empresa operadora de plano de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Regência. CPC/1973. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Matéria infraconstitucional. Ausência de repercussão geral. Tema 611. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

2 - STF AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. REGÊNCIA: CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/1973. DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. MATÉRIA INFRACONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 611. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

3 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito Civil e do Consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Tratamento de beneficiário. Negativa de cobertura. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral do tema já assentada pela Corte.

1. O Plenário da Corte, no exame do ARE Acórdão/STF, Relator o Ministro Ayres Britto, concluiu pela ausência de repercussão geral do tema relativo à «responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, uma vez que o deslinde dessa questão não prescinde da análise da legislação infraconstitucional, do reexame de cláusulas contratuais ou do conjunto fático probatório da causa, o que atrai a incidência das Súmulas 636, 454 e 279/STF 2. Agravo regimental não provido.... (Continua)

4 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral (tema 611). Multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

5 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito Civil e do Consumidor. Prequestionamento. Ausência. Empresa operadora de plano de saúde. Tratamento de beneficiário. Negativa de cobertura. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral do tema já assentada pela Corte.

«1. Não se admite o recurso extraordinário quando os dispositivos constitucionais nele suscitados carecem do necessário prequestionamento. ... (Continua)

6 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito Civil e do Consumidor. Prequestionamento. Ausência. Empresa operadora de plano de saúde. Tratamento de beneficiário. Negativa de cobertura. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral do tema já assentada pela Corte.

«1. Não se admite o recurso extraordinário quando os dispositivos constitucionais nele suscitados carecem do necessário prequestionamento. ... (Continua)

7 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito Civil e do Consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Tratamento de beneficiário. Negativa de cobertura. Ato jurídico perfeito. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral do tema já assentada pela Corte. Precedentes.

«1. O conteúdo material dos institutos do direito adquirido, do ato jurídico perfeito e da coisa julgada, considerados de forma isolada, não se encontra na Constituição Federal, mas sim na legislação ordinária (Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro, art. 6º). ... (Continua)

8 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Matéria infraconstitucional. Ausência de repercussão geral (tema 611). Verba honorária majorada em 1%, percentual que se soma ao fixado na origem, obedecidos os limites do CPC/2015, CPC, art. 85, § 2º, § 3º e § 11, ressalvada eventual concessão do benefício da justiça gratuita, e multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

9 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral (tema 61). Verba honorária majorada em 1%, percentual que se soma ao fixado na origem, obedecidos os limites do CPC/2015, CPC, art. 85, § 2º, § 3º e § 11, ressalvada eventual concessão do benefício da justiça gratuita, e multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

10 - STF N/A. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL (TEMA 61). VERBA HONORÁRIA MAJORADA EM 1%, PERCENTUAL QUE SE SOMA AO FIXADO NA ORIGEM, OBEDECIDOS OS LIMITES DO ART. 85, § 2º, § 3º E § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015, RESSALVADA EVENTUAL CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA, E MULTA APLICADA NO PERCENTUAL DE 1%, CONFORME ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

Tese Jurídica Fixada:... (Continua)

11 - STF Recurso extraordinário. Repercussão geral não reconhecida. Tema 611/STF. Consumidor. Plano de saúde. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Dano moral. Dano material. Danos morais e materiais. Matéria de que não enseja a abertura da via extraordinária. Súmula 636/STF. Súmula 454/STF. Súmula 279/STF. CF/88, art. 5º, II, X, XXXV, LIV, LV. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 102, III e § 3º. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC, art. 543-A. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.

«Tema 611/STF - Responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde.
Discussão: Recurso extraordinário com agravo em que se discute, à luz da CF/88, art. 5º, II, X, XXXV, LIV, LV, a responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. ... (Continua)

12 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos morais. Violação do CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Não ocorrência. Erro médico. Legitimidade passiva da operadora do plano de saúde. Alegação de que o hospital corréu não é conveniado. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Responsabilidade solidária. Precedentes. Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Os aclaratórios são espécie de recurso de fundamentação vinculada, exigindo para seu conhecimento a indicação de erro material, obscuridade, contradição ou omissão em que teria incorrido o julgador (CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022), não se prestando a novo julgamento da causa. ... (Continua)

13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de tratamento de doença coberta pelo plano. Conduta abusiva. Dano moral. Reexame do conjunto fático-probatório. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. Está consolidado nesta Corte o entendimento de que é abusiva a recusa, por parte da empresa operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes. ... (Continua)

14 - TJDF AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI 9.656/98, art. 10, VII. ART. 20, §1º, VII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 482/2017 DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE NÃO CONFIGURADA NA NEGATIVA DADA PELA OPERADOA À SOLICITAÇÃO DE CUSTEIO DESSE PROCEDIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 

1. É legítima a negativa apresentada pela empresa operadora de plano de saúde à solicitação de custeio de tratamento com uso de órtese externa corretiva da condição de plagiocefalia posicional, porque expressamente excepcionado esse tratamento como cobertura assistencial obrigatória na segmentação plano-referência, conforme dispõe a Lei 9.656/1998, art. 10, VII, e o art. 17, VII, da Resolução Normativa 465/2021- ANS. Ademais, cobertura contratual também não há para a técnica solicitada pelos beneficiários.... (Continua)

15 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Abusividade na negativa de cobertura da integralidade das terapias destinadas ao tratamento do paciente, com diagnóstico de provável infecção congênita por vírus Zika, portador de transtorno do déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade. A solução da questão não passa pelo fato de alguns tratamentos não constarem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista que se há cobertura para alguns tratamentos, tais como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas para o tratamento da condição que acomete o menor apelado, ao argumento de não estar incluído no rol de procedimentos da ANS, uma vez que o referido rol contém apenas previsão de procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde, consoante os termos da Lei 14.454/2022. Observância da Resolução Normativa º 539/2022 e 541/2022, da ANS. Súmulas 211, 340 e 343, do TJRJ. Desse modo, diante da previsão legal de cobertura para o diagnóstico do autor, entendimento jurisprudencial do STJ e diretrizes adotadas pela ANS, não se mostra razoável a exclusão de opções terapêuticas, na forma indicada pelo médico assistente do apelado. Limitação das sessões do tratamento prescrito ao autor que importa em verdadeira restrição dos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Inteligência do CDC, art. 51, IV. Obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar de musicoterapia para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, por ser considerado um método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência. Já em relação à prestação da psicopedagogia, obrigatória pelo plano de saúde, desde que o serviço seja realizado por profissional de saúde em ambiente clínico, não havendo obrigatoriedade de fornecimento de apoio terapêutico em ambiente domiciliar, escolar ou realizado por profissional de ensino (REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). No entanto, importa considerar que a obrigatoriedade da empresa operadora de saúde, no sentido de cobrir os custos com tratamentos médicos, está limitada à sua rede credenciada, cujo contratante se dispôs a aderir no ato da contratação. Nessa linha, nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso dos gastos do contratante, que faz a escolha pelo tratamento com outro profissional ou estabelecimento fora da rede credenciada do plano, está limitado ao valor das obrigações contratuais praticadas pela empresa operadora de plano de saúde. Reembolso integral apenas nas hipóteses em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional ou clínica habilitados em sua rede credenciada, no caso de inobservância de prestação assumida no contrato ou de descumprimento de ordem judicial. Dano moral configurado. Valor indenizatório de R$ 3.000,00 mantido, eis que adequado, razoável e proporcional ao caso. Lei 12.764/2012. Nas indenizações por danos morais, diante da relação contratual, o termo inicial dos juros de mora é a data da citação, nos termos do CCB, art. 405. Sentença que merece reforma apenas para (i) limitar a obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia a ambiente clínico e por profissional de saúde, afastando a obrigatoriedade em ambiente domiciliar ou escolar; e (ii) na hipótese de indisponibilidade da rede credenciada no município do demandante, a operadora ré deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Precedentes do STJ, TJRJ e deste Relator. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)

16 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral e dano material. Consumidor. Plano de saúde. Entidade de autogestão. Ressarcimento de valor parcial de cirurgia. Inadimplemento contratual. Cláusula. Interpretação. Dano moral não configurado. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186 e 927. Lei 9.656/1998, arts. 1º, 8º e 10.

«1. O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedente. ... (Continua)