Art. 12

- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incs. I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao caput)
  • Redação anterior : «Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:»
Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Veja

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;»

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;»

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;»

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;»

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasleiro; e

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;»

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta a alínea. Vigência em 12/05/2014)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação a alínea)
  • Redação anterior : «b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;»

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de 300 dias para partos a termo;

b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos;

c) prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta a alínea)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao inc. VI)
  • Redação anterior : «VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega à operadora da documentação adequada;»

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1º - Após 120 dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 1º)
  • Redação anterior : «§ 1º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar:
    I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
    II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.»

§ 2º - A partir de 03/12/99, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Nova redação ao § 2º)
  • Redação anterior : «§ 2º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
    I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
    II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.»

§ 3º - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001).

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001 (Revoga o § 3º
  • Redação anterior : «§ 3º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.»

§ 4º - As coberturas a que se referem as alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 4º. Vigência em 12/05/2014)

§ 5º - O fornecimento previsto nas alíneas «c» do inciso I e «g» do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Lei 12.880, de 12/11/2013, art. 2º (Acrescenta o § 5º. Vigência em 12/05/2014)
102 jurisprudências neste artigo


Doc. LEGJUR 140.6591.0007.1100
TJSP
- Contrato. Prestação de serviços. Assistência Médica. Inclusão do autor em plano de saúde coletivo um dia após o infortúnio. Não realização de cirurgia no terceiro dedo da mão direita. Admissibilidade uma vez que não expirado o prazo de carência estabelecido para cirurgias no regime «Day Hospital». Lei 9656/1998, art. 12, V. Hipótese em que, todavia, todo atendimento emergencial foi regularmente prestado pela empresa recorrida, inexistindo, pois, qualquer abusividade por parte deste última. Cominatória julgada improcedente. Recurso desprovido.

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Doc. LEGJUR 184.3332.6004.1600
STJ
- Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Impossibilidade de realização dos exames e tratamentos necessários na área geográfica do plano. Despesas com assistência à saúde. Reembolso. Limitação. Preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
«1 - Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

2 - O reembolso, porém, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do Lei 9.656/1998, art. 12, VI, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que preveja tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

3 - Agravo interno a que se nega provimento.»

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Doc. LEGJUR 144.5703.7005.7900
TJSP
- Contrato. Prestação de serviços. Serviços médico-hospitalares. Ação de cobrança. Limitação de cobertura para doença preexistente. Descabimento. Internação realizada com caráter de urgência/emergência, para a qual já havia transcorrido o prazo de carência de 24 horas previsto no Lei 9656/1998, art. 12, V, alínea «c». Súmula 103 deste Tribunal. Impossibilidade de ser limitado o tempo de internação. Súmula 92 do Tribunal de Justiça de São Paulo e 302 do STJ. Reconhecida a inexigibilidade do débito ora cobrado em outra demanda. Recurso improvido.

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Doc. LEGJUR 166.3222.9001.6300
STJ
- Embargos de declaração no recurso especial. 1. Alegação de contradição/obscuridade. Não ocorrência. 2. Tratamento em situação de emergência e urgência. Dever legal de reembolso, limitado, no mínimo, aos preços do produto contratado à época do evento. Dever legal. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Hospital de alto custo. Irrelevância. 3. Embargos de declaração rejeitados.
«1. A contradição que tem o condão de acoimar o julgado de nulidade é a interna, em que se constata uma inadequação lógica entre a fundamentação posta e a conclusão adotada.

2. Sem encerrar o apontado vício de julgamento, o aresto embargado, com lastro na lei de regência e nos termos expressamente pactuados pelas partes, reconheceu que nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados - tal como ora sustentam os embargantes - , a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. Conforme consignado no julgado impugnado, a vinculação do usuário à rede credenciada do plano de saúde contratado é absolutamente consentânea a esta espécie contratual, cuja contraprestação a ela é proporcional, a respeitar o sinalagma do ajuste sob comento. Com o mesmo norte, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei 9.656/98, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o Plano de Saúde.

4. Embargos de declaração rejeitados.»

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Doc. LEGJUR 163.7853.5018.2200
TJSP
- Família. Contrato. Plano de saúde. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Situação de emergência. Negativa de cobertura. Prazo de carência descumprido. Inadmissibilidade, diante do Lei 9656/1998, art. 12, V, letra «c». Previsão contratual. Abusividade. Danos materiais devidos e morais que devem ser reparados em decorrência da má prestação do serviço. Indenização fixada em 50 salários mínimos para cada postulante. Pensão vitalícia indevida dez que a vítima não era arrimo de família. Recurso parcialmente provido.

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Doc. LEGJUR 103.1674.7531.5300
TJRJ
- Plano de saúde. Consumidor. Internação de emergência. Dengue hemorrágico. Risco de morte. Prazo de carência. Cobertura do tratamento. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c» e 35-­C, I.
«Situação de emergência caracterizada pela declaração da médica que solicitou a internação da autora no centro de tratamento intensivo, em virtude do grave quadro de dengue hemorrágico, com risco de morte. Cobertura do atendimento na forma do art. 35-­C, I, c/c o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c», e da cláusula 9ª, letra «a», do contrato, que prevêem prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência.»

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Doc. LEGJUR 144.9591.0007.3100
TJPE
- Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Alegação de que o agravado não estaria adimplente em relação ao contrato. Matéria não apreciada no 1º grau. Impossibilidade de apreciação. Supressão de instância. Internação em clínica que não seria credenciada pela operadora. Inexistência de comprovação. Obrigatoriedade da cobertura pretendida. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 12, II, alínea «a». Urgência do tratamento prescrito. Ausência de resposta ao requerimento realizado pelo recorrido no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. Resolução normativa. Rn 319/2013 da agência nacional de saúde suplementar. Ans. Risco inverso de prejuízo ao agravado. Gravidade do quadro clínico. Recurso improvido.
«Ainda que o Agravante afirme que não teria havido comprovação da regularidade e adimplência da parte adversa em relação ao contrato, tal matéria ainda não foi enfrentada no juízo de 1º Grau. Impossibilidade de análise no atual estágio processual, sob pena de supressão de instância. Suficiência, para efeito de análise do presente Agravo de Instrumento, do cartão acostado aos autos, pois este indica a qualidade de associado do Agravado - pelo menos até que a matéria seja devidamente equacionada na ação originária

- Afirmação do Agravante de que possuiria clínica credenciada apta a receber o Autor/Agravado para o tratamento prescrito por profissional habilitado desprovida de comprovação; afastando a verossimilhança de suas alegações, e permitindo (pelo menos no atual estágio) que aquele [tratamento] continue a ser prestado na clínica escolhida

- Obrigatoriedade da cobertura pretendida (Lei 9.656/1998, art. 12, II, alínea «a») e urgência do tratamento prescrito; além de ausência de resposta ao requerimento realizado pelo Agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, como exigido pelo art. 2º da Resolução Normativa - RN 319/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Risco inverso de prejuízo para o Recorrido, diante da gravidade do seu quadro clínico. Agravo improvido.»

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Doc. LEGJUR 144.8185.9003.1200
TJPE
- Civil e processo civil. Ação ordinária com obrigação de fazer c/c pedido indenizatório. Procedência. Cláusula abusiva. Carência para procedimentos de emergência/urgência nos termos da Lei 9656/98. Cláusula abusiva. Danos morais configurados. Majoração do quantum indenizatório.
«Tratam-se de dois recursos apelatórios, sendo o dos autores na forma adesiva, interpostos por ambas as partes, Camed Operadora de Plano de Saúde Ltda e Cecília Nunes Romanguera e outros, determinando a cobertura do tratamento e reconhecendo os danos morais, fixando a verba indenizatória no importe de R$ 1.500,00 para a menor e R$ 1.000,00 para cada genitor; Apelação do Plano de Saúde para reforma da sentença e eliminação da condenação indenizatória e da obrigação da cobertura, já que não satisfeito o prazo de carência previsto contratualmente. Recurso não provido, ante a abusividade da cláusula contratual, que contraria o lei 9656/1998, art. 12, V, impondo a obrigatoriedade da cobertura para os procedimentos de emergência/urgência; Dano morais configurados. Decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada. Aplicação da súmula 35 desta Egrégia Corte; Configurado o dano extrapatrimonial passível de indenização, considerando-se as especificidades do caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pelos ora Apelantes, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, adequando-se, ainda, aos padrões jurisprudenciais, entendeu-se pela majoração do quantum condenatório a título de danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) sendo R$ 6.000,00 (seis mil reais) para a menor, Cecília Nunes Romanguera e R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada genitor, no total e fixação da verba honorária em 20% do valor da condenação; Menor no polo ativo da demanda. Ausência de participação do Ministério Público no primeiro grau sanada pela intimação e manifestação deste órgão no segundo grau. Ausência de prejuízo para o menor. Recurso adesivo provido.»

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Doc. LEGJUR 144.3322.8000.7700
TJMG
- Parto de emergência. Apelação cível. Plano de saúde. Parto de emergência. Carência
«- Em situações de emergência, a defesa da vida humana prevalece sobre os meros interesses particulares comerciais e, por esse motivo, nos contratos de planos de saúde, afasta-se a incidência das cláusulas contratuais que estipulam condições abusivas relativas à carência em casos de urgência e emergência. Exatamente por isso que o Lei 9.656/1998, art. 12, V, c prevê que o prazo máximo para fixar o período de carência é de 24 (vinte e quatro) horas em casos de urgência e emergência.»

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Doc. LEGJUR 103.1674.7369.8700
TJRJ
- Plano de saúde. Emergência médica. Prazo de Carência. Ressarcimento do que a segurada pagou por conta própria, em razão da autorização para o atendimento. Exclusão dos honorários do médico particular. Lei 9.656/98, art. 12, V, «c».
«O Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c», prevê o prazo de carência de vinte e quatro horas, para os casos de urgência e emergência. Caracterizada esta, não observou os limites da lei. Fica obrigada a seguradora a ressarcir a sua segurada daquilo que ela gastou, para ser atendida na clínica conveniada onde se encontrava, excluídos os honorários do seu médico particular, porque não previstos no plano médico.»

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