Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DEMANDANTE, BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL ADMINISTRADO PELA RÉ, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, DE DIFÍCIL CONTROLE, APRESENTANDO QUADROS DE HIPOGLICEMIA SEVERA, E, DEVIDO AO INSUCESSO DE VÁRIOS ESQUEMAS DE TRATAMENTO, NECESSITA COM URGÊNCIA DO FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS CONSTANTES NO RELATÓRIO MÉDICO, COMO ÚLTIMO RECURSO TERAPÊUTICO PARA ESTABILIZAR A DOENÇA. OPERADORA QUE, ALÉM DE RECUSAR A DISPONIBILIZAÇÃO DO MATERIAL SOLICITADO SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, SUSTENTA A DESOBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO, NOS TERMOS Da Lei 9.656/98, art. 10, VII. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INSURGÊNCIA DA RÉ. LEI 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 1º). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE (§ 12, Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22). § 13, Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22, DISPONDO QUE EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. MÉDICO ASSISTENTE ENFATIZANDO, NO LAUDO, QUE A DOENÇA É DE DIFÍCIL CONTROLE; QUE VEM TENTANDO CONTROLAR INTENSIVAMENTE O DIABETES NOS ÚLTIMOS ANOS ATRAVÉS DE INSULINA DE LONGA DURAÇÃO E DE CURTA DURAÇÃO, SEM OBTER, NO ENTANTO, CONTROLE ADEQUADO DA GLICEMIA; QUE A PACIENTE APRESENTA QUADROS DE HIPOGLICEMIAS SEVERAS QUE A EXPÕE A RISCO DE VIDA, NECESSITANDO DA TERAPIA DE FORMA URGENTE. APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTO REFERENTE ÀS DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD), O QUAL, COM BASE EM ARTIGOS CIENTÍFICOS, APONTA QUE, ATUALMENTE, DENTRE AS INDICAÇÕES PARA O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA, ESTÃO A DIFICULDADE PARA NORMALIZAR A GLICEMIA, E PACIENTES COM HIPOGLICEMIAS FREQUENTES E INTENSAS. DESCABIDA ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR SE TRATAR DE ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO, CONSOANTE ART. 10, VII DA LEI 9.656/98. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA QUE É INSERIDA POR IMPLANTE NO ABDÔMEN DO PACIENTE, ATRAVÉS DE UM CATETER, REPRESENTANDO, MESMO QUE DE REDUZIDA COMPLEXIDADE, UM ATO CIRÚRGICO. OPERADORA RÉ QUE DEVE CUSTEAR O TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A BENEFICIÁRIA, FORNECENDO TODOS OS MATERIAIS E INSUMOS ELENCADOS NO RELATÓRIO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO EM VIRTUDE DA INDEVIDA E INJUSTIFICADA RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO, MESMO DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DA AUTORA, APLICANDO-SE À HIPÓTESE A SÚMULA 339/TJERJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00, EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E À VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.