Dupixent), injetável subcutâneo, tendo o plano de saúde réu recusado a custear o tratamento. ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL PRESUMIDO.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de plano de saúde, na obrigação de cobrir a internação da autora no Hospital Renascença e a cirurgia indicada pelo corpo médico, bem como ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de compensação por danos morais, corrigido segundo a Tabela Prática do E. TJSP, a partir do arbitramento (publicação da sentença), bem como acrescidos de juros de mora pela SELIC, descontada a taxa de correção monetária, incidentes a partir da citação. A apelante argumenta que não havia indicação clínica para a internação e procedimentos solicitados, classificando o caso da apelada como eletivo, acrescentando que a negativa de cobertura foi baseada em critérios técnicos e que a apelada poderia seguir tratamento ambulatorial, não havendo danos morais, mormente em se tratando de mera discussão contratual, sem o agravamento do estado de saúde da beneficiária. ... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO.

A impugnação apresentada pela apelante não é suficiente para elidir a prova de miserabilidade apresentada pelos herdeiros da autora. ... (Continua)

18 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE TRATAMENTO - DANO MORAL -

Autora, menor portadora de TEA, que postula autorização para os tratamentos prescritos pela médica assistente - Recusa do plano de saúde, fundada na inocorrência do decurso do período de carência contratual - Sentença de parcial procedência, condenando a ré a dar cobertura às terapias multidisciplinares prescritas, indeferindo, por outro lado, o pedido de dano moral - Recurso somente da autora, reiterando o pedido de indenização por danos morais - Acolhimento - Abusividade na negativa de cobertura em razão de carência contratual a ser cumprida - Quadro de urgência, conforme relatório médico, que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação do art. 12, V da Lei 9.656/1998 - Efetivo transtorno psíquico diante da frágil condição de saúde da autora - Indenização devida - Fixação em R$ 10.000,00, conforme parâmetros deste e. Tribunal em casos de negativa de custeio de terapias multidisciplinares - Sentença reformada para acolher o pedido indenizatório - Ônus da sucumbência integralmente carreado à ré - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

19 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DANO MORAL.

Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, representada por sua mãe, em face de negativa de cobertura de sessões de Pulsoterapia Intravenosa para tratamento de Imunodeficiência Primária. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a obrigação de custeio do tratamento na rede credenciada e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. ... (Continua)

20 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO APÓS DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. NEGATIVA DE CONTINUIDADE. CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Ação em que a autora, demitida sem justa causa, requer a manutenção como beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial nas mesmas condições anteriores, comprometendo-se ao pagamento integral. Requer, ainda, indenização por dano moral devido à negativa da ré em viabilizar sua permanência no plano. ... (Continua)

21 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO AMBULATORIAL. NEGATIVA. ILICITUDE. DANO MORAL.

Ação proposta por consumidor em face de operadora de plano de saúde, em razão de recusa ao fornecimento de droga destinada a uso ambulatorial para combate a imunodeficiência comum variável (CID D83.0), tudo conforme prescrição de médico assistente. Pedido de condenação de a demandada proceder ao fornecimento e a indenizar dano moral. Sentença de improcedência. ... (Continua)

22 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, diagnosticado com Síndrome de Down, requereu cobertura de tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente, incluindo sessões de hidroterapia. A sentença reconheceu a obrigação da ré de fornecer o tratamento com base na Resolução 593/2022 da ANS, além de condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. ... (Continua)

23 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

autor alega recusa injustificada de cobertura para cirurgia emergencial, requerendo o reconhecimento do dano moral e a correção dos honorários sucumbenciais. ... (Continua)

24 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. LIPEDEMA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. CONTRATO. COBERTURA. ROL. ANS. DANO MORAL.

relação jurídica estabelecida entre as partes encontra seu fundamento nas normas previstas no CDC. ... (Continua)

25 - TJSP DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

26 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DEMANDA QUE CUMULA PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPLANTE HEPÁTICO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE RATIFICA A TUTELA E ARBITRA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM R$10.000,00. APELO DO PLANO DE SAÚDE

ao fundamento, essencialmente, de que a negativa de cobertura ocorreu a partir da ausência de previsão no rol taxativo de procedimentos da ANS e no contrato. Defesa da legalidade da negativa de cobertura. Irresignação com a indenização por dano moral arbitrada. Relatório médico nos autos atesta a necessidade do transplante para garantia de sobrevivência da Autora. A seguradora de saúde não pode se eximir de fornecer o tratamento adequado indicado pelo médico que assiste o paciente, sob o argumento de que não há cobertura contratual. Precedentes do STJ e desta Corte. Rol ANS contém apenas previsão de procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Questão superada com a promulgação da Lei 14.454/2022. Ademais, a Resolução Normativa 546/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa 465/2021, trouxe previsão expressa previsão do transplante hepático no rol de cobertura obrigatória. Sofrimento injustificado em favor da manutenção da verba indenizatória, arbitrada em consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade expostos em ementas de jurisprudência desta Corte. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.... (Continua)

27 - TJRJ CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL.

Negativa da operadora de plano de saúde na autorização de cirurgia indicada pelo médico assistente. Realização após intimação da ré para cumprimento da decisão que deferiu a tutela. Sentença de procedência para condenar o plano de saúde a autorizar a cirurgia e o material necessário ao procedimento cirúrgico. Dano moral inegável. Reparação moral fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) Desprovimento do recurso. Unânime.... (Continua)

28 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Negativa. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso provido

29 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia. Negativa. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso improvido

30 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL.

Parte autora que ingressou com a presente ação para compelir a operadora de saúde a autorizar sua internação em decorrência de complicações no quadro de COVID-19, bem como para pagamento de indenização pelo dano moral sofrido. ... (Continua)

31 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo, que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória, condenando a ré apenas ao ressarcimento dos danos materiais, no valor de R$ 4.755,41, e afastando a condenação por danos morais. ... (Continua)

32 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL PRESUMIDO.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré, operadora de plano de saúde, a custear o atendimento médico da autora mediante pagamento diretamente ao hospital credor ou por restituição dos valores comprovadamente desembolsados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00, devido à indevida negativa de cobertura durante período de carência. Apelante alega que a Lei 9.656/1998, que regula a saúde suplementar, prevalece sobre o CDC, e que a negativa de cobertura de internação está amparada contratual e legalmente, conforme a previsão de carência de 180 dias para internações hospitalares, reputando ausente ato ilícito a ensejar a caracterização do dever de indenizar. ... (Continua)

33 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL. CONSUMIDORA IDOSA. RISCO DE MORTE. PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ADEQUADAMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Autora idosa diagnosticado com risco de morte súbita e indicação para a realização de implante transcateter de válvula mitral ante o elevado risco de cirurgia convencional. Cobertura ao procedimento cirúrgico negada pela ré, sob a alegação de que não consta do rol da ANS. Pedidos de obrigação de fazer e compensação de danos morais. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência e condenando a demandada à reparação de lesão extrapatrimonial. Apelo da ré. ... (Continua)

34 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL.

Caso em exame ... (Continua)

35 - TJRS Direito privado. Seguro. Plano de saúde. Realização de exame. Procedimento. Angioplastia. Cobertura. Seguradora. Negativa. Prestação de serviço. Falha. Consumidor. Ressarcimento. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Honorários advocatícios. Majoração. Afastamento. Apelação cível. Seguros. Plano de sáude. Realização de exame. Procedimento cirúrgico. Negativa de cobertura. Reembolso de despesas. Danos morais. Ocorrência. Quantum mantido. Verba honorária.

«Da legitimidade ativa ad causam 1. O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão. Do exame da prescrição 2. Cuidando-se de ação em que se discute contrato de plano de saúde, o prazo prescricional aplicável é o decenal, previsto no CCB/2002, art. 205 - Código Civil. Precedentes do STJ. Mérito do recurso em exame 3. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do Lei 9.656/1998, art. 35. Súmula 469/STJ. ... (Continua)

36 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina intranasal) para tratamento de transtorno depressivo maior com ideação suicida aguda. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. ... (Continua)

37 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA QUE NÃO SE MOSTROU ABUSIVA. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR O DANO MORAL.

38 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Ação indenizatória. Seguro. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Sinistro. Ocorrência. País diverso. Remoção. Ambulância. Fronteira. Atendimento. Negativa. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Ação indenizatória. Plano de saúde. Remoção por ambulância. Negativa de cobertura. CDC. Danos morais. Configuração. I.

«Preliminar contrarrecursal. Ilegimidade passiva. Na presente lide se discute a falha na prestação do serviço de remoção por ambulância, ajuizada pelo usuário contra a operadora do plano de saúde com quem celebrou o contrato. Existência de relação de direito material apta a embasar a pretensão. Preliminar rejeitada. II. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas, do CDC, Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. III. No caso, o contrato celebrado pelas partes prevê a possibilidade de remoção do paciente, com a única exigência de comunicação à contratada para que «assuma a condução do processo de remoção, o que restou comprovado nos autos. Desta forma, se o autor, vítima de infarto enquanto viajava ao Uruguai, ficou aguardando na cidade de fronteira pela chegada da ambulância, que não foi enviada pela demandada, apesar da expressa solicitação, a esta incumbe a responsabilidade pela falha na prestação do serviço. IV. A alegação da ré de que o autor descumpriu os requisitos necessários à remoção não se sustenta, ante a interpretação das cláusulas contratuais em benefício do consumidor e o dever de informação atribuído à prestadora do serviço. Incidência dos arts. 6º, III, e 47, do CDC. V. Reconhecida a conduta ilícita da requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa sofrido pelo autor, o qual se encontrava psicologicamente fragilizado em razão da doença que o atingia, é cabível indenização pretendida. Fixação do quantum indenizatório, levando-se em conta a condição social do autor, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato e o caráter punitivo-pedagógico da reparação. Procedência da demanda. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL REJEITADA. APELAÇÃO PROVIDA.... (Continua)

39 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. GESTAÇÃO DE RISCO. URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando os efeitos da tutela de urgência para determinar a internação da autora e condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, além dos honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. ... (Continua)

40 - TJSP PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO.

Ilegitimidade. Inexistência de reponsabilidade. Inocorrência de dano moral. Recurso improvido. Responsabilidade no fornecimento. Integração à cadeia de consumo. Art. 14, §1º, I, do CDC. Dano moral configurado. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Art. 252, RITJSP. APELAÇÃO ADESIVA. Majoração. Improcedência. Recurso improvido. Sentença mantida na integralidade.... (Continua)

41 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. DANO MORAL. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1.-

Ação movida por beneficiária de plano de saúde visando o custeio de cirurgias pós-bariátricas e indenização por danos morais. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido, condenando a ré a custear as cirurgias e a pagar R$ 10.000,00 por danos morais. 2.- A questão em discussão consiste em verificar (i) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias pós-bariátricas pelo plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a configuração de dano moral pela negativa de cobertura. 3.- Os procedimentos cirúrgicos têm natureza reparadora, sendo consequência direta da cirurgia bariátrica, e devem ser cobertos pelo plano de saúde. 4.- Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS que não justifica a negativa de cobertura. Abusividade. Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, art. 10, § 13º, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Incidência da tese aprovada no julgamento do Tema 1069 do STJ. 5.- A negativa de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando comprovação específica, dado o abalo emocional causado à autora. 6.- Indenização por danos moral mantida em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944, caput do CC e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso desprovido... (Continua)

42 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Negativa. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso provido em parte

43 - TJRJ APELAÇÃO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.

Narra a parte autora ter emagrecido cerca de 40 quilos após cirurgia bariátrica, já tendo realizado a reconstrução das mamas, mas, ao dar prosseguimento ao tratamento, solicitou cobertura para a cirurgia de abdominoplastia em setembro de 2019, o que lhe foi negado pela parte ré, sendo a demanda ajuizada em outubro de 2019. ... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

45 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ABEMACICLIBE. NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL PRESENTE.

Caso em exame: Autora busca compelir a ré ao fornecimento do medicamento Abemaciclibe, que lhe foi negado na via administrativa, sendo o fármaco necessário ao seu tratamento oncológico, pleiteando a condenação da ré na obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença julga procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. Apela a ré, aduzindo falta de interesse de agir, ausência de demonstração da negativa de fornecimento do medicamento e inexistência de defeito na prestação do serviço. Requer a improcedência dos pedidos ou a redução da quantia indenizatória. ... (Continua)

46 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de autogestão contra sentença que determinou a cobertura de internação domiciliar (home care) à beneficiária, bem como a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. ... (Continua)

47 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA QUE NÃO SE MOSTROU ABUSIVA. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE, PARA AFASTAR O DANO MORAL.

Cinge-se a controvérsia aos procedimentos cirúrgicos pós bariátricos. ... (Continua)

48 - TJRJ DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR CONTA DO DESFAZIMENTO DO VÍNCULO ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DANO MORAL. DESPROVIMENTO.

Recurso de apelação contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a administradora de benefícios ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais). ... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANO MORAL -

Autor portador de dores na coluna cervical, secundária à discopatia cervical e lombar - Indicação médica para realização de cirurgias com o fornecimento de materiais - Sentença de procedência com a condenação da ré aos procedimentos prescritos, bem como em danos morais fixados em R$ 15.000,00 - Recurso da operadora de saúde com preliminar de cerceamento do direito de defesa - Alegação de necessidade de realização de perícia médica para comprovar se era indispensável a realização das cirurgias e dos materiais indicados - Prova pleiteada desnecessária, ante os fundamentados relatórios médicos juntados aos autos - Mérito - Negativa de cobertura quanto aos procedimentos cirúrgicos, bem como quanto aos materiais prescritos após análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Escolha da melhor orientação terapêutica para o paciente que cabe ao médico assistente, observando-se a ineficácia de tratamentos anteriores realizados - Orientação jurisprudencial consolidada por este E. TJSP - Danos morais incontestes - Ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva - Essencialidade da realização dos tratamentos com os materiais prescritos - Manutenção da indenização fixada na sentença - Valor que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

50 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANO MORAL -

Autora em tratamento de enxaqueca crônica (migrânea crônica) - Indicação médica para realização do tratamento com aplicação de toxina botulínica (Botox), em razão de ineficácia de tratamentos anteriores - Sentença de procedência - Negativa de cobertura - Alegação da operadora de saúde de inexistência de cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento do requisito previsto no, I, da Lei 9.656/98, art. 10, § 13, alterada pela Lei 14.454/1922 - Relatório da médica assistente fundado na eficácia do tratamento por melhorar a frequência e intensidade das crises de cefaleia - Terapia, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais caracterizados - Indevida a negativa de cobertura à terapêutica, diante da fragilidade decorrente da própria condição de saúde da autora - Manutenção do valor da indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 - Quantia que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito - Despesa do tratamento não coberto pela ré comprovada pela nota fiscal, cujo pagamento era de inequívoca responsabilidade da operadora do plano de saúde, que não demonstrou ter custeado - Dever de custeio - R. sentença de mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)