Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ VIEIRA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. DEFERIMENTO. AUTOR QUE CONTA COM 06 (SEIS) ANOS DE IDADE, SENDO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA. LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE SOLICITA INTERVENÇÃO PELO MÉTODO ABA APLICADO POR PSICÓLOGO E ASSISTENTE TERAPÊUTICO, ENTRE OUTRAS TERAPIAS. DISCUSSÃO ACERCA DE COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA. ROL DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS E OBRIGATÓRIOS DA ANS. EMBORA O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NOS RECURSOS ESPECIAIS NÚMEROS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, OCORRIDO NO DIA 08 DE JUNHO DE 2022, TENHA ASSENTADO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS OSTENTA NATUREZA TAXATIVA, A LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022ALTEROU A LEI 9.656/1998 E ESTABELECEU QUE O SUPRACITADO ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, FIXANDO A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMO CRITÉRIO DETERMINANTE À OBRIGATORIEDADE DE SUA COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS (E SEUS ANEXOS), ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021 (ANEXO I) DISPÕE SOBRE A «COBERTURA OBRIGATÓRIA EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES PARA PACIENTES COM DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO". EM SESSÕES COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO. ADEMAIS, AOS 23/06/2022 A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, QUE AMPLIA AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS ESTÁ INCLUÍDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESENTES OS PRESSUPOSTOS DO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300, NO QUE RESPEITA À PROBABILIDADE DO DIREITO E AO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 59 DESTA E. CORTE. CONTUDO, NÃO HÁ COMO SE IMPOR A AGRAVANTE O CUSTEIO DOS REFERIDOS TRATAMENTOS EM CLÍNICA FORA DE SUA REDE CREDENCIADA, DEVENDO A MESMA INDICAR LOCAL ONDE POSSAM SER REALIZADOS OS REFERIDOS TRATAMENTOS PRÓXIMO A RESIDÊNCIA DO AUTOR. CASO A AGRAVANTE NÃO POSSUA, EM SUA REDE CLÍNICA CREDENCIADA, OS REFERIDOS TRATAMENTOS, COM OS PROFISSIONAIS HABILITADOS, DEVERÁ INFORMAR AO JUÍZO, NO PRAZO DE 05 (DIAS) DIAS ÚTEIS, CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO DETERMINADO, SOB PENA DE SER ACOLHIDA A INDICAÇÃO FEITA PELO AUTOR. POR FIM, EM RECENTÍSSIMA DECISÃO O C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DECIDIU QUE AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE NÃO SÃO OBRIGADAS A COBRIR SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA PARA PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) REALIZADAS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. VALE RESSALTAR, POR SIMILARIDADE, QUE SEGUNDO O COLEGIADO, A PSICOPEDAGOGIA SÓ SE ENQUADRA NO CONCEITO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUANDO REALIZADA EM AMBIENTE CLÍNICO E CONDUZIDA POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NESSE CONTEXTO, TEM-SE PELA IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR À OPERADORA DE SAÚDE A FORNECER/CUSTEAR AUXILIAR/ATENDENTE TERAPÊUTICO EM CASA E/OU NA ESCOLA, DEVENDO TAL ASSISTÊNCIA SER CUSTEADA PELA FAMÍLIA OU PELO ESTADO. PRAZO DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO E VALOR DA MULTA QUE EVIDENCIAM-SE DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. art. 932, IV, LETRA «A DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.