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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CLÁUSULA CONTRATUAL LÍCITA. RECUSA LEGÍTIMA AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de cobertura de tratamento e indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de procedimento cirúrgico por plano de saúde. A autora alega ter sido induzida a omitir doença preexistente (cirurgia bariátrica) no momento da contratação do plano e que houve negativa indevida de custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica. ... (Continua)

2 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Custeio de tratamento médico. Recusa fundada em doença preexistente. Descabimento. Preenchimento da declaração de saúde. Informação de que o contratante era portador de «bico de papagaio (osteofitose). Constatação posterior de que o contratante é portador de hérnia de disco. Inexistência de elementos que permitam afirmar que se trata de doença preexistente de conhecimento do contratante. Doenças diversas. Injusta recusa manifestada pela requerida. Dever de custeio recomendado. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e CCB, art. 422. Recurso provido.

3 - STJ Plano de saúde. Recusa indevida a cobertura de tratamento. Doença preexistente. Revisão de provas. Súmula 7/STJ. Danos morais. Quantum indenizatório.

«1. Incide a Súmula 7/STJ na hipótese em que a tese versada no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. ... (Continua)

4 - TJSP Plano de saúde - Obrigação de Fazer - Recusa de cobertura à procedimento emergencial prescrito à autora, diagnosticada com doença de Crohn - Urgência que afasta a invocação de doença preexistente e quaisquer prazos de carência - Recusa abusiva - Precedentes desta E. Corte e do C. STJ - Sentença mantida - Recurso desprovido

5 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Recusa de reembolso de despesas com tratamento de infarto. Condição de caráter emergencial à qual não se aplica carência por doença preexistente. Cobrança realizada pelo hospital, não integrante da ação, e não pela operadora do plano, a qual descabe aplicar a multa do CDC, art. 42, parágrafo único. Recusa de reembolso que não atrasou o tratamento. Inexistência de dano moral a ser reparado. Recursos não providos.

6 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA CARDÍACA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA.

Irresignação da operadora de saúde contra sentença de procedência. Manutenção. Com efeito, são válidas as cláusulas contratuais que preveem a cobertura parcial em relação às doenças preexistentes. Caso em que o próprio beneficiário declarou a existência de problemas cardíacos. Carência, todavia, que não pode ser aplicada na hipótese de urgência. Lei 9.656/1998, art. 35-C e Súmula 103/TJSP. Angina em evolução com risco de vida. Prescrição médica expressa quanto à urgência do tratamento. Ilicitude da recusa de cobertura. Danos morais cabíveis. Precedentes. RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

7 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA BYPASS. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT. LEGITIMIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de autorização para realização de cirurgia bariátrica e indenização por danos morais, sob o fundamento de negativa legítima de cobertura em razão de doença preexistente. ... (Continua)

8 - TJRJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Recusa de cobertura. Alegação de doença preexistente. Doença congênita que desencadeou o episódio que ensejou a cirurgia. Circunstância não conhecida pelo segurado. Ressarcimento das despesas deferido.

«Não afasta a obrigação da seguradora de responder pelas despesas relativas ao tratamento a que o segurado se submeteu, o fato deste ser portador de defeito congênito desencadeador do episódio que ensejou o processo cirúrgico de urgência, se esta circunstância não era de seu prévio conhecimento.... (Continua)

9 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Obrigação de fazer. Procedência. Doença preexistente. Irrelevância. Apelante não foi submetida a exame médico ao contratar o plano. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Obesidade mórbida. Atestados fornecidos por médicos não conveniados. Circunstância que não compromete sua força probante. Indenização por danos morais. Não cabimento. Recusa à cobertura foi decorrência de equivocada interpretação contratual. Recurso parcialmente provido.

10 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL, COM PEDIDO LIMINAR DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO, PROPOSTA POR OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE OMITIDA PELA RÉ/APELADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. SEGUNDO O DISPOSTO NA SÚMULA 609/STJ, ¿A RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA SE NÃO HOUVE A EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU A DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO.¿ IN CASU, O PLANO DE SAÚDE NÃO DEMONSTROU QUE TIVESSE EXIGIDO DA BENEFICIÁRIA EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO, NÃO RESTANDO EVIDENCIADA A MÁ-FÉ DA SEGURADA, CONSIDERANDO-SE QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FOI REQUERIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE SOMENTE UM ANO APÓS SUA ADESÃO AO PLANO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

11 - TJSP AGRAVO REGIMENTAL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER - PETÉRITO PRONUNCIAMENTO QUE INDEFERIRA A TUTELA PROVISÓRIA CONSISTENTE EM LIBERAR A OPERADORA DO CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO DO SEGURADO, ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA NO RETO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - RECUSA DE COBERTURA QUE CARACTERIZARIA INFRINGÊNCIA AO TEOR DA SÚMULA 102/TJSP - ALEGAÇÃO DE QUE O PACIENTE TERIA PRESTADO DECLARAÇÃO FRAUDULENTA, SEM INDICAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO - LICITUDE DA RECUSA DE COBERTURA POR DECLARAÇÃO FALSA E DOENÇA PREEXISTENTE QUE DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ OU EXIGÊNCIA DE EXAME PRÉVIO ADMISSIONAL - INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 105 DO TJSP E 609 DO STJ - MÁ-FÉ QUE NÃO SE PRESUME - EXAME PRÉVIO NÃO EXIGIDO PARA CONTRATAÇÃO -  NECESSIDADE DE ENSEJAR O CONTRADITÓRIO AO AGRAVADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVID

12 - TJSP Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia bariátrica. Recusa por descumprimento do prazo de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes. Retorno dos autos à origem para perícia médica. Procedimento realizado devido ao transcurso do prazo de carência no curso da lide. Extinção do feito sem resolução do mérito por perda do objeto. Incorreção. Subsistência do pedido de indenização por dano moral. Necessidade de aferir a conduta da requerida. Laudo pericial a atestar que não se tratava de doença preexistente. Negativa abusiva. Inadimplemento contratual caracterizado. Dano moral configurado. Indenização arbitrada. Sentença reformada. Recurso provido

13 - TJSP Plano de saúde - Obrigação de Fazer - Recusa de cobertura à procedimento de urgência prescrito à autora, que apresenta quadro de lesão no menisco - joelho esquerdo - Urgência que afasta a invocação de doença preexistente e quaisquer prazos de carência - Recusa abusiva - Precedentes desta E. Corte e do C. STJ - Danos morais não configurados na espécie - Sentença parcialmente reformada - Recurso da ré parcialmente provido

14 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS NÃO CONFIGURADOS - DOENÇA PREEXISTENTE - ÔNUS DO AUTOR - AUSÊNCIA DE EXAME CLÍNICO PRÉVIO.

1. A tutela de urgência de natureza antecipada será concedida quando houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 3. É ilícita a recusa de cobertura securitária sob o argumento de doença preexistente quando não exigidos exames médicos prévios à contratação.... (Continua)

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa da operadora de saúde em arcar com despesas relativas a tratamento cirúrgico denominado «gastroplastia videolaparoscópica, a ser realizado em sua rede credenciada, sob alegação de preexistência de doença. Preexistência de doença não comprovada. Beneficiário que declarou não ter doença preexistente além de declinar sua altura e peso ao aderir ao contrato, sem oposição ou denúncia de falsidade pela operadora. Aplicação da Súmula 105 deste Tribunal de Justiça de São Paulo. Abusividade na recusa de cobertura. Sucumbência fixada e sentença mantidas. Recurso improvido.

16 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Recusa indevida da seguradora em custear cirurgia de emergência. Alegação não comprovada de doença preexistente à contratação do seguro. Direito à cobertura reconhecido.

«No pleito em questão, o autor submeteu-se a uma cirurgia de emergência de um tumor maligno no cérebro, recusando a seguradora a arcar com as despesas médico-hospitalares ao argumento de preexistência da doença quando da assinatura do contrato. As instâncias de 1º e 2º grau julgaram restar incomprovadas as alegações da empresa-recorrida, reconhecendo o direito do autor à cobertura pleiteada, lhe sendo reembolsados os gastos com a cirurgia e o pagamento do tratamento quimioterápico, nos termos do contrato firmado entre as partes.... (Continua)

17 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Recusa da administradora do plano em autorizar a realização de cirurgia denominada «gastroplastia CID-obesidade mórbida-E 66S. Alegação de ocorrência de doença preexistente, bem como período de Carência não cumprido. Desacolhimento. Ausência de demonstração de que a autora sabia ser obesa mórbida no momento da contratação. Ônus da ré desta comprovação. Má. fé da autora não comprovada. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Obrigação de fazer procedente. Recurso desprovido.

18 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Alegação do prazo de carência de vinte e quatro meses para doença preexistente. Situação de urgência ou emergência que autoriza a cobertura contratual. Excepcionalidade. Prazo de carência reduzido para 24 horas. Inteligência dos artigos 35-C e 12, inciso V, alínea «c, da Lei 9656/98. Cobertura integral. Recusa injusta. Recurso não provido.

19 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRETENSÃO DE CANCELAMENTO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DE FALSIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PREENCHIMENTO DA ¿DECLARAÇÃO DE SAÚDE¿. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1.

Relação consumerista. Responsabilidade objetiva. Incidência da Súmula 469, do C. STJ. 2. Partes que celebraram contrato de plano de saúde em 09/06/2020, momento em que a 2ª ré respondeu de forma negativa a todas as perguntas relacionadas a possíveis lesões e doenças preexistentes. 3. Após o início da vigência contratual, a operadora autora teria recebido solicitação para ressonância do joelho esquerdo pós-cirurgia da 2ª ré, decorrente do tratamento pós-cirúrgico. 4. Como cediço, a certeza da existência ou não da alegada doença preexistente somente seria possível mediante realização de exames médicos, de modo que competia ao plano de saúde condicionar a contratação à realização de tais exames, mas assim não procedeu. 5. Laudo pericial conclusivo no sentido de que a patologia apresentada no joelho esquerdo foi corrigida cirurgicamente e não se caracteriza como lesão/doença preexistente. 6. Má-fé não evidenciada. 7. Acerca do Tema, é assente no C. STJ que a seguradora não pode recusar cobertura alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação a realização de exames médicos pelo segurado. 8. Pedido de cancelamento do contrato que não há como ser acolhido, neste contexto. 9. Sentença reformada. 10. RECURSO PROVIDO.... (Continua)

20 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente com nódulos na tireoide, com diagnóstico de neoplasia folicular. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico sob a alegação de que se tratava de doença preexistente. Ausência de exame médico admissional no ato da contratação que afasta a negativa de cobertura. Aplicação da Súmula 105 deste Tribunal. Dano moral existente e mantido. Recurso improvido.

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER - DECISÃO RECONSIDEROU A LIMINAR A FIM DE REVOGAR A CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA QUE SUSPENDEU AS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS - IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA ALEGANDO QUE RESTOU DEMONSTRADO QUE A DECLARAÇÃO DE SAÚDE É FRAUDULENTA E QUE SE TRATA DE DOENÇA PREEXISTENTE - LICITUDE DA RECUSA DE COBERTURA POR DECLARAÇÃO FALSA E DOENÇA PREEXISTENTE DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ OU EXIGÊNCIA DE EXAME PRÉVIO ADMISSIONAL - INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 105 DESTE E. TJSP E 609 DO C. STJ - MÁ-FÉ QUE NÃO SE PRESUME - EXAME PRÉVIO NÃO EXIGIDO PARA CONTRATAÇÃO - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR O CONTRADITÓRIO À REQUERIDA - PRECEDENTES - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVID

22 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Alegações genéricas. Incidência da Súmula 284/STF. Recusa de atendimento em situação de emergência. Necessidade de cumprimento de carência. Abusividade. Omissão de doença preexistente. Fraude. Não ocorrência. Reexame. Súmula 7/STJ.

1 - Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao CPC/2015, CPC, art. 1.022se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. ... (Continua)

23 - TJRJ Apelação. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pleito Indenizatório. Relação de consumo. Plano de saúde para animal. Negativa de cirurgia. Sentença de improcedência. Apelo da autora.

24 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Omissão. Inexistência. Plano de saúde. Tratamento quimioterápico. Doença preexistente. Não caracterização. Continuidade de plano coletivo e individual. Recusa indevida. Abusividade reconhecida. Pelo acórdão recorrido. Indenização por danos morais devida. Precedentes. Montante indenizatório. Pleito de redução. Não demonstrada a abusividade no valor fixado nas instâncias ordinárias. Aplicação da Súmula 7/STJ agravo interno não provido.

«1 - Inexiste violação ao CPC/2015, art. 1.022, II, quando, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi enfrentada pelo Sodalício, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. ... (Continua)

25 - TJPE Civil. Processo civil. Agravo de instrumento. Decisão terminativa com fulcro no CPC/1973, art. 557. Agravo legal. Plano de saúde. Tratamento de obbesidade mórbida. Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Doença preexistente. Prazo de carência. Agravo não provido.

«1. Não provada a má-fé da agravada, é ilícita a recusa ou o estabelecimento de prazos carenciais para cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, quando não realizados os exames de admissão. ... (Continua)

26 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA. REVELIA DECRETADA. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DA INFORMAÇÃO DA OBESIDADE MÓRBIDA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 609/STJ. PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CARÊNCIA DE 24 MESES A CONTAR DA CONTRATAÇÃO. RECUSA DEVIDA. EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

Revelia decretada por intempestividade da contestação. Presunção relativa de veracidade dos fatos afirmados pela autora, não se aplicando à matéria de direito e podendo seus efeitos ser arredados quando as alegações contidas no instrumento da demanda estiverem em antinomia com as provas insertas aos autos. Provas produzidas nos autos que indicam que a autora ao preencher a proposta de adesão do plano de saúde, em 02/06/2021, declarou medir 1,65m e pesar 60 kg, negando a preexistência de qualquer doença (Id. 30148337). Após a contratação do plano, em 11/03/2022, a autora solicitou autorização para realização de cirurgia bariátrica, com base em laudos médicos e exames pré-operatórios que datam de novembro/2021, onde os médicos atestam que a autora possui 1,65 m de altura, 106 Kg e IMC = 40,22. Registre-se, ainda, o laudo médico constante do id. 30148345, atesta que, «segundo relato da mesma há mais de cinco anos, a paciente é portadora de obesidade mórbida (ICM =40,2). Doença Preexistente. Recusa legítima da operadora de saúde em autorizar a cirurgia. Autora que não se desincumbiu do ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, nos moldes do CPC, art. 373, I. Sentença mantida. Precedentes do STJ e desta Corte de justiça. RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

27 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA REDUTORA - PROCEDIMENTO ELETIVO - DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO - PERÍODO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

É legítima a negativa de cobertura de realização, em período de carência, de procedimento eletivo para tratamento de doença preexistente à celebração de contrato de plano de saúde. Sendo legítima a recusa da parte ré, inexiste prática de ato ilícito. E, se inexistente a prática de ato ilícito, não se há de falar em dever de indenizar.... (Continua)

28 - TJRJ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CATARATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SEM CARÁTER DE URGÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA DE ACORDO COM LAUDO MÉDICO. DOENÇA PREEXISTENTE INFORMADA PELA PRÓPRIA AUTORA. CARÊNCIA INFORMADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AFIGURA-SE LEGÍTIMA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A LIMITAÇÃO DA COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO RELACIONADO À DOENÇA PREEXISTENTE, EXCETO QUANDO SE TRATAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (LEI 9.656/1998, art. 12, V, ALÍNEA C). 2. INEXISTE ATO ILÍCITO PRATICADO PELA PARTE REQUERIDA NA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO RELATIVO À DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO, CONQUANTO, AUSENTE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA SITUAÇÃO SUB EXAMINE, DEVENDO SER OBSERVADO O PRAZO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PREVISTO CONTRATUALMENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

29 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico. Necessidade imediata de retirada do tumor. Cláusula que exclui cobertura relativa a doenças preexistentes 24 (vinte e quatro) meses anteriores à adesão. Validade. Contudo, excepcionada por situação emergencial. Recusa de tratamento cirúrgico que se mostrou abusiva. Preexistência da moléstia somente se dá com o prévio conhecimento do segurado. Doença diagnosticada um ano após a celebração do contrato. Cobertura devida. Recurso improvido.

30 - TJSP Ação civil pública. Obrigação de não fazer. Recusa de associado que busca aderir a plano de saúde mantido por sua associação. Alegação de doenças preexistentes e idade. Fatos que não justificam tal recusa. Observância aos limites impostos pela lei. Necessidade. Recurso parcialmente provido.

31 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autorização para angioplastia com implantação de stents. Recusa de cobertura por carência para doença preexistente. Urgência e gravidade do quadro clínico atestadas. Probabilidade do direito demonstrada pela necessidade de procedimento imediato. Limitação contratual por carência afastada em situações de urgência. Reversibilidade da medida configurada, com possibilidade de ressarcimento de eventuais perdas e danos. Ausência de justificativa para a suspensão do procedimento. Decisão mantida. Recurso improvido

32 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de tratamento. Período de carência. Urgência. Índole abusiva. Doença preexistente. Ausência de exames clínicos. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento, ainda que implícito. Agravo interno não provido.

«1 - Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ. ... (Continua)

33 - TJSP Direito Civil. Agravo de Instrumento. Ação de nulidade contratual movida por plano de saúde. Pretensão de abstenção de custeio de procedimentos/tratamentos. A recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita sem exames médicos prévios ou demonstração de má-fé. A saúde da beneficiária deve ser preservada, com possibilidade de ressarcimento.

34 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento (Omalizumbe) para tratamento de urticária crônica espontânea. Negativa calcada na cláusula que prevê cobertura parcial temporária para doença preexistente. Cláusula que, todavia, não restringe cobertura de tratamento medicamentoso. Restrição que diz respeito apenas a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente. Recusa da operadora sob alegação de carência em curso que também não obsta a cobertura. Premência do atendimento demonstrada. Cobertura devida após decurso do prazo de 24 horas da contratação. Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ. Exclusão da cobertura do medicamento sob fundamento de uso off label e tratamento experimental que se mostra abusiva. Precedentes. Cobertura devida. Recurso desprovido.

35 - TJSP Agravo de instrumento - Ação de nulidade contratual - Decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência visando a abstenção do custeio de tratamento médico relacionado à doença não declarada no ato de adesão ao plano de saúde - Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não demonstrados, CPC, art. 300 - Recusa da cobertura securitária por doença preexistente que exigiu, antes da contratação, a realização de exames médicos pelo segurado - Subsistência de dúvidas objetivas e fundadas em relação à má-fé do beneficiário na contratação do plano de saúde, o que necessita ser devidamente comprovada - Precedente do STJ - Imprescindibilidade de investigação probatória para a emissão de juízo seguro a respeito do tema - Decisão mantida - Recurso não provido

36 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE DESAFIA REPARO. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA (DOIS ANOS) PARA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES. CONSUMIDORA QUE SABIA PADECER DE CÂNCER NA COLUNA DENOMINADO LINFOMA DE HODGKIN. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO DE SÚMULA 609/STJ: «A RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA SE NÃO HOUVE A EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU A DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. PARTE AUTORA QUE NÃO INFORMOU POSSUIR A DOENÇA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. EXAMES MÉDICOS QUE APONTAM DATAS ADULTERADAS. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO ACERCA DA PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA E DA IMPOSSIBILIDADE DA AUTORA TER SE CURADO DA MOLÉSTIA APÓS TRATAMENTO MÉDICO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. PARTE RÉ QUE COMPROVOU A MÁ-FÉ DA DEMANDANTE, SE DESINCUMBINDO DO ÔNUS QUE LHE CABIA (ART. 373, II, CPC). APELAÇÃO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

37 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA. MÁ-FÉ DA SEGURADA NÃO COMPROVADA, TAMPOUCO A PREEXISTÊNCIA DA REFERIDA DOENÇA. SÚMULA 609/STJ. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

A hiperplasia de endométrio é um espessamento anormal do endométrio, porém, inicialmente benigno e geralmente causado por desequilíbrio hormonal. Laudo de ressonância da pelve, anterior à contratação do plano, que nada mencionou sobre hiperplasia do endométrio. Relatório médico posterior à contratação, que acompanhou guias de solicitação de exames e apenas justificou tais pedidos como procedimentos investigativos sobre sangramento pós menopausa e hiperplasia de endométrio, bem como sugeriu que a hipótese de câncer de endométrio deveria ser fortemente considerada. Inexistência de diagnóstico de câncer comprovado ou de qualquer doença ginecológica, de que estivesse a segurada ciente, anterior à contratação do plano. Recusa securitária por doença preexistente, prescinde de exames prévias à contratação do plano ou comprovação de má-fé do segurado, consoante a Súmula 609/STJ. Má-fé não demonstrada. Majoração da verba honorária ao patamar de 15% sobre o valor atribuído à causa. DESPROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)

38 - TJRJ ¿APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO URGENTE. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

Versa a hipótese obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de antecipação de tutela, em que pretende a autora a condenação da ré a custear seu tratamento da autora, com a utilização do medicamento apontado na exordial, pugnando igualmente, pelo recebimento de indenização, a título de danos morais. Em que pese a afirmação da apelante de que não teria se recusado a fornecer o medicamento, tem-se que a atitude protelatória da demandada configura, in casu, inequívoca falha na prestação de serviço, sobretudo por se tratar de um tratamento de saúde urgente. Alegação de patologia preexistente. Exegese do verbete sumular 609 do E.STJ, in verbis: ¿A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.¿ Ao contrário do que pretende fazer crer a apelante, não restou concretamente comprovada nos autos nenhuma conduta de má-fé, por parte da demandante. Danos extrapatrimoniais delineados, na espécie. Inteligência da Súmula 209/TJRJ. Quantia dotada de proporcionalidade e razoabilidade. Aplicação da Súmula 343 desta Corte. Verba honorária que deve ser fixada com base na condenação e não no valor da causa. Sentença parcialmente reformada, em pequena parte, para que a ré seja condenada ao pagamento de verba honorária de 15% sobre o valor da condenação, restando mantido o decisum, em seus demais termos. Parcial provimento do recurso. ¿... (Continua)

39 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA REALIZADA POR HOSPITAL DA REDE PÚBLICA DE SAÚDE, EM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, QUE CONDENOU A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO DECISUM. PERÍODO DE CARÊNCIA, CONTRATUALMENTE ESTIPULADO PELO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO PREVALECE, DIANTE DE SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES, NAS QUAIS A RECUSA DE COBERTURA POSSA FRUSTRAR O PRÓPRIO SENTIDO E A RAZÃO DE SER DO NEGÓCIO JURÍDICO FIRMADO. AFRONTA AOS arts. 35-C E 12, V, «C, DA LEI 9.656/98. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, QUE NÃO SE SUSTENTA, POIS, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA SEDIMENTADA NO ÂMBITO DA CORTE CIDADÃ, POR MEIO DA SÚMULA 609, «A RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA SE NÃO HOUVE A EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU A DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO.

40 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA RETIRADA E RECONSTRUÇÃO DE MAMA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CARÊNCIA CONTRATUAL COM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AS PROVAS DOS AUTOS DEMONSTRAM QUE A AUTORA INFORMOU PREVIAMENTE O DIAGNÓSTICO ANTERIOR DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA E CONSTA NA CARTEIRA DO PLANO DA AUTORA QUE NÃO HÁ COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PRETENSÃO FUNDAMENTADA EM SOLICITAÇÃO E RELATÓRIO MÉDICOS QUE ATESTAM A GRAVIDADE DO QUADRO APRESENTADO E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRETENDIDO. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO EXCLUI TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. Súmula 597/STJ. Súmula 609/STJ. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULAS 209, 337 E 339 DO TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, QUE DEVE SER MANTIDO. INTELIGÊNCIA DASÚMULA 343/TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

41 - TJRJ APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, QUE SE MANTÉM.

Demandante que busca compelir o plano de saúde réu a autorizar procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica. Estenose Valvar Aórtica Grave. Negativa de cobertura. Alegada doença preexistente, cujo conhecimento prévio é negado pela autora. Reparação por danos morais. Sentença de procedência, mantendo decisão antecipatória da tutela, para o custeio do procedimento pelo plano. Indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. Apelo das partes. Evidente relação de consumo, diante dos claros conceitos e objetivos dos CDC, art. 2º e CDC art. 3º. Contrato que deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade, na forma do CDC, art. 47. Somente a afirmação pela parte ré, de que não restaram comprovadas as alegações autorais, não é capaz de afastar sua responsabilidade, porque não constitui prova de que prestou corretamente os serviços. Caso em que se revela ilícita a recusa de cobertura pelo plano, sob a alegação de doença preexistente, inexistindo prévia exigência de exames médicos à contratação, ou comprovação de que o contrato foi celebrado com má-fé. Urgência do tratamento prescrito que, por si só, já teria o condão de afastar a carência. Precedentes. Sentença correta ao deferir o procedimento prescrito. Dano moral configurado. Verba indenizatória que não atenta contra os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo modificação. Súmula 343 deste Tribunal. Honorários advocatícios. Entendimento assente no STJ, no sentido de que base de cálculo da verba honorária sucumbencial corresponderá à soma da cobertura negada e da verba indenizatória fixada. Apelo da ré desprovido, e assim condenada em honorários recursais (art. 85, §11, do CPC). Provimento ao recurso da autora.... (Continua)

42 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO PRESTAMISTA VINCULADO A CONTRATO DE CONSÓRCIO. FALECIMENTO DA CONTRATANTE. RECUSA DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA NO ATO DA CONTRATAÇÃO. AÇÃO AJUIZADA POR BENEFICIÁRIOS (HERDEIROS). PEDIDO DE COBRANÇA C/C RESPONSABILIDADE CIVIL POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

Cuida-se de demanda na qual a sentença julgou improcedente pedido de cobrança de indenização de seguro prestamista vinculado a contrato de consórcio para aquisição de veículo automotor, que foi formulado por herdeiros da contratante falecida em 28/08/2012. ... (Continua)

43 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CLÁUSULA CONTRATUAL LÍCITA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta pela autora contra sentença que julgou parcialmente extinto o processo sem resolução de mérito em relação à obrigação de fazer por falta de interesse processual e improcedente o pedido de indenização por danos morais em razão de negativa de procedimento durante o período de cobertura parcial temporária (CPT). A autora sustenta que o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento indicado por prescrição médica e que houve recusa indevida, por não ter sido realizado exame prévio admissional, ensejando reparação por danos morais. ... (Continua)

44 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA FOLICULAR BETHESDA IV. PARCIAL DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE E LIBERE, EM 10 DIAS, O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. OPERADORA DE SAÚDE QUE ADUZ DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. RECUSA ILÍCITA, UMA VEZ QUE NÃO EXIGIDO EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU DEMONSTRADA EVENTUAL MÁ-FÉ DA SEGURADA. SÚMULA 609/STJ. ALEGADA MA-FÉ DA AUTORA QUE NÃO SE PRESUME, EXIGINDO MAIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA. PERICULUM IN MORA INVERSO. VERBETE SUMULAR 59 DO TJRJ. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

45 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL C.C. TUTELA DE URGÊNCIA PARA NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A LIMINAR PLEITEADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SOB ARGUMENTO DE QUE PRÓPRIA AGRAVANTE PODERIA RECUSAR A COBERTURA CONTRATUAL PARA TRATAMENTO DA AGRAVADA, OU DETERMINAR A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NO CASO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO

46 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Observa-se da documentação coligida aos autos que a requerente omitiu a condição de sobrepeso/obesidade na declaração de saúde ao contratar o plano, apesar de ter ciência dela há pelo menos cinco anos, período no qual vinha realizando tratamento sem indicação de cirurgia. ... (Continua)

47 - TJRJ APELAÇAO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL COM BASE EM PRAZO DE CARÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ.

Conquanto a beneficiária tenha informado, após contratar o plano de saúde, possuir um tumor, razão pela qual assinou a «Carta de Oferecimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), tal disposição que estabelece prazo de carência não prevalece se ela necessitar de atendimento de urgência/emergência em razão desse problema de saúde. ... (Continua)

48 - STJ AGravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Razões de decidir. Não impugnação. Súmula 283/STF. Violação de dispositivo de Lei não demonstrada. Súmula 284/STF. Caso de urgência/emergência. Recusa. Doença preexistente. Cobertura parcial temporária. Não cumprimento do prazo de carência para atendimento emergencial. Caráter abusivo. Negativa indevida. Obrigatoriedade de atendimento. Entendimento em sintonia com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Revisão. Não cabimento. Danos morais. Necessidade de incursão no acervo fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.

1 - A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula 283/STF.... (Continua)

49 - TJRJ OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PRETENSÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DA RÉ EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ALEGAÇÃO DE QUE O ATO CIRÚRGICO DECORRE DE DOENÇA PREEXISTENTE, SUJEITA À COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA QUE SE REVELA ABUSIVA QUANDO FUNDADA NA NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA - OBSERVÂNCIA DO VERBETE DA SÚMULA 597, DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DANO MORAL CONFIGURADO - MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE ARBITRADO -DESPROVIMENTO DO RECURSO.

50 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DOLOSA DE DOENÇA PREEXISTENTE. DECISÃO QUE INDEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO CPC/2015, art. 300 NÃO EVIDENCIADOS. DECISÃO QUE NÃO É TERATOLÓGICA INTERNA OU EXTERNAMENTE. ENUNCIADO SUMULAR 59 DO EG. TJRJ. RECURSO DESPROVIDO.

"Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. (Enunciado sumular 59 do TJRJ); ... (Continua)