Legislação

Lei 9.656, de 03/06/1998

Artigo 12


Art. 12

- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incs. I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao caput)
  • Redação anterior : «Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:»
Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Veja

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;»

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;»

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;»

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;»

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasleiro; e

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;»

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;»

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de 300 dias para partos a termo;

b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos;

c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta a alínea)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VI)
  • Redação anterior : «VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega à operadora da documentação adequada;»

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º - Após 120 dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.»

§ 2º - A partir de 03/12/99, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.»

§ 3º - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001).

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o § 3º
  • Redação anterior : «§ 3º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.»

§ 4º - As coberturas a que se referem as alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 4º. Vigência em 12/05/2014)

§ 5º - O fornecimento previsto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 5º. Vigência em 12/05/2014)

Jurisprudência Selecionada do artigo 12

147 jurisprudências neste artigo

Doc. LEGJUR 144.8185.9003.1200

- TJPE Civil e processo civil. Ação ordinária com obrigação de fazer c/c pedido indenizatório. Procedência. Cláusula abusiva. Carência para procedimentos de emergência/urgência nos termos da Lei 9656/98. Cláusula abusiva. Danos morais configurados. Majoração do quantum indenizatório.

«Tratam-se de dois recursos apelatórios, sendo o dos autores na forma adesiva, interpostos por ambas as partes, Camed Operadora de Plano de Saúde Ltda e Cecília Nunes Romanguera e outros, determinando a cobertura do tratamento e reconhecendo os danos morais, fixando a verba indenizatória no importe de R$ 1.500,00 para a menor e R$ 1.000,00 para cada genitor; Apelação do Plano de Saúde para reforma da sentença e eliminação da condenação indenizatória e da obrigação da cobertura, já que não satisfeito o prazo de carência previsto contratualmente. Recurso não provido, ante a abusividade da cláusula contratual, que contraria o lei 9656/1998, art. 12, V, impondo a obrigatoriedade da cobertura para os procedimentos de emergência/urgência; Dano morais configurados. Decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada. Aplicação da súmula 35 desta Egrégia Corte; Configurado o dano extrapatrimonial passível de indenização, considerando-se as especificidades do caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pelos ora Apelantes, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, adequando-se, ainda, aos padrões jurisprudenciais, entendeu-se pela majoração do quantum condenatório a título de danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) sendo R$ 6.000,00 (seis mil reais) para a menor, Cecília Nunes Romanguera e R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada genitor, no total e fixação da verba honorária em 20% do valor da condenação; Menor no polo ativo da demanda. Ausência de participação do Ministério Público no primeiro grau sanada pela intimação e manifestação deste órgão no segundo grau. Ausência de prejuízo para o menor. Recurso adesivo provido.» ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 103.1674.7531.5300

- TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Internação de emergência. Dengue hemorrágico. Risco de morte. Prazo de carência. Cobertura do tratamento. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c» e 35-­C, I.

«Situação de emergência caracterizada pela declaração da médica que solicitou a internação da autora no centro de tratamento intensivo, em virtude do grave quadro de dengue hemorrágico, com risco de morte. Cobertura do atendimento na forma do art. 35-­C, I, c/c o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c», e da cláusula 9ª, letra «a», do contrato, que prevêem prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência.» ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.3514.1005.5100

- STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Danos morais não configurados. Mero inadimplemento contratual. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 197.5214.4004.3700

- STJ Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«I - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 204.3623.5013.7900

- STJ Agravo interno no recurso especial. Julgamento extra petita. Não ocorrência. Plano de saúde. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«1 - Afastada a alegação de julgamento extra petita, uma vez que a decisão recorrida não violou os limites objetivos da demanda, tampouco concedeu providência jurisdicional diversa da pleiteada na petição de recurso especial. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 163.7853.5018.2200

- TJSP Família. Contrato. Plano de saúde. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Situação de emergência. Negativa de cobertura. Prazo de carência descumprido. Inadmissibilidade, diante do Lei 9656/1998, art. 12, V, letra «c». Previsão contratual. Abusividade. Danos materiais devidos e morais que devem ser reparados em decorrência da má prestação do serviço. Indenização fixada em 50 salários mínimos para cada postulante. Pensão vitalícia indevida dez que a vítima não era arrimo de família. Recurso parcialmente provido.

...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.4521.9006.8800

- STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e processual civil plano de saúde. Procedimento de emergência em hospital não credenciado. Reembolso limitado. Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

«1 - Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, à luz do que dispõe a Lei 9.656/1998, art. 12, VI, excepcionalmente, nas hipóteses em que não houver estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, inexistência e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, admite-se o reembolso das despesas efetuadas em hospital não credenciado, nos limites do que foi estabelecido contratualmente com a operadora. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.4010.1002.3200

- STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 137.5691.8005.7800

- TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de Saúde. Cobertura. Internação em hospital não credenciado. Reembolso das despesas médicas e hospitalares. Ausência de solicitação de internação em hospital conveniado. Óbice ao atendimento não caracterizado. Impossibilidade de utilização dos serviços contratados não demonstrada. Eleição de hospital em padrão superior aos equivalentes ao plano contratado. Mera comodidade. Cláusula contratual clara e restritiva que não gera ilegalidade. Reembolso indevido. Lei 9656/1998, art. 12, VI. Sentença de procedência reformada. Recurso provido.

...(Continua)

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Doc. LEGJUR 137.6731.2007.8100

- TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Inadimplemento das mensalidades de manutenção, por período superior a sessenta dias consecutivos. Notificação da consumidora até o quinquagésimo dia de inadimplência. Ausência de quitação do saldo devedor. Rescisão configurada. Previsão contratual clara e expressa. Elaboração de novo contrato de plano assistencial à saúde, com a mesma operadora. Intervalo entre os contratos, desde o inadimplemento que ensejou a rescisão, de cinco meses. Portabilidade de carências. Impossibilidade. Doença grave, porém sem comprovação do caráter emergencial para que a paciente se submeta a procedimento cirúrgico. Necessidade de cumprimento das carências estipuladas na nova avença. Prazos fixados em consonância com a lei. Lei 9656/1998, art. 12, V. Sentença de improcedência mantida. Recurso desprovido.

...(Continua)

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