tratamento experimental
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicação para tratamento de câncer (Bevacizumabe). Recusa de cobertura do medicamento sob alegação de utilização off-label, o que caracterizaria tratamento experimental, expressamente excluído da cobertura. Inadmissibilidade. Utilização do medicamento além da previsão da bula que não constitui por si só tratamento experimental. Lei 9.656/1998 que ao disciplinar o conteúdo do plano de referência apenas mencionou tratamento experimental, não cabendo à norma administrativa ampliar a restrição para considerar experimental utilização de medicamento off-label. Exclusão de cobertura de medicação sob alegação de uso off-label que é abusiva. Precedentes. Existência, ademais, de jurisprudência do STJ segundo a qual, em se tratando de medicamento para tratamento de câncer, é indiferente a natureza do rol da ANS, sendo devida a cobertura. Recurso desprovido.

2 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento experimental. Cobertura de tratamento doença. Procedimento incluído.

«1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. ... (Continua)

3 - STJ Plano de saúde. Securitário. Seguro saúde. Tratamento experimental. Exclusão de cobertura. Descabimento. Inexistência de tratamento convencional. Indicação médica. Instituição de saúde reconhecida. Recurso provido. Lei 9.656/1998, arts. 10, I, e 12. Inteligência. Amplas considerações sobre o tema no corpo do acórdão.

«1. A Lei 9.656/1998 garante aos segurados e beneficiários de seguros e planos de saúde a fruição, no mínimo, de exames, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica. Com isso, as seguradoras e operadoras são obrigadas a cobrir os referidos meios, tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle de doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno. Embargos de declaração. Recurso especial. Tratamento de saúde. Caráter experimental. Eficácia. Não comprovação. Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Revisão. Inviabilidade. Necessidade de reexame fático. Súmula 7/STJ. Livre convencimento. CPC/1973, art. 156. Afronta. Não caracterização. Cobertura para tratamento experimental. Inviabilidade. Entendimento adotado nesta corte. Súmula 83/STJ. Não provimento.

«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

5 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Cobertura de despesa em aberto referente a medicação utilizada em internação. Contrato não adaptado à Lei 9.656/98. Irrelevância. Reconhecimento da obrigação a cargo da operadora com fundamento no CDC e no regime comum de direito civil. Clausula restritiva de cobertura que deve ser interpretada favoravelmente à consumidora. Ausência de definição no contrato de tratamento experimental. Utilização de medicamento para finalidade diversa daquela prevista na bula registrada na ANVISA que, ademais, não constitui tratamento experimental. Precedentes do C. STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido.

6 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. EXCLUSÃO. CLAREZA, OBJETIVIDADE E CIÊNCIA. NÃO ATENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL/OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA.

O magistrado, ao se manifestar, seja em decisão interlocutória ou sentença, deve declinar as razões de seu convencimento, ou seja, expor os motivos que o levaram a decidir daquela maneira. Constatando-se que houve apreciação pelo magistrado da questão trazida à baila de maneira objetiva, deve ser rejeitada a alegação de nulidade da decisão. Para que uma exclusão de cobertura seja válida, além de clara e objetiva, deve ser redigida em destaque e comprovada a inequívoca ciência do consumidor quanto a seus termos. Revela-se abusiva a negativa pelo plano de saúde de cobertura de tratamento ou medicamento prescrito para doença coberta pelo plano e considerado pelo médico como apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ofensa ao CPC, art. 535, de 1973. Não ocorrência. Plano de saúde. Negativa de medicamento avastin. Tratamento experimental. Descabimento. Inexistência de tratamento convencional. Indicação médica. Dano moral e quantum indenizatório. Inovação recursal em sede de agravo interno. Impossibilidade. Agravo não provido.

«1. Não se constata violação ao CPC, art. 535, de 1973 quando a col. Corte de origem dirime, fundamentadamente, todas as questões suscitadas. Havendo manifestação expressa acerca dos temas necessários à integral solução da lide, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte, fica afastada qualquer omissão, contradição ou obscuridade no julgado. ... (Continua)

8 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

9 - TJMG Plano de saúde. Ação ordinária. Plano de saúde. Tratamento experimental. Colidência da prova. Prevalência da vida e dos interesses do consumidor

«- Não se afigura razoável que se exclua determinada opção de tratamento se a doença está agasalhada no contrato. Outrossim, havendo dúvida sobre o caráter experimental do medicamento, diante da aplicação horizontal dos direitos fundamentais e da proteção ao consumidor, deve-se adotar a via de realização do tratamento, com recomendação médica, respeitando, assim, a vida e dignidade do paciente.... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

11 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura de fisioterapia motora intensiva prescrita a criança portadora de paralisia cerebral. Técnica moderna. Não caracterização de tratamento experimental.

«1 - «Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente (AgInt no AREsp. 1850.357/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017). ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Tratamento experimental. Recomendação médica. Exclusão de cobertura. Impossibilidade.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno. Recurso especial. Plano de saúde. Exclusão contratual de cobertura. Hidroterapia. Equoterapia. Tratamento experimental. Falta de comprovação de eficácia. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... (Continua)

14 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Custeio de tratamento quimioterápico. Alegação de tratamento experimental e dosagem inadequada. Abusividade da negativa de cobertura. Interferência da seguradora quanto à dosagem da droga receitada. Descabimento, vez que presumida a adequação da prescrição realizada pelo profissional que assiste à autora. Procedência da ação cominatória mantida. Recurso não provido.

15 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso. Tratamento experimental. Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Beneficiária que postula indenização por danos materiais e morais diante da negativa de cobertura para EMT, considerada experimental. Sentença que reconheceu o direito ao reembolso nos limites contratuais, respeitando o vínculo entre as partes e sem extrapolar os pedidos iniciais. Manutenção da decisão, em razão de ausência de recurso da operadora, conforme interpretação contratual e legal que exclui obrigatoriedade de cobertura de tratamentos experimentais (Lei 9.656/98; Resolução CFM 1.986/2012). Negada indenização por danos morais por ausência de ilicitude da negativa. Recurso improvido

16 - TJSP Julgamento antecipado da lide. Cerceamento de defesa. Inocorrência na hipótese. Matéria de direito. Consumidor. Plano de saúde. Tratamento experimental. Argumentação da ré que já veio respaldada em documentos genéricos aludindo ao caráter experimental do tratamento. Ausência de prejuízo demonstrado. Considerações do Des. João Carlos Garcia sobre o tema. Lei 9.656/98, art. 10. CPC/1973, art. 330.

«... Não se vislumbra ofensa ao contraditório ou ampla defesa da recorrente com o julgamento antecipado da lide. Bem se vê que a argumentação despendida pela ré, tanto na contestação, como nas razões de apelo, firma-se em matéria de direito, designadamente, pela alegada exclusão do procedimento do rol de coberturas obrigatórias da ANS e pela observância do contrato firmado consoante as disposições da Lei 9.656/98. ... (Des. João Carlos Garcia).... (Continua)

17 - TJSP COMPETÊNCIA RECURSAL. Ação relativa a contratos de convênio ou plano de saúde. Cobertura para tratamento experimental. Matéria de competência da 1ª a 10ª Câmaras da Seção de Direito Privado. Determinada a redistribuição a uma das Câmaras competentes. Recurso não conhecido, com determinação.

18 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Medicamento. Uso off label. Tratamento experimental. Sentença de procedência. Irresignação indevida. Valor da causa. Razoabilidade da expressão monetária diante da obrigação discutida na ação. Inexistência de outros elementos de convicção que pudessem extrair excesso na sua atribuição. Medicamento. Uso off-label. Possibilidade. Prescrição que não implica em uso experimental. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

19 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de câncer (Venetoclax e Obinutuzumabe). Negativa fundada em alegação de uso off-label e tratamento experimental. Inadmissibilidade. Medicação indicada para tratamento da moléstia que acomete o autor. Ainda que se tratasse de uso off-label, a exclusão de cobertura da medicação seria abusiva. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

20 - TJPE Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Alegação de tratamento experimental. Inexistência de provas da alegação. Cláusula que prevê a exclusão de cobertura de tratamento experimental demasiadamente genérica. Nulidade. CDC, art. 46. O plano de saúde não está autorizado a restringir as opções de tratamento do segurado. Danos morais. Caracterizados. Indenização cabível. Teoria do desistímulo. Princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso improvido.

«1. Não basta a simples alegação de que o tratamento proposto pelo médico é experimental, sendo necessária a comprovação por parte do plano de saúde de seus argumentos. ... (Continua)

21 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento pelo método therasuit. Negativa da operadora que não se mostra abusiva. Tratamento experimental. Agravo interno desprovido.

1 - «A Terceira e a Quarta Turma do STJ entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023). ... (Continua)

22 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Rol da ans. Paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia. Tratamento multidisciplinar. Hidroterapia. Equoterapia. Musicoterapia. Fisioterapia. Fonoaudiologia. Terapia ocupacional. Métodos bobath e pediasuit. Custeio. Obrigatoriedade. Tratamento experimental. Não configuração.

1 - A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento. Registro na anvisa. Ausência. Fornecimento. Tratamento experimental. Não obrigatoriedade. Licenciamento posterior ao ajuizamento da ação. Óbito. Ausência de ilegalidade.

«1 - É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento não registrado na ANVISA (Lei 9.656/1998, art. 10, V). ... (Continua)

24 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento experimental. Recusa injustificada. Ans. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

25 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura em hospital não credenciado. Internação que se mostrou necessária ante o quadro clínico apresentado e a inexistência, a princípio, de outro hospital credenciado. Tratamento experimental. Invalidade aparente da exclusão, por permitir o restabelecimento da saúde da enferma. Decisão mantida. Recurso improvido.

26 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental e medicamentos não registrados na anvisa. Expressa exclusão legal. Uso off label. Possibilidade, em situações pontuais. Confusão com tratamento experimental. Descabimento. Evidência científica, a respaldar o uso. Necessidade.

«1 - Por um lado, a Lei 9.656/1998, art. 10, I, V e IX, testilhando com a fundamentação da decisão recorrida, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. Por outro lado, no tratamento experimental, o intuito da pesquisa clínica não é propriamente tratar, mas alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas atualmente empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa. ... (Continua)

27 - TJSP Consumidor. Plano de saúde. Medida cautelar e ação de obrigação de fazer. Recusa na cobertura de procedimento (oclusão percutânea) solicitado à menor para tratamento de cardiopatia. Recomendação médica. Recusa fundada no caráter experimental do procedimento. Informação infirmada por médico especialista consultado pelo Secretário Estadual de Saúde, que atesta não se tratar de tratamento experimental. Interpretação das cláusulas contratuais consoante os princípios da boa-fé e função social do contrato. Considerações do Des. João Carlos Garcia sobre o tema. Lei 9.656/98, art. 10. CDC, art. 51. CCB/2002, arts. 421 e 422

«... Nessa linha de raciocínio, conclui-se que a ré não cuidou de emprestar melhor interpretação às cláusulas contratuais na prestação dos serviços. O Lei 9.656/1998, art. 10, de fato, enumera uma série de tratamentos excluídos da cobertura do plano-referência, entre os quais, o tratamento clínico ou cirúrgico experimental (inciso I). Entretanto, não logrou a apelante enquadrar o procedimento requerido em tal «classificação, havendo, de outro lado, recomendação médica específica e expressa para a co-autora, favorecendo, pois, a pretensão dos autores. ... (Des. João Carlos Garcia).... (Continua)

28 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento experimental. Cláusulas limitativas. Doença abrangida pelo contrato. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Valor. Ausência de indicação do dispositivo de Lei. Súmula 284/STF. Dano moral. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

29 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Tratamento pelo método pediasuit. Procedimento não listado no rol da ans. Tratamento experimental, segundo parecer do CFm e nat-jus. Imposição pelo judiciário indevida. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.... (Continua)

30 - STJ Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de cobertura. Tratamento experimental. Não comprovação. Dano moral. Ocorrência. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ. ... (Continua)

31 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento pelo método pediasuit. Procedimento não listado no rol da ans. Tratamento experimental, segundo parecer do CFm e nat-jus. Imposição pelo judiciário indevida. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.... (Continua)

32 - STJ Agravo regimental em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento. Recusa indevida. Indenização por danos morais. Violação ao CPC/1973, art. 535 não configurada. Tratamento experimental. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. Não há omissão a viabilizar o recurso especial pela indicada violação do CPC/1973, art. 535, II, quando, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. ... (Continua)

33 - STJ Civil. Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento experimental. Recusa de cobertura. Impossibilidade. Rol da ANS. Acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

34 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais

35 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Alegação de tratamento experimental (célula-tronco). Negativa de cobertura. Previsão expressa em contrato. Abusividade. Procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento. Proteção do direito à vida. CF/88, art. 5º. Tratamento realizado, além de recomendado, foi entendido como necessário para a manutenção da vida. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Determinação de cobertura mantida. Recurso improvido neste aspecto.

36 - STJ Embargos de declaração. Recurso especial. Securitário. Plano de saúde. Tratamento experimental. Cobertura. Obscuridades. Inexistência. Recurso rejeitado.

«1. Não se verifica a ocorrência de obscuridade em relação à incidência da Súmula 7/STJ. A questão trazida no recurso especial foi solucionada a partir da interpretação dos arts. 10, I, e 12, II, d, da Lei 9.656/98. ... (Continua)

37 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento experimental. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Processual civil. Acórdão recorrido. Fundamentos. Impugnação. Inexistência. Súmula 283/STF.

1 - Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, do dispositivo apontado como violado no recurso especial, incide, por analogia, o disposto nas Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... (Continua)

38 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa por parte de operadora de saúde a cobertura de tratamento de câncer de ovário com medicamento específico e à realização de exames indicados por indicação médica expressa, sob o argumento de inexistir obrigatoriedade de cobertura contratual de custeio de tratamento experimental. Inadmissibilidade. Invalidade das eventuais restrições contratuais perante a prescrição médica. Ocorrência. Aplicação das Súmulas ns. 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Necessidade. Fornecimento de rigor. Recurso não provido.

39 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento experimental e limitação do número de sessões. Teses jurídicas não prequestionadas. Incidência da Súmula 211/STJ. Agravo desprovido.

1 - Ainda que se considere que a tese de experimentalidade do tratamento tenha sido suscitada nos aclaratórios, continuaria obstada a análise do tema em virtude da ausência de prequestionamento, porquanto a referida questão jurídica não teve o competente juízo de valor aferido. Incidência da Súmula 211/STJ. ... (Continua)

40 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Custeio de despesas para cobertura de medicamento. Tratamento experimental. Hipótese em que a ré não logrou demonstrar limitação de cobertura. Medicamento que já havia sido aprovado pela ANVISA quando da recusa pela seguradora. Interpretação que deve favorecer a autora. Sentença anulada de ofício, prejudicados os apelos. Aplicação do CPC/1973, art. 515, §§ 1º e 3º. Ação julgada parcialmente procedente para esse fim.

41 - TJPE Agravo legal. Decisão terminativa em apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Biopsia (core biopsy). Impossibilidade. Princípio da dignidade da pessoa humana. Violação ao CDC, art. 51, IV. Alegação de tratamento experimental. Procedimento presente no rol da ans. Dano moral. Manutenção do quantum indenizatório. Recurso não provido. Decisão unânime.

«1. O CDC, art. 51, IV, visa manter sempre o equilíbrio contratual. Assim, são vedadas obrigações iníquas (injustas, contrárias à equidade), abusivas (que desrespeitam valores da sociedade) ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade (justiça do caso concreto). ... (Continua)

42 - TJPE Agravo legal. Decisão terminativa em agravo de instrumento. Plano de saúde. Medicamento de carater experimental. Foscarnet. Ausência de cobertura. Dever de fornecimento. Recurso improvido.

«1. A decisão recorrida negou seguimento à Agravo de Instrumento por se afigurar manifestamente improcedente (CPC, art. 557). ... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Tratamento pelo método pediasuit. Procedimento não listado no rol da ans. Tratamento experimental, segundo parecer do CFm e nat-jus. Imposição pelo judiciário indevida. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (Lei 9.656/1998, art. 10, I e VII). 1.1. Registre-se que a «Nota Técnica 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) «foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) «o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o Lei 9.656/1998, art. 10º, I, V, IX, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020) (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. ... (Continua)

44 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento do medicamento Dupilumabe para tratamento de colite eosinofilica. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Exclusão da cobertura do medicamento sob fundamento de uso off label e tratamento experimental que se mostra abusiva. Precedentes. Hipótese que, em princípio, se enquadra na admissibilidade excepcional de tratamento extrarrol, conforme previsto no Lei 9.656/1998, art. 10, § 13º, I, com a redação dada pela Lei 14.454/2022, sendo devida a cobertura. Periculum in mora decorrente da necessidade imediata de início do tratamento com a medicação. Liminar concedida. Recurso provido.

45 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO A PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL OU NÃO PREVISTO PELA BULA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO STJ. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Se os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes ao correto equacionamento da lide, a dispensa de expedição de ofício à ANS e realização de prova pericial não configura cerceamento de defesa. ... (Continua)

46 - TJSP Apelação Cível. Plano de saúde. TEA. Tratamento multidisciplinar ABA. Psicologia. Fonoaudiologa. Terapia ocupacional especializada em integração sensorial. Recurso da seguradora. Alegações de (i) carência securitária, ante a não comprovação de urgência do tratamento, (ii) desobrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada, pela existência de profissionais e estabelecimentos aptos no catálogo do plano; e (iii) não obrigatoriedade de fornecer o tratamento experimental requerido pelos apelados. Urgência e emergência relatados no relatório médico. Prerrogativa do profissional médico, e não da seguradora. Comprovação efetiva da recusa em indicar estabelecimento da rede credenciada ou de cobrir o tratamento em estabelecimento particular. Tratamento que encontra respaldo médico e jurisprudencial. Majoração da verba honorária. Desprovimento do recurso

47 - TJSP Tutela de urgência. Requisitos. Fornecimento de fosfoetanolamina sintética. Tratamento experimental para câncer. Desenvolvimento e produção a cargo exclusivo de uma das unidades da Universidade de São Paulo. Substância em estudo, ainda sem perfeita definição quanto ao grau de eficácia e possíveis efeitos colaterais. Não conhecidos eventuais riscos de interação com outros medicamentos. Não apresentada prescrição médica. Sem determinação de posologia segura e adequada para cada paciente. Indispensável acompanhamento médico no tratamento de doença de tamanha gravidade. Não satisfeito o requisito da probabilidade do direito. Medida negada. Recurso improvido.

48 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de melanoma (nivolumabe + ipilumabe). Processual civil. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Combinação de medicamentos indicada para tratamento da moléstia que acomete o autor, conforme bula registrada na ANVISA. Negativa fundada em alegação de uso off-label e tratamento experimental. Inadmissibilidade. Medicação indicada para tratamento da moléstia que acomete o autor. Ainda que se tratasse de uso off-label, a exclusão de cobertura da medicação seria abusiva. Precedentes. Danos morais. Caracterização. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada ao beneficiário em razão da indevida negativa de tratamento. Dano in re ipsa. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Valor adequado às circunstâncias do caso concreto, não comportando redução. Recurso desprovido.

49 - TJMG DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO POR MÉTODO «THERASUIT". NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO CLASSIFICADO COMO EXPERIMENTAL. RECURSO PROVIDO.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, determinou a cobertura do tratamento com o método «Therasuit a menor, no prazo de 10 dias e sob pena de multa diária, considerando sua condição de paralisia cerebral quadriparética. ... (Continua)

50 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Tratamento pelo método pediasuit. Procedimento não listado no rol da ans. Tratamento experimental, segundo parecer do CFm e nat-jus. Imposição pelo judiciário indevida. Violação a dispositivos legais. Ausência de prequestionamento. Agravo interno improvido.

1 - Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (Lei 9.656/1998, art. 10, I e VII). 1.1. Registre-se que a «Nota Técnica 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) «foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) «o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o Lei 9.656/1998, art. 10º, I, V, IX, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020) (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.... (Continua)