Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE/ÓRTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. PARECER TÉCNICO 24 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO QUE SE REDUZ PARA R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O autor alega, em sua inicial, que seu médico solicitou o fornecimento de materiais e insumos indicados para realização de cirurgia, necessária em razão do afundamento de seu crânio e face, após a descoberta de uma isquemia lacunar aguda e de seis aneurismas cerebrais. 2. A operadora do plano de saúde, todavia, negou a cobertura, sob o argumento de que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, já que, nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, VII, não é obrigada a fornecer «próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 3. O apelante não demonstrou que a órtese/prótese solicitada era externa. Pelo contrário, constata-se que foi necessária a realização de uma cirurgia para colocá-la no paciente. Logo, a situação sub judice não se insere na exceção prevista na Lei 9.656/98, art. 10, VII. 4. A recusa indevida de tratamento indispensável ao reestabelecimento da saúde do paciente enseja dano moral. Nesse sentido é a Súmula 209 da Súmula deste Eg. Tribunal de Justiça. 5. A hipótese não é de mero descumprimento contratual, ou de equívoco na interpretação de norma legal. O plano de saúde não tinha dúvidas de que era obrigado a fornecer próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, tanto que foi esse o fundamento invocado em sua contestação e apelação. E não havia nenhuma controvérsia real sobre a necessidade de cirurgia para a colocação do insumo solicitado pelo médico. 6. A indenização arbitrada pelo D. Juízo a quo, em R$ 8.000,00 (oito mil reais) é excessiva, e deve ser reduzida para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mais adequada diante das particularidades do caso concreto. Frise-se que a cirurgia era eletiva e o autor não estava submetido a risco de vida ou de piora de sua saúde. 7. Parcial provimento ao recurso.... (Continua)