planos de assistencia a saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Administrativo. Profissão. Sociedade. Plano de saúde. Seguro saúde. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante o Conselho Regional de Nedicina - CRM. Conselho Regional de Odontologia - CRO, conforme o caso. Lei 9.656/1998, art. 8º, I. Medida Provisória 2.177-44/2001. Lei 6.839/1980. Lei 10.185/2001, art. 2º.

«2. Após a vigência da Medida Provisória 2.177-44/2001, as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/98. 3. O Lei 9.656/1998, art. 8º, I exige registro perante os Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, como condição para obter autorização de funcionamento, das empresas que operam com PLANOS ou com SEGUROS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 4. Recurso especial não provido.... (Continua)

2 - STJ Administrativo. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina onde funcionam suas filiais.

«1. As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/1998 e devem possuir registro nos Conselhos Regionais de Medicina para que obtenham autorização de funcionamento. ... (Continua)

3 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

4 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

5 - STJ Processual civil e tributário. Agravo regimental no agravo em recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Regimental do ente público a que se nega provimento.

«1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 22/11/2018; REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13/9/2011; REsp. 4Acórdão/STJ, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16/3/2009; REsp. 1.002.704, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15/9/2008. ... (Continua)

6 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Direito do consumidor. Negativa de prestação jurisdicional. CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina ou de odontologia. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Interpretação de norma inserta em Resolução normativa. Inviabilidade. Disposições de ofício. Violação dos princípios do «tantum devolutum quantum appellatum e da proibição da «reformatio in pejus.

«1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... (Continua)

7 - STJ Processual civil e tributário. Agravo interno no recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Juros de mora. Súmula 188/STJ. Agravo interno da contribuinte a que se nega provimento.

1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. 1.137.234/RS, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13.9.2011; REsp. 783.022/MG, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16.3.2009; REsp. 1.002.704/DF, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15.9.2008. ... (Continua)

8 - TJSP Apelações - Plano de Saúde - Sentença que julgou procedente o pedido de manutenção do autor e dependentes no plano de saúde, sem período de carência, desde que a mensalidade seja integralmente custeada - Apelo das partes - Ré que é parte legitima para compor o polo passivo, pois o pedido fundado na Lei de Planos de Saúde só pode ser direcionado às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde - Denunciação da lide à ex-empregadora indeferida, por ausência de previsão legal - Autor demitido por força de acordo trabalhista com a ex-empregadora - Pretensão de ser mantido no mesmo plano de saúde e com as mesmas condições de quando era funcionário da ativa - Possibilidade - Concessão de aposentadoria durante o curso do processo - Fato superveniente que deve ser levado em consideração no julgado - Reconhecimento do direito inscrito no art. 31 da Lei de Planos de Saúde, dispositivo que não faz qualquer limitação temporal em relação ao vocábulo «aposentado - Precedente do C. STJ - Diferenciação no tratamento entre funcionários ativos e inativos - Ocorrência, diante da ausência de produção de provas de quem detinha o ônus processual correlato - Tese debatida no julgamento pelo C. STJ do Tema 1.034 - Diferenciação por faixa etária apenas se for contratada para todos integrantes do universo de plano de saúde coletivo - Ademais, aumento abrupto da mensalidade que explicita a tese de indevida diferenciação - RN 279/11, art. 19º da ANS (hoje já revogada) que afronta interpretação da Lei realizada pela E. STJ - Sentença parcialmente reformada, tão apenas para garantir a paridade entre funcionários ativos e inativos - Recurso do autor a que se dá provimento - Recurso do réu desprovido

9 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Civil. Contrato de plano de saúde. Plano oferecido pelo empregador mediante convênio. Cancelamento unilateral pela conveniada sem oferta de migração de plano. Alegação de que não opera planos de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. A matéria referente ao art. 188, II, 421, 422 e 480 do Código Civil não foi objeto de discussão no acórdão recorrido e o recorrente não interpôs embargos de declaração objetivando suprir eventual omissão. Portanto, não se configura o prequestionamento, o que impossibilita a apreciação de tal questão na via especial (Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ). ... (Continua)

10 - STJ agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que deu provimento ao reclamo. Insurgência recursal da autora.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII). Incidência da Súmula 83/STJ. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

12 - TJRJ Ação de conhecimento. Pedido de indenização a título de dano moral em face do plano de saúde e hospital. Relato autoral de ter firmado contrato de plano de saúde com o 1º réu (plano de saúde). Contrato coletivo por adesão por meio de Sindicato. Negativa atendimento de urgência do autor - um bebê de três meses. Sentença de improcedência. Apelo da parte autora. Aplicação do CDC. O documento juntado aos autos pelos réus, sobre o não comparecimento do autor, em perícia médica, foi enviado em 21/11/2017, ou seja, em data posterior à negativa de atendimento. A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais do autor e condições financeiras dos réus. Invertido o ônus de sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO.

13 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo regimental. Constitucional. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus.Lei 9.656/98, art. 32.

14 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Inépcia. CPC/2015, art. 1.021, § 1º. Impugnação da decisão agravada. Ausência. Recurso manifestamente inadmissível. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º.

1 - Ação de obrigação de fazer em razão de não pagamento de remuneração devida pela prestação de serviços de comercialização de planos de assistência à saúde. ... (Continua)

15 - TJES Embargos de declaração no agravo de instrumento. Inexistência de vícios. Discordância da parte com a conclusão externada no julgado. Recurso conhecido e desprovido. Lei 11.101/2005, art. 2º, II.

«1 - Os embargos de declaração se prestam, exclusivamente, a corrigir eventual omissão, contradição, obscuridade ou, ainda, corrigir erros materiais eventualmente existentes no julgado, além de, em situações excepcionalíssimas, corrigir erro de fato em que tenha incorrido o órgão julgador. ... (Continua)

16 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Plano de saúde. Recusa à cobertura de tratamento. Medicamento importado sem registro na anvisa. Fornecimento. Impossibilidade.

«1. Ação ajuizada em 19/02/2015. Recurso especial concluso ao gabinete em 10/08/2017. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

17 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE O RÉU/AGRAVANTE AUTORIZE TODOS OS TRATAMENTOS PRESCRITOS NO LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS. DISCUSSÃO ACERCA DE COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA. ROL DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS E OBRIGATÓRIOS DA ANS. EMBORA O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NOS RECURSOS ESPECIAIS NÚMEROS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, OCORRIDO NO DIA 08 DE JUNHO DE 2022, TENHA ASSENTADO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS OSTENTA NATUREZA TAXATIVA, A LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022ALTEROU A LEI 9.656/1998 E ESTABELECEU QUE O SUPRACITADO ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, FIXANDO A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMO CRITÉRIO DETERMINANTE À OBRIGATORIEDADE DE SUA COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS (E SEUS ANEXOS), ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021 (ANEXO I) DISPÕE SOBRE A «COBERTURA OBRIGATÓRIA EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES PARA PACIENTES COM DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO". EM SESSÕES COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO. ADEMAIS, AOS 23/06/2022 A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, QUE AMPLIA AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS ESTÁ INCLUÍDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXCLUSÃO QUANTO A COBERTURA DOS TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PARECER TÉCNICO N.25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, PUBLICADO EM 19 DE AGOSTO DE 2022, QUE EXPRESSAMENTE DECLARA A HIDROTERAPIA E A EQUOTERAPIA, COMO NÃO INCLUSOS NO ROL DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

18 - TJSP APELAÇÕES E REEXAME NECESSÁRIO -

Mandado de segurança - ISS - Pessoa jurídica que realiza operação de planos de assistência à saúde - Hipótese de incidência reconhecida pelo Pleno do STF no julgamento do RE Acórdão/STF (Tema 581) - Itens 4.22 e 4.23 da Lista Anexa à Lei Complementar 116/2003 - Base de cálculo - Exclusão dos valores repassados aos profissionais credenciados - Descabido o pedido de restituição do indébito pela via mandamental - Hipótese em que a sentença é declaratória do direito de ressarcimento do indébito tributário, e não condenatória - Inteligência da Súmula 269/STF, e da Súmula 271/STJ - Valores que devem ser reclamados administrativamente ou pela via judicial própria - Sentença mantida - RECURSOS VOLUNTÁRIOS E OFICIAL NÃO PROVIDOS... (Continua)

19 - TJRJ Ação de Obrigação de Fazer c/c. Indenizatória. Autora que busca autorização para ser internada e submetida a todos os tratamentos e procedimentos necessários, visando a melhoria do seu estado de saúde. Alegação de ter sofrido dano moral. Operadora de Plano de saúde que negou autorização para internação em atendimento de urgência. Tutela de urgência deferida no Plantão Judiciário. Sentença de procedência, fixando o valor indenizatório em R$ 12.000,00 (doze mil reais). Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, pugnando pela redução do quantum indenizatório. Aplicação do CDC. A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau fixada corretamente, não desafiando qualquer reparo, haja vista a urgência no procedimento a ser submetido pela autora, sendo que a demora, sem dúvida alguma, colocou em risco a vida da paciente. Valor da indenização que deve ser mantido, por estar em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais da autora e condições financeiras da demandada. Precedentes. Majorados honorários de sucumbência. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de obrigação de fazer - Pedido de reembolso de tratamento efetuado em clínica não credenciada, mediante apresentação de Nota Fiscal - Tutela de urgência indeferida - Insurgência do autor - Alegação de que estariam presentes os requisitos para a concessão da liminar Descabimento - Pagamento do tratamento efetuado recentemente pelo agravante à clínica, no valor de R$ 12.000,00, e a ausência de notícia comprovada de descontinuidade do tratamento que afastam o perigo de dano invocado - Documentos apresentados pelo autor que são unilaterais - Considerações lançadas na decisão agravada que se referem a um grave e complexo esquema alegadamente fraudulento atribuído às clínicas e beneficiários dos planos de assistência à saúde que não podem ser afastadas - Questões que devem ser submetidas ao contraditório e à regular instrução na origem - Decisão mantida - AGRAVO DESPROVIDO... (Continua)

21 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. UNIMED. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL. ALEGAÇÃO DE ILEGALIDADE DOS REAJUSTES IMPOSTOS EM RAZÃO DA UTILIZAÇÃO DE ÍNDICE DIVERSO DO CONTRATADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.

Controvérsia recursal circunscrita à regularidade e às repercussões patrimoniais e morais dos reajustes anuais sobre as mensalidades vinculadas a contrato individual de plano de saúde celebrado no ano de 2015. ... (Continua)

22 - STJ Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ... (Continua)

23 - TJRJ Ação de conhecimento. Pedido para internação da autora, em UTI pediátrica visando a realização de cirurgia cardíaca, e ao final, a sua confirmação e a condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral. Bebê com dois meses de idade, portadora de Tetralogia de Fallot e Estenose Valvar Pulmonar. Tutela de urgência deferida, por magistrado no Plantão Judiciário. Sentença de procedência. Valor indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Aplicação do CDC. Negativa de autorização de internação de um bebê de dois meses de idade. Lei 9.656/1998, que dispõe em seu art. 35-C, que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba reparatória pelo dano moral causado, devidamente arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando para as condições pessoais da autora e condições financeiras da ré. Manutenção da sentença. Majoração dos ônus sucumbenciais. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

24 - STJ Recurso especial. Civil. Consumidor. Ação de obrigação de fazer contra plano de saúde. Sistema de coparticipação do beneficiário. Quadro de transtornos psiquiátricos. Custeio de internação hospitalar em unidade clínica após o 30º dia de internação. Previsão contratual (Lei 9.656/98, art. 16, VIII). Possibilidade. Percentual de participação elevado, fixado no contrato, inviabilizando a concretização do seu objeto. Redução do percentual ao patamar de 50%. Recurso parcialmente provido.

«1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. ... (Continua)

25 - TJRJ Processo Civil. Ação de conhecimento com pedido de obrigação de fazer e indenização por dano moral. Operadora de Plano de saúde no polo passivo. Pedido em sede de tutela provisória, para que a ré fosse compelida a autorizar internação e todos os tratamentos e procedimentos necessários, e ao final, a sua confirmação e a condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral. Operadora que negou autorização para internação e intervenção cirúrgica de idoso, que apresentava quadro de urgência, com risco elevado de sepse. Tutela de urgência deferida no Plantão Judiciário. Sentença de parcial procedência. Apelo da parte autora, em busca da procedência do pedido de indenização por dano moral. Aplicação do CDC. A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Urgência no procedimento a que devia ser submetido o autor, sendo que a demora, sem dúvida alguma, colocou em risco a vida da paciente. Angústia do paciente. Valor da indenização fixado em ordem de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais do autor e condições financeiras da demandada. Precedentes. Ônus de sucumbência que deve ser arcado integralmente pela parte ré. PROVIMENTO DO RECURSO.

26 - TJRJ Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de diabetes do tipo 1 que não respondeu a nenhum dos tratamentos intentados anteriormente. Bomba de infusão de insulina que se afigura o único tratamento disponível e eficiente, sob pena de complicações que acarretem risco de vida. Recusa da operadora de saúde. A Segunda Seção do C.STJ, por ocasião o julgamento do EResp 1.886.929/SP, assentou entendimento quanto a possibilidade de custeio excepcional de tratamento pelo plano de saúde, desde esgotados todos os procedimentos nele indicados e havendo evidências cientificas a luz de pareceres. Posterior alteração da Lei 9.656/98, pela Lei 14.454/22, art. 13, determinando que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.. Nota-técnica 62.955/22, concluiu pela evidência cientifica em relação ao tratamento com bomba de infusão, ao invés de múltiplas doses, levando à diminuição da ocorrência de episódios de hipoglicemias graves. Insumos que se afiguram essenciais ao tratamento com a bomba, pois se trata de um sistema, complexo, de dispositivo + insumos farmacológicos (insulina). Ausência de obrigatoriedade de custeio pelo plano dos demais insumos requeridos e que não estão relacionados ao funcionamento da bomba. Dano moral afastado. Recurso conhecido e parcialmente provido.

27 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Da existência de relação de consumo. Considerações do Min. Fernando Gonçalves sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, art. 3º, § 1º e § 2º.

«... O primeiro tema a ser abordado reside na tese de que a assistência à saúde fornecida pela recorrente - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI - é um serviço decorrente das relações trabalhistas. ... (Continua)

28 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. RECONVENÇÃO DESPESAS HOSPITALARES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL COM CLÁUSULA LIMITATIVA DA COBERTURA POR ATÉ 12 HORAS. PACIENTE DE IDADE AVANÇADA E DIVERSAS COMORBIDADES, GENITORA DA RÉ, DIAGNOSTICADA COM QUADRO RENAL GRAVE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PELA RÉ, CIENTE DOS CUSTOS DOS SERVIÇOS NÃO ABRANGIDOS PELA APÓLICE DE SEGURO SAÚDE. PEDIDO RECONVENCIONAL DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS, DIANTE DA HIPÓTESE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C, I. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE COBRANÇA E DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO RECONVENCIONAL. INCONFORMISMO DA RÉ/RECONVINTE QUE NÃO PROSPERA. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE SE ORIENTA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DEVE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA, AQUI, DE NATUREZA EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. PRECEDENTES. LEI 9.656/1998, art. 12, II, «A E SÚMULA 302/STJ QUE VEDAM APENAS A LIMITAÇÃO DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SE TRATANDO DE CONTRATO FIRMADO PARA A SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, E NÃO AMBULATORIAL. RÉ QUE, CIENTE DE QUE A COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE DAVA DIREITO SOMENTE A ATENDIMENTO AMBULATORIAL NAS PRIMEIRAS 12 HORAS, OPTOU PELA INTERNAÇÃO PARTICULAR DE SUA GENITORA. RESPONSABILIDADE ASSUMIDA LIVREMENTE. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE O HOSPITAL ESTEJA COBRANDO PREÇO ACIMA DA MÉDIA DE MERCADO POR SEUS SERVIÇOS E PRODUTOS OU MESMO DE QUE TIVESSE COAGIDO A APELANTE A ASSINAR O TERMO DE RESPONSABILIDADE. NOSOCÔMIO PARTICULAR QUE TEM O DIREITO DE RECEBER PELOS SERVIÇOS MÉDICOS EFETIVAMENTE PRESTADOS. INEXISTÊNCIA DE PROVAS DE QUE A RÉ TENHA SOLICITADO A TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA NOSOCÔMIO PÚBLICO OU DE QUE O PLANO DE SAÚDE TENHA SE NEGADO PROPOSITALMENTE A REALIZAR TAL TRANSFERÊNCIA. ÔNUS DA PROVA QUE PERTENCIA À APELANTE, NOS TERMOS DO art. 373, II, E DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU. JULGADO QUE NÃO MERECE RETOQUE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

29 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE DECRETOU A REVELIA DA RÉ/AGRAVANTE, DETERMINANDO O DESENTRANHAMENTO DA CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA E DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE O RÉU/AGRAVANTE AUTORIZE TODOS OS TRATAMENTOS PRESCRITOS NO LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS, COM EXCEÇÃO DA MUSICOTERAPIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) ATÉ O LIMITE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RAZÃO ASSISTE AO AGRAVANTE QUANTO À ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE DESENTRANHAMENTO DA CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA, UMA VEZ QUE NÃO SE TRATA DE EFEITO DA REVELIA, INEXISTINDO AMPARO LEGAL PARA TAL PROVIDÊNCIA NA LEI PROCESSUAL VIGENTE. A PEÇA INTEMPESVIDA PODE PERMANECER NOS AUTOS, EVENTUALMENTE, ALERTANDO O JUIZO SOBRE MAT´ÉRIA DE ORDEM PÚBLICA, A QUAL PODE SER ALEGADA A QUALQUER TEMPO E GRAU DE JURISDIÇÃO. PRECEDENTES. DISCUSSÃO ACERCA DE COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA. ROL DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS E OBRIGATÓRIOS DA ANS. EMBORA O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NOS RECURSOS ESPECIAIS NÚMEROS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, OCORRIDO NO DIA 08 DE JUNHO DE 2022, TENHA ASSENTADO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS OSTENTA NATUREZA TAXATIVA, A LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022ALTEROU A LEI 9.656/1998 E ESTABELECEU QUE O SUPRACITADO ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, FIXANDO A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMO CRITÉRIO DETERMINANTE À OBRIGATORIEDADE DE SUA COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS (E SEUS ANEXOS), ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021 (ANEXO I) DISPÕE SOBRE A «COBERTURA OBRIGATÓRIA EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES PARA PACIENTES COM DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO". EM SESSÕES COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO. ADEMAIS, AOS 23/06/2022 A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, QUE AMPLIA AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS ESTÁ INCLUÍDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ASTREINTES FIXADAS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

30 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

31 - STJ planos e seguros de saúde. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Impossibilidade. Terapia ocupacional pediasuit. Ausência de previsão no rol da ans. Imposição de custeio. Inviabilidade. Próteses ou órteses não ligadas a ato cirúrgico. Expressa exclusão legal do fornecimento.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c o Lei n.9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... (Continua)

32 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO INDEFERINDO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DETERMINAÇÃO DE TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM DIAGNOSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. AGRAVANTE QUE ALEGA QUE, MESMO COM PARECER FAVORÁVEL DO MINISÉRIO PÚBLICO, O JUIZO DE ORIGEM NÃO DEFERIU A TUTELA. LAUDO MÉDICO APONTANDO PARA A PREMENTE NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS, SENDO RESSALTADO A SUA IMPORTÂNCIA PARA A MELHORA DA INTERAÇÃO SOCIAL, COMUNICAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM, FUNDAMENTAL PARA A BOA EVOLUÇÃO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE, CRIANÇA COM 05 ANOS DE IDADE. LEI 14.454/22 QUE, TEXTUALMENTE, PASSOU A PREVER QUE, EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, O QUE É O CASO DOS AUTOS. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE CELEBRADO PELAS PARTES QUE ESTÁ SUBMETIDO AOS PRINCÍPIOS PROTETIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DO CDC, art. 47. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PERICULUN IN MORA E PROBABILIDADE DO DIREITO. DESNECESSÁRIO, POIS A ABERTURA DO CONTRADITÓRIO PARA O DEFERIMENTO DA MEDIDA, EIS QUE PERSENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES DO CPC, art. 300, EXCETO QUANTO AO CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR, POIS AUSENTE A PROBABILIDADE DO DIREITO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PARA, CONFIRMANDO A DECISÃO DE FLS. 487/52 (INTEGRADA POR FLS. 62/63), REFORMAR A DECISÃO ATACADA E DEFERIR PARCIALMENTE A TUTELA REQUERIDA NA ORIGEM PARA DETERMINAR QUE A SOCIEDADE EMPRESÁRIA RÉ CUSTEIE O TRATAMENTO DESCRITO NO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE CONSTANTE DO ID 113403087, EM LOCAL CREDENCIADO PRÓXIMO AO DOMICÍLIO DO INFANTE, EXCETUADO O ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$500,00, ATÉ O LIMITE DE R$50.000,00.

33 - STJ Processual civil. Tributário. ISS. Base de cálculo. Planos de assistência à saúde. Repetição do indébito. Incidência do Súmula 284/STF. Incidência do Súmula 7/STJ.

I - Na origem, trata-se de ação declaratória de inexigibilidade de relação jurídica tributária cumulada com repetição de indébito, objetivando declarar a inexistência de relação jurídico tributária entre a autora e o Município de Campo Bom, no que diz respeito a exigência de recolhimento do ISS, bem como, restituir todos os valores indevidamente pagos à título ISS. Na sentença, julgou-se parcialmente procedente o pedido para determinar que, da base de cálculo do ISSQN devido pela autora, sejam excluídos os valores relativos aos serviços prestados pelos profissionais credenciados e, ainda, condenar o demandado à repetição de quantia paga indevidamente. No Tribunal a quo, deu-se parcial provimento à apelação interposta pelo Município de Campo Bom/RS. Esta Corte conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. ... (Continua)

34 - TJRJ VIEIRA

35 - STJ Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Necrose de extremidade de membro inferior. Amputação. Prótese ortopédica. Custeio. Vinculação a ato cirúrgico. Necessidade. Dispositivo médico não implantável. Exclusão assistencial. CDC. Aplicação subsidiária. Norma específica. Prevalência.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... (Continua)

36 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo contra decisão que negou provimento ao recurso especial. Ausência parcial de prequestionamento. Aplicação da Súmula 211/STJ. Ausência de omissão. CPC/2015, art. 1.022, II. Reexame do contexto fático probatório produzido nos autos. Súmula 7/STJ.

1 - Não se configurou a ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, II, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia, como lhe foi apresentada. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. ... (Continua)

37 - STJ Processual civil. Administrativo. Constitucional. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/98, art. 32. Acórdão recorrido que decidiu a controvérsia à luz de interpretação constitucional. Competência do colendo STF.

1 - Fundando-se o Acórdão recorrido em interpretação de matéria eminentemente constitucional, descabe a esta Corte examinar a questão, porquanto reverter o julgado significaria usurpar competência que, por expressa determinação da Carta Maior, pertence ao Colendo STF, e a competência traçada para este Eg. STJ restringe-se unicamente à uniformização da legislação infraconstitucional.... (Continua)

38 - STJ R. Ans procurador:hugo paes rodrigues e outro(s) ementa processual civil. Administrativo. Embargos declaratórios recebidos como agravo regimental. Reconsideração. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/98, art. 32. Subida dos autos.

1 - É admissível o provimento do agravo de instrumento para melhor exame da admissão do recurso especial, ao nuto do Relator.... (Continua)

39 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde ambulatorial. Emergência. Conclusão do acórdão pela ausência de caráter abusivo da cláusula de limitação de internação em uti por se tratar de modalidade ambulatorial. Precedente da terceira turma. Observância da abrangência da segmentação efetivamente contratada no plano de saúde. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Agravo interno improvido.

«1 - O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... (Continua)

40 - STJ Recurso especial e agravo em recurso especial. Consumidor. Ação civil pública. Saúde suplementar. Serviço de assistência à saúde. Indicação da classificação internacional de doenças (cid) em requisições de exames e serviços de saúde. Condicionamento para a cobertura do serviço. Ausência de abusividade.

«1. Controvérsia estabelecida em sede de ação civil pública movida pelo Ministério Público do Rio de Janeiro em torno da exigência de indicação da CID (Classificação Internacional de Doenças) como condição para realização de exames e pagamento de honorários médicos por parte das operadoras de planos de saúde. ... (Continua)

41 - STJ r ementa processual civil. Embargos de declaração. CPC/2015, art. 1.022, II. Vício inexistente. Rediscussão da controvérsia. Omissão. Inexistência.

1 - Os Embargos de Declaração não merecem prosperar, uma vez que ausentes os vícios listados no CPC/2015, art. 1.022. Os Aclaratórios constituem recurso de rígidos contornos processuais, exigindo-se, para seu acolhimento, os pressupostos legais de cabimento. ... (Continua)

42 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

43 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Custeio. Operadora. Não obrigatoriedade. Antineoplásico oral. Não caracterização. Limitação lícita. Contrato acessório de medicação de uso domiciliar. Possibilidade. Assistência farmacêutica. Sus. Política pública. Remédios de alto custo. Relação nacional de medicamentos essenciais (rename).

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

44 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE USO DE MEDICAMENTOS À BASE DE CANABIDIOL. DECISÃO INDEFERINDO A TUTELA DE URGÊNCIA. INSATISFAÇÃO DA PARTE AUTORA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Agravo de Instrumento interposto por usuária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para que a operadora do plano de saúde fornecesse medicamentos à base de canabidiol. ... (Continua)

45 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DEMANDANTE, BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL ADMINISTRADO PELA RÉ, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, DE DIFÍCIL CONTROLE, APRESENTANDO QUADROS DE HIPOGLICEMIA SEVERA, E, DEVIDO AO INSUCESSO DE VÁRIOS ESQUEMAS DE TRATAMENTO, NECESSITA COM URGÊNCIA DO FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS CONSTANTES NO RELATÓRIO MÉDICO, COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÊUTICO PARA ESTABILIZAR A DOENÇA. OPERADORA QUE, ALÉM DE RECUSAR A DISPONIBILIZAÇÃO DO MATERIAL SOLICITADO SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, SUSTENTA A DESOBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO, NOS TERMOS Da Lei 9.656/98, art. 10, VII. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INSURGÊNCIA DA RÉ. LEI 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 1º). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE (§ 12, Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22). § 13, Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22, DISPONDO QUE EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. MÉDICO ASSISTENTE ENFATIZANDO, NO LAUDO, QUE A DOENÇA É DE DIFÍCIL CONTROLE; QUE VEM TENTANDO CONTROLAR INTENSIVAMENTE O DIABETES NOS ÚLTIMOS ANOS ATRAVÉS DE INSULINA DE LONGA DURAÇÃO E DE CURTA DURAÇÃO, SEM OBTER, NO ENTANTO, CONTROLE ADEQUADO DA GLICEMIA; QUE A PACIENTE APRESENTA QUADROS DE HIPOGLICEMIAS SEVERAS QUE A EXPÕE A RISCO DE VIDA, NECESSITANDO DA TERAPIA DE FORMA URGENTE. APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTO REFERENTE ÀS DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD), O QUAL, COM BASE EM ARTIGOS CIENTÍFICOS, APONTA QUE, ATUALMENTE, DENTRE AS INDICAÇÕES PARA O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA, ESTÃO A DIFICULDADE PARA NORMALIZAR A GLICEMIA, E PACIENTES COM HIPOGLICEMIAS FREQUENTES E INTENSAS. DESCABIDA ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR SE TRATAR DE ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO, CONSOANTE ART. 10, VII DA LEI 9.656/98. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA QUE É INSERIDA POR IMPLANTE NO ABDÔMEN DO PACIENTE, ATRAVÉS DE UM CATETER, REPRESENTANDO, MESMO QUE DE REDUZIDA COMPLEXIDADE, UM ATO CIRÚRGICO. OPERADORA RÉ QUE DEVE CUSTEAR O TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A BENEFICIÁRIA, FORNECENDO TODOS OS MATERIAIS E INSUMOS ELENCADOS NO RELATÓRIO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO EM VIRTUDE DA INDEVIDA E INJUSTIFICADA RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO, MESMO DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DA AUTORA, APLICANDO-SE À HIPÓTESE A SÚMULA 339/TJERJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00, EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E À VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

46 - TJRJ Apelação Cível. Plano de autogestão. Paciente idosa com lombalgia e alterações degenerativas. Cifoplastia. Autorização para o kit bilateral por balão e cimento ortopédico opacity + s/medicamento 27,2G que foi parcialmente negada, com a justificativa de que o material não tem cobertura obrigatória no rol vigente, a contrário da Vertebroplastia. Sentença de procedência que se mantém.

47 - TJPE Processo civil, direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Alienação da carteira de planos individuais de uma operadora de saúde a outra. Obrigação de fazer. CPC/1973, art. 273. Antecipação de tutela, no sentido de determinar a manutenção da assistência médico hospitalar, nos termos e condições em que eram prestados pela operadora de saúde anterior. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.

«1. Os contratos de plano de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, admitindo-se, inclusive, a inversão do ônus da prova para facilitar a defesa desse. ... (Continua)

48 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

49 - TJRJ Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Demanda ajuizada por menor diagnosticado com Síndrome Miastenia Congênita (CID 10 G702). Tratamento multidisciplinar. Sentença de parcial procedência que se reforma, para excluir o tratamento de fisioterapia motora pelo Método Intensivo PediaSuit.

50 - STJ Processual civil. Administrativo. Conselho regional de odontologia. Registro. Interpretação sistemática da Lei 9.656/1998, da Lei 6.839/1980 e da Lei 4.324/1964. Obrigação de fazer. Desprovimento do agravo interno. Manutenção da decisão recorrida. Incidência da Súmula 7/STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária com obrigação de fazer contra plano de assistência à saúde, objetivando o registro no conselho profissional. Na sentença o pedido foi julgado parcialmente procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ... (Continua)