Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de autorização de internação e liberação de todo o equipamento necessário, em especial, kit de cifoplastia para realização da cirurgia da autora, bem como de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se há fundamento legal para a negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento deste Tribunal de Justiça vai no sentido de que, havendo divergência entre a prescrição médica e o contrato firmado com o plano de saúde, no que se refere ao tratamento/material a ser empregado no tratamento de doença coberta pelo plano, deve prevalecer a escolha do médico responsável pelo paciente. 4. Embora haja entendimento sufragado pelo STJ, no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque que permita sua imediata e fácil compreensão), é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta. 5. O regramento acerca da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS sofreu alteração legislativa, passando a dispor que constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do §12 e §13, da Lei 9.656/98, art. 10 (com redação dada pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022), afastando a taxatividade. 6. Quanto ao dano moral, a hipótese envolve divergência entre as partes quanto ao alcance da cobertura médico-hospitalar ofertada, decorrente de interpretação do alcance de cláusula contratual, de normas legais e regulamentares, o que afasta a configuração de dano moral. 7. O laudo médico, inicialmente, não apontava urgência no tratamento, somente sendo emitido laudo com tal indicação, no dia seguinte à negativa de cobertura por parte da operadora. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. _________ Dispositivo relevante citado: art. 10 §12 e §13, da Lei 9.656/1998 (com redação dada pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022). Jurisprudência relevante citada: Súmula 340/ TJRJ.... (Continua)