Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 12


Art. 12

- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incs. I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao caput)
  • Redação anterior : «Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:»
Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Veja

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;»

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;»

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;»

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;»

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasleiro; e

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;»

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;»

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de 300 dias para partos a termo;

b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos;

c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta a alínea)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VI)
  • Redação anterior : «VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega à operadora da documentação adequada;»

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º - Após 120 dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.»

§ 2º - A partir de 03/12/99, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.»

§ 3º - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001).

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o § 3º
  • Redação anterior : «§ 3º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.»

§ 4º - As coberturas a que se referem as alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 4º. Vigência em 12/05/2014)

§ 5º - O fornecimento previsto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 5º. Vigência em 12/05/2014)
104 jurisprudências neste artigo


Doc. LEGJUR 193.6611.2000.5300
STJ
- Embargos de declaração. Processual civil. Plano de saúde. Tratamento quando não for possível a utilização dos serviços próprios. Limitação à tabela da operadora de plano de saúde. Cabimento, por expressa disposição legal. Inexistência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022 e incisos. Embargos de declaração rejeitados.

«1 - Depreende-se CPC/2015, art. 1.022, e seus incisos, do CPC/2015, que os embargos de declaração são cabíveis quando constar, na decisão recorrida, obscuridade, contradição, omissão em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado o julgador, ou até mesmo as condutas descritas no CPC/2015, art. 489, § 1º, que configurariam a carência de fundamentação válida. Não se prestam os aclaratórios ao simples reexame de questões já analisadas, com o intuito de meramente dar efeito modificativo ao recurso. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 192.9670.3001.5800
STJ
- Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 191.9111.2003.7600
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas. Previsão contratual. Limitação. Possibilidade. Julgado recorrido proferido em sintonia com o entendimento desta corte. Súmula 83/STJ. Não provimento.

«1 - Em que pese ser devido o atendimento em entidade não credenciada ou referenciada pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12' class='abreRefLei-modal' href='/legislacao/art/lei_00096561998-12'>Lei 9.656/1998, art. 12, VI. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 191.8611.1001.6600
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Reembolso de despesas. Previsão contratual. Limitação. Possibilidade. Julgado recorrido proferido em sintonia com o entendimento desta corte. Da Súmula 83/STJ. Não provimento.

«1 - O acórdão recorrido analisou todas as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 190.8963.9003.8500
STJ
- Direito civil. Agravo interno em agravo em recurso especial. Seguro saúde. Cobertura de despesas de atendimento hospitalar. Violação aocpc/2015, CPC, art. 1.022. Não demonstrada. Gastos com atendimento particular prestado em hospital conveniado da rede credenciada. Exclusão contratual de cobertura de custeio. Reexame da legalidade. Inviabilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

«1 - Não demonstrada a violação ao CPC/1973, art. 1.022, quanto à alegada omissão no que diz respeito a Lei 9.656/1998, art. 1º' class='abreRefLei-modal' href='/legislacao/art/lei_00096561998-1'>Lei 9.656/1998, art. 1º, I e Lei 9.656/1998, art. 12' class='abreRefLei-modal' href='/legislacao/art/lei_00096561998-12'>Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a», «b», «c», «d» e «e» CDC, art. 39, II, Código de Defesa do Consumidor e CCB/2002, art. 884, pois as questões necessárias para o deslinde da causa foram enfrentadas, tendo sido cada uma delas analisadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 190.8963.9004.0700
STJ
- Agravo interno. Plano de saúde. Óbices processuais ao conhecimento do recurso especial. Inexistência. Custeio integral de tratamento fora da rede credenciada. Limitação à tabela da operadora de plano de saúde. Cabimento.

«1 - «Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde». (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 190.5451.8002.6200
STJ
- Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Súmula 83/STJ. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 190.4502.6001.3400
STJ
- Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Procedimento de emergência em hospital não credenciado. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Reembolso de despesas médicas devido, porém limitado. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

«1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 188.6981.6002.7700
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Cancelamento. Ausência de notificação prévia. Danos morais caracterizados. Quantum. Razoabilidade. Honorários advocatícios. Revisão de matéria fático-probatória. Impossibilidade. Súmula 07/STJ. Ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Alegação genérica. Deficiência recursal. Súmula 284/STF. Ausência de fundamentos que justifiquem a alteração da decisão recorrida. Agravo interno desprovido.

...(Continua)

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Doc. LEGJUR 186.5192.9004.1900
STJ
- Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento realizado fora da rede credenciada. Ação cominatória com pedido de antecipação de tutela julgada procedente. O reembolso de despesa com tratamento médico realizado fora da rede credenciada deve observar o valor contratado, e não a integralidade do custo dos serviços. Razões recursais insuficientes. Agravo desprovido.

«1 - O entendimento deste Tribunal Superior é de que o reembolso de valores despendidos com o tratamento fora da rede credenciada deve observar os valores efetivamente contratados, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12' class='abreRefLei-modal' href='/legislacao/art/lei_00096561998-12'>Lei 9.656/1998, art. 12, VI. ...(Continua)

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