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Lei 9.656, de 03/06/1998

Artigo 12


Art. 12

- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incs. I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao caput)
  • Redação anterior : «Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:»
Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Veja

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;»

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;»

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;»

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;»

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasleiro; e

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;»

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;»

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de 300 dias para partos a termo;

b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos;

c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta a alínea)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VI)
  • Redação anterior : «VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega à operadora da documentação adequada;»

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º - Após 120 dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.»

§ 2º - A partir de 03/12/99, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.»

§ 3º - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001) .

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o § 3º
  • Redação anterior : «§ 3º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.»

§ 4º - As coberturas a que se referem as alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 4º. Vigência em 12/05/2014)

§ 5º - O fornecimento previsto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 5º. Vigência em 12/05/2014)

Jurisprudência Selecionada do artigo 12

128 jurisprudências neste artigo

Doc. LEGJUR 202.1755.2003.4400
STJ
- Processual civil. Agravo interno no recurso especial. CPC/2015. Aplicabilidade. Alegação de inconstitucionalidade. Inovação recursal. Impossibilidade de análise. Tese não ventilada no REsp. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Inovação recursal. Ausência de prequestionamento dos Lei 9.784/1999, art. 2º e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Incidência da Súmula 211/STJ. Ausência de combate a fundamentos autônomos do acórdão. Aplicação do óbice da Súmula 283/STF. Ausência de comando normativo em dispositivo legal apto a sustentar a tese recursal. Deficiência de fundamentação. Incidência, por analogia, da Súmula 284/STF. Argumentos insuficientes para desconstituir a decisão atacada. Aplicação de multa. CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Descabimento.

«I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09/03/2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado. In casu, aplica-se o CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 201.9823.8002.5000
STJ
- Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência da demandante.

«1 - A alegação genérica de negativa de prestação jurisdicional, sem a demonstração precisa da ocorrência e relevância dos supostos vícios, atrai a incidência da Súmula 284/STF. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 201.6952.7002.6000
STJ
- Administrativo e processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Infração administrativa. Atividade de instrumentação cirúrgica. Recusa de reembolso. Multa aplicada pela agência nacional de saúde suplementar. Ans. Alegada violação aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Inexistência de vícios, no acórdão recorrido. Inconformismo. Alegada violação a Lei 9.961/2000, art. 1º, Lei 9.961/2000, art. 3º, Lei 9.961/2000, art. 4º, XXII, Lei 9.656/1998, art. 1º, I, II, §§ 1º e 2º e Lei 9.784/1999, art. 2º e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Ausência de regulamentação da atividade do instrumentador cirúrgico. Irrelevância. Obrigatoriedade de cobertura. Precedentes do STJ. Agravo interno improvido.

«I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 201.7863.5001.7700
STJ
- Civil. Processo civil. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento quimioterápico realizado em hospital não credenciado. Reembolso das despesas. Inovação recursal. Falta de prequestionamento. Ressarcimento de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúde. Aplicação da Súmula 568/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo interno não provido.

«1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 198.5312.9001.6000
STJ
- Processual civil. Administrativo. Ação anulatória. Negativa de prestação a beneficiário de plano de saúde. Multa. Alegação de violação a Lei 9.656/1998, art. 12, II. Pretensão de reexame fático-probatório. Incidência da Súmula 7/STJ.

«I - Na origem, o presente feito decorre de ação anulatória de auto de infração ajuizada pela Unimed Porto Alegre - Cooperativa Médica Ltda, com pedido de tutela de urgência, contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela qual objetiva a anulação de débito objeto de Processo Administrativo instaurado por negativa de cobertura assistencial a beneficiário. Na sentença, julgou-se improcedente o pedido. No Tribunal de origem, a sentença foi mantida. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 198.6795.3006.0400
STJ
- Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Reembolso. Violação da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1 - A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmula 282/STF). ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 197.8112.2003.8800
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Não ocorrência. Plano de saúde. Procedimento de emergência em hospital não credenciado. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Reembolso de despesas médicas devido, porém limitado. Agravo não provido.

«1 - Não se verifica a alegada violação ao CPC/2015, art. 1.022, na medida em que a Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 200.3250.0007.2400
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas. Previsão contratual. Limitação. Possibilidade. Julgado recorrido proferido em sintonia com o entendimento desta corte. Súmula 83/STJ. Alegada falha na prestação de serviço. Dano moral pretendido. Não reconhecimento. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ausência de impugnação a fundamento da decisão agravada. Não conhecimento. Súmula 182/STJ. Não provimento.

«1 - Em que pese ser devido o atendimento em entidade não credenciada ou referenciada pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 197.5214.4004.3700
STJ
- Processo civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«I - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 197.8913.5006.0700
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que conheceu do agravo para prover o apelo extremo. Insurgência recursal do demandante.

«1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a Lei 9.656/1998, art. 12, VI impõe às operadoras de plano de saúde o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. ...(Continua)

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