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Lei 9.656, de 03/06/1998

Artigo 12


Art. 12

- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incs. I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao caput)
  • Redação anterior : «Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:»
Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Veja

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;»

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;»

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;»

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;»

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasleiro; e

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;»

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;»

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de 300 dias para partos a termo;

b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos;

c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta a alínea)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VI)
  • Redação anterior : «VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega à operadora da documentação adequada;»

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º - Após 120 dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.»

§ 2º - A partir de 03/12/99, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.»

§ 3º - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001).

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o § 3º
  • Redação anterior : «§ 3º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.»

§ 4º - As coberturas a que se referem as alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 4º. Vigência em 12/05/2014)

§ 5º - O fornecimento previsto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 5º. Vigência em 12/05/2014)

Jurisprudência Selecionada do artigo 12

143 jurisprudências neste artigo

Doc. LEGJUR 203.5890.1001.2100
STJ
- Processual civil e administrativo. Agravo interno no recurso especial. Instrumentação cirúrgica. Ausência de violação do CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Princípio da legalidade e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Falta de prequestionamento. Súmula 211/STJ, Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Esta corte superior já se pronunciou pela legitimidade da multa imposta pela ans em decorrência da recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com instrumentação cirúrgica. A mudança jurisprudencial no âmbito do tribunal de origem não ofendeu o CPC/2015, art. 926 e CPC/2015, art. 927, também consoante o entendimento deste STJ. Agravo interno da cooperativa a que se nega provimento.

«1 - O presente Recurso atrai a incidência do Enunciado Administrativo 3/STJ), segundo o qual, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016), serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo Código. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.7604.9002.5500
STJ
- Processual civil. Administrativo. Auto de infração. Alegação de violação da Lei 9.656/1998, art. 12, II, apontando nulidade e desproporcionalidade na multa aplicada. Pretensão de reexame fático probatório. Incidência da Súmula 7/STJ.

«I - Na origem, trata-se de ação anulatória de auto de infração lançado pelo ANS em razão de reclamação por falta de cobertura de procedimento em plano de saúde. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 204.3623.5013.7900
STJ
- Agravo interno no recurso especial. Julgamento extra petita. Não ocorrência. Plano de saúde. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«1 - Afastada a alegação de julgamento extra petita, uma vez que a decisão recorrida não violou os limites objetivos da demanda, tampouco concedeu providência jurisdicional diversa da pleiteada na petição de recurso especial. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 204.3623.5004.0700
STJ
- Processual civil. Agravo interno no recurso especial. CPC/2015. Aplicabilidade. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Necessidade de oposição de embargos de declaração na origem. Súmula 284/STF. Ausência de prequestionamento. Incidência, por analogia, da Súmula 282/STF. Ressarcimento da despesa com instrumentação cirúrgica. Dever imposto na Lei 9.656/1998, art. 12, II, «c». Obrigatoriedade de cobertura. Ausência de comando normativo em dispositivo legal apto a sustentar a tese recursal. Deficiência de fundamentação. Incidência, por analogia, da Súmula 284/STF. Argumentos insuficientes para desconstituir a decisão atacada. Aplicação de multa. CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Descabimento.

«I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado. In casu, aplica-se o CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 204.4343.0003.4900
STJ
- Processual civil e administrativo. Agravo interno no recurso especial. Instrumentação cirúrgica. Ausência de violação do CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Princípio da legalidade e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Falta de prequestionamento. Súmula 211/STJ, Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Esta corte superior já se pronunciou pela legitimidade da multa imposta pela ans em decorrência da recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com instrumentação cirúrgica. A mudança jurisprudencial no âmbito do tribunal de origem não ofendeu o CPC/2015, art. 926 e CPC/2015, art. 927, também consoante o entendimento deste STJ. Agravo interno da cooperativa a que se nega provimento.

«1 - O presente Recurso atrai a incidência do Enunciado Administrativo 3/STJ), segundo o qual, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015(relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016), serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo Código. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 204.4343.0003.4800
STJ
- Processual civil e administrativo. Agravo interno no recurso especial. Instrumentação cirúrgica. Ausência de violação do CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Princípio da legalidade e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Falta de prequestionamento. Súmula 211/STJ, Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Esta corte superior já se pronunciou pela legitimidade da multa imposta pela ans em decorrência da recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com instrumentação cirúrgica. A mudança jurisprudencial no âmbito do tribunal de origem não ofendeu o CPC/2015, art. 926 e CPC/2015, art. 927, também consoante o entendimento deste STJ. Agravo interno da cooperativa a que se nega provimento.

«1 - O presente Recurso atrai a incidência do Enunciado Administrativo 3/STJ), segundo o qual, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015(relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016), serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo Código. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 202.9211.3000.5300
STJ
- Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Instrumentação cirúrgica. Negativa de reembolso. Multa imposta por agência reguladora. Ausência de ofensa aos CPC/2015, art. 489, 926, 927 e CPC/2015, art. 1.022. Alegada ofensa ao CPC/2015, art. 926 e CPC/2015, art. 927, caput e § 4º. Razões do agravo que não impugnam, especificamente, os aludidos fundamentos da decisão agravada. Súmula 182/STJ. Alegada violação aos Lei 9.961/2000, art. 1º, 3º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XXII, e Lei 9.656/1998, art. 1º, I, II, §§ 1º e 2º, e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Infringência a Lei 9.784/1999, art. 2º. Tese recursal não prequestionada. Súmula 211/STJ. Internação hospitalar. Atividade de instrumentação cirúrgica. Obrigatoriedade de cobertura. Precedentes. Honorários recursais. CPC/2015, art. 85, § 11. Cabimento. Agravo interno parcialmente conhecido, «e», nessa extensão, improvido.

«I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.3514.1004.3500
STJ
- Processual civil. Administrativo. Plano de saúde. Atividade de instrumentação cirúrgica. Recusa de reembolso. Alegação de violação do CPC/2015, art. 1.022. Inovação recursal. Mérito. Existência de fundamentação suficiente na decisão do tribunal a quo e não rebatida. Incidência das Súmula 283/STF. Súmula 284/STF.

«I - Na origem, trata-se de ação de nulidade de ato administrativo contra a Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS, objetivando tutela jurisdicional no sentido de suspensão de processo administrativo decorrente da lavratura de auto de infração emitido por deixar de garantir o reembolso de despesa com honorários de instrumentador cirúrgico, aplicando a penalidade do art. 77 da Resolução Normativa 124/2006. Na sentença, julgou-se procedente o pedido. No Tribunal de origem, a sentença foi reforma para julgar improcedente a demanda. Nesta Corte, não se conheceu do recurso especial. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.3514.1005.5100
STJ
- Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Danos morais não configurados. Mero inadimplemento contratual. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. ...(Continua)

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Doc. LEGJUR 203.4010.1002.3200
STJ
- Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Limites da tabela do plano. Precedentes. Agravo não provido.

«1 - Nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. ...(Continua)

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