seguro saude
Jurisprudência Selecionada

1 - 2TACSP Corretagem. Seguro-saúde. Ação de cobrança. Comissão do corretor. Verba devida pelo proponente na falta de estipulação em contrário. Decreto-lei 73/66, art. 21, § 2º.

«Não há vínculo de dependência entre o corretor de seguros e a sociedade seguradora. A empregadora-estipulante, também conhecida como comitente, é a mandatária legal de seus empregados na contratação do seguro-saúde feito em benefício destes. É ela quem encaminha, através do corretor de sua livre escolha, a proposta do plano de seguro saúde, à seguradora, se pode ou não a aceitar. Cabe ao proponente o pagamento da remuneração do corretor, acaso haja sucesso na intermediação por ele feita, salvo estipulação em contrário.... (Continua)

2 - 2TACSP Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Corretagem. Ação de cobrança. Comissão do corretor. Verba devida pelo proponente na falta de estipulação em contrário. Decreto-lei 73/66, art. 21, § 2º.

«Não há vínculo de dependência entre o corretor de seguros e a sociedade seguradora. A empregadora-estipulante, também conhecida como comitente, é a mandatária legal de seus empregados na contratação do seguro-saúde feito em benefício destes. É ela quem encaminha, através do corretor de sua livre escolha, a proposta do plano de seguro saúde, à seguradora, se pode ou não a aceitar. Cabe ao proponente o pagamento da remuneração do corretor, acaso haja sucesso na intermediação por ele feita, salvo estipulação em contrário.... (Continua)

3 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL. SEGURO SAÚDE.

Decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para limitar o reajuste nas mensalidades do seguro saúde para o ano de 2024 aos percentuais autorizados pela ANS para os planos individuas e familiares. Irresignação da ré. Contrato que é, em princípio, falso coletivo. Devida equiparação aos seguros individuais e familiares, inclusive para aplicação dos índices de reajuste da ANS. Percentuais de reajuste aparentemente excessivos. Recurso desprovido... (Continua)

4 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula de exclusão. Doenças infectocontagiosas. Hepatite «c. Cláusula abusiva reconhecida. CDC, art. 51.

«É abusiva a cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infectocontagiosas, dentre elas a hepatite «C.... (Continua)

5 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame.

«A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado.... (Continua)

6 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula abusiva. Atraso no pagamento da prestação mensal. CDC, art. 51, IV.

«A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva.... (Continua)

7 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Contrato de adesão. Invalidade de cláusula restritiva de cobertura de tratamento de AIDS. Lei 9.656/98, art. 10. CDC, art. 51, IV.

«É inválida a cláusula que exclui da cobertura do seguro-saúde o tratamento de AIDS, tendo em vista tratar-se de contrato de adesão, em que inserido dispositivo exageradamente desfavorável ao segurado, parte mais fraca da relação jurídica, e que esta cláusula fere a natureza mesma do seguro-saúde.... (Continua)

8 - TJSC Seguro. Saúde. Despesas médico-hospitalares. Seguro de pessoa e não de dano. Distinção. Possibilidade de seguros concomitantes com diversas seguradoras. Pagamentos cumulativos. Liquidação das despesas por artigos. (Cita doutrina. Há voto vencido).

9 - TJSP Cominatória. Obrigação de Fazer. Seguro Saúde. Contrato coletivo. Autor, exfuncionário de empresa. Ação para se manter no seguro saúde coletivo da empresa onde trabalhava, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Desacolhimento. Implantação de novo seguro saúde, estipulando o pagamento de prêmio por parte da ex-empregadora, a ser assumido pelo exempregado, quando do desligamento da empresa, com a divisão de valor por faixa etária, conforme o número de dependentes. Validade. Contratação de novo seguro saúde, majorando os valores, a partir de março de 2011, para os funcionários da ativa e para os aposentados, valor este que também deverá ser repassado aos ex-empregados, na hipótese de manutenção do contrato. Descabimento do pedido de reconhecimento do direito adquirido ou ato jurídico perfeito, justamente por conta de que o apelante ainda se encontrava empregado quando ocorreu a nova pactuação. Ação improcedente. Recurso desprovido.

10 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Atraso no pagamento da prestação mensal. Suspensão do contrato. Cláusula abusiva. CDC, arts. 6º, IV, e 51, § 1º.

«A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva.... (Continua)

11 - TJSP SEGURO. AÇÃO DE COBRANÇA. CANCELAMENTO DE SEGURO SAÚDE. CLÁUSULA QUE PREVÊ AVISO PRÉVIO DE SESSENTA DIAS PARA CANCELAMENTO DE SEGURO SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE SUA ABUSIVIDADE, SOBRETUDO APÓS O JULGAMENTO DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 0136265-83.2013.4.02.5101. INEXIGIBILIDADE DOS VALORES CORRETAMENTE DECLARADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE PERMANÊNCIA DO FUNCIONÁRIO APOSENTADO QUE CONTRIBUIU POR DEZ ANOS PARA O PLANO OU SEGURO SAÚDE DE MANTER-SE COMO BENEFICIÁRIO, DESDE QUE COM ASSUNÇÃO DO PAGAMENTO INTEGRAL DO PLANO DE SAÚDE.

13 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame.

«A empresa que explora plano de seguro saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado. O fato de ter sido aprovada a cláusula abusiva pelo órgão estatal instituído para fiscalizar a atividade da seguradora não impede a apreciação judicial de sua invalidade.... (Continua)

14 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. RECURSO PROVIDO. 1.

Recurso contra decisão que indeferiu tutela de urgência para substituir os reajustes anuais de prêmio aplicados entre 2016 e 2024 por índices fixados pela ANS para contratos individuais/familiares. 2. Presença dos requisitos do art. 300, caput do CPC. 3. Ao menos em sede de cognição sumária, a documentação apresentada pela agravada não constitui prova inequívoca de idoneidade dos reajustes impugnados. 4. Seguro saúde que aparentemente beneficia apenas 3 pessoas, todas de um mesmo núcleo familiar. Fato que em tese atrai a tese da falsa coletivização dos planos/seguros saúde, encampada por esta C. Câmara e pelo E. STJ. 5. Os reajustes impugnados podem ameaçar a continuidade do seguro saúde, fato que representa risco direto à saúde dos segurados, ao passo que a tutela de urgência é plenamente reversível. 6. Precedentes. 7. Decisão reformada. Recurso provido... (Continua)

15 - STJ R interes.. Sul america companhia de seguro saude ementa administrativo. Processual civil. Agravo interno. Execução fiscal. Honorários advocatícios. Embargos à execução. Arbitramento único. Possibilidade. Reexame de matéria fática. Súmula 7/STJ.

1 - Nos termos do entendimento firmado no âmbito desta Corte de Justiça, « Nas hipóteses de procedência parcial ou integral dos embargos, é possível a fixação única dos honorários no julgamento dos embargos, desde que se estipule que o valor fixado atenda à execução e aos embargos e a soma dos percentuais obedeça aos limites fixados na legislação « ( AgInt no AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023). ... (Continua)

16 - STJ Agravo regimental. Processual civil e tributário. Recurso especial. Ação declaratória. Natureza jurídica da sociedade operadora de seguro-Saúde. Incidência de ISSQN. Impossibilidade. Documentação acarreada aos autos. Súmula 7/STJ.

1 - «Nas operações decorrentes de contrato de seguro-saúde, o ISS não deve ser tributado com base no valor bruto entregue à empresa que intermedeia a transação, mas sim pela comissão, ou seja, pela receita auferida sobre a diferença entre o valor recebido pelo contratante e o que é repassado para os terceiros, efetivamente prestadores dos serviços. (EDcl no REsp. 227.293, PRIMEIRA TURMA, DJ 19/09/2005)... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXCLUSÃO DA BENEFÍCIÁRIA DEPENDENTE DA APÓLICE DESCABIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ação visando a manutenção da segurada dependente em apólice de seguro saúde individual, após resilição considerada ilícita. Sentença de procedência. 2. A questão em discussão consiste em determinar a licitude da exclusão da segurada dependente do seguro saúde. 3. A manutenção da relação contratual por longo período, sem objeção da ré, gerou expectativa legítima de continuidade, atraindo a aplicação dos institutos da supressio. 4. A exclusão da dependente vulnera a boa-fé objetiva, sendo inadmissível o comportamento contraditório da ré. 5. Precedentes. 6. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

18 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

19 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

20 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice coletiva. Obrigação de fazer. Insurgência contra decisão monocrática, que negou provimento ao recurso de apelação da ora agravante. Julgamento de extinção do processo, sem Resolução de mérito, em relação à empresa empregadora do autor. Manutenção da sentença que, por sua vez, concedeu ao autor os benefícios do Lei 9656/1998, art. 31. Prevalência da decisão monocrática nos autos da ação de obrigação de fazer, relativa a contrato coletivo de seguro saúde. Condenação da seguradora a manter os autores no contrato de seguro saúde coletiva. Apelados que assumem o valor integral do prêmio pago pelo beneficiário, acrescido da parte que era paga pela empregadora. Agravo regimental desprovido.

21 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

22 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

23 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice em grupo. Aposentados de empresa cujo controle acionário foi assumido pela ré. Migração para o novo seguro saúde estipulado pela ré, conforme termo de opção deliberadamente assinado pelos autores, atendendo- se pedido subsidiário deduzido na petição inicial. Cabimento. Observância do disposto no Lei 9656/1998, art. 31. Recursos parcialmente providos.

24 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice em grupo. Aposentado. Manutenção em plano coletivo. Aplicação do Lei 9656/1998, art. 31. Afastamento de novo seguro saúde por ser matéria de mérito que deve ser apreciada no momento da prolação da sentença, em sede de cognição exauriente. Tutela antecipada concedida. Decisão mantida. Recurso improvido.

25 - TJSP Ação de obrigação de não fazer - Seguro Saúde Coletivo Empresarial (PME) - Decisão agravada que concedeu a tutela provisória de urgência para determinar à ré mantenha o contrato de seguro saúde da autora, garantindo a continuidade do vínculo entre as partes e o atendimento à autora, com aplicação de multa diária pelo descumprimento - Insurgência da ré - Rescisão unilateral e imotivada do contrato - Presença dos requisitos autorizadores do CPC, art. 300 para que o contrato coletivo de seguro saúde seja mantido durante a tramitação do feito - Devida a incidência de astreintes - Valor fixado que se mostra adequado à espécie - Decisão mantida - Recurso não provido

26 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Atraso no pagamento de uma parcela do prêmio. Inadimplemento total não caracterizado. Conceito de adimplemento substancial.

«O simples atraso no pagamento de uma das parcelas do prêmio não se equipara ao inadimplemento total da obrigação do segurado, e, assim, não confere à seguradora o direito de descumprir sua obrigação principal, que, no seguro-saúde, é indenizar pelos gastos despendidos com tratamento de saúde.... (Continua)

27 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro-saúde. Atraso no pagamento de uma parcela do prêmio. Inadimplemento total não caracterizado. Conceito de adimplemento substancial.

«O simples atraso no pagamento de uma das parcelas do prêmio não se equipara ao inadimplemento total da obrigação do .segurado, e, assim, não confere à .seguradora o direito de descumprir sua obrigação principal, que, no seguro-saúde, é indenizar pelos gastos despendidos com tratamento de saúde.... (Continua)

28 - TJSP Contrato de seguro saúde. Ação destinada a obrigar empresa de seguro saúde a cobrir despesas com «stent e endoprótese utilizados em procedimento médico. Competência recursal atribuída pela Resolução 623/2013 às Câmaras que formam a Primeira Subseção de Direito Privado. Precedentes desta Câmara. Recurso não conhecido, com ordem de remessa

29 - TJSP SEGURO SAÚDE -

Seguro Saúde Empresarial - Funcionário demitido sem justa causa - Vencimento da manutenção do plano em conformidade com a Lei 9.656/98, art. 30 - Manutenção do contrato - Beneficiário diagnosticado com doença mieloproliferativa crônica em tratamento - Excepcionalidade da prorrogação - Validade - Estado excepcional que autoriza a prorrogação do plano até a conclusão dos procedimentos relacionados ao tratamento - Tema 1082 do STJ - Ainda quando haja motivo, a rescisão ou a suspensão de plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade - Recurso desprovido... (Continua)

30 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão de parcial deferimento da tutela de urgência para que a seguradora autorize e custeie a internação do autor em UTI neonatal. Insurgência do autor quanto ao indeferimento do pedido de sua inclusão no seguro saúde de que é beneficiária sua genitora. Assegura-se ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou segurado, a inclusão no plano ou seguro saúde de seus genitores, desde que inclua atendimento obstétrico (art. 12, III, «b, Lei 9.656/1998) , o que se verifica na espécie. Assente-se que a legislação não distingue entre titulares ou dependentes do plano ou seguro saúde, referindo-se de forma abrangente ao consumidor, tampouco estipula exigência relativa a grau de parentesco com o titular. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara. Não bastasse, no caso vertente, há cláusula contratual (cl. 13.5) expressa acerca da inclusão do recém-nascido, também sem qualquer distinção entre titulares e dependentes ou limitação quanto ao grau de parentesco. O perigo de dano faz-se presente em razão da possibilidade de injusta exclusão do recém-nascido da cobertura assistencial após alta da internação, particularmente indispensável em razão de ter nascido prematuramente. O prazo fixado na origem para cumprimento da tutela de urgência mostra-se demasiadamente largo, cabível, portanto, sua redução e adequação à urgência ínsita ao caso. Tutela de urgência deferida para, sem prejuízo do deferimento parcial da tutela de urgência na origem, a inclusão do recém-nascido no seguro saúde de sua genitora, sendo que ambas as determinações devem ser cumpridas no prazo de 5 dias. Recurso provido... (Continua)

31 - TJSP Agravo de instrumento. Seguro saúde. Tutela de urgência. Recurso contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada para afastar o último reajuste aplicado pela agravante ao seguro saúde individual do agravado. Preenchimento dos requisitos do CPC/2015, art. 300, caput. Abusividade dos reajustes etários e anuais previstos no contrato do agravado que já foi reconhecida em prévia ação. Probabilidade do direito invocado configurada. Beneficiário idoso que não pode correr o risco de ver cancelado seu seguro saúde em razão de reajustes desarrazoados. Presença de perigo de dano grave irreparável ou de difícil reparação. Consequências da medida antecipada que, para a agravante, serão apenas patrimoniais e reversíveis. Decisão mantida. Recurso desprovido.

32 - TJSP APELAÇÃO. SEGURO-SAÚDE. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

Sentença de extinção do feito sem a resolução do seu mérito. Irresignação da autora. Acolhimento. Pretensão de execução de prêmios de seguro-saúde alegadamente inadimplidos pela segurada. Possibilidade de a demanda seguir sob o rito da execução. Exordial instruída com proposta de adesão, condições gerais e faturamento relativos aos meses que se pretende a cobrança. Título executivo extrajudicial que goza de exigibilidade, certeza e liquidez por força do Decreto-lei 73/1966, art. 27. Precedente desta C. Câmara. Possibilidade de dilação probatória em consonância com o CPC, art. 917. Sentença reformada para determinar a remessa dos autos à primeira instância. ... (Continua)

33 - TJSP PLANO DE SAUDE. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM DANOS MATERIAS, MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Apelação da parte autora objetivando a reforma da sentença julgou parcialmente procedente o pedido. ... (Continua)

34 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Prestação de serviços médico-hospitalares. Cobrança de despesas referentes a período não coberto pela seguradora. Procedência. Insurgência. Desacolhimento. Recém nascido que não fora incluído na apólice de seguro-saúde no prazo de trinta dias previsto contratualmente. Seguradora que não era obrigada a arcar com as despesas médico-hospitalares exigidas. Decisão mantida. Recurso não provido.

35 - STJ Plano de saúde. Consumidor. Seguro-saúde. Obrigação de dar e de fazer. Multa cominatória. Cabimento. Precedente do STJ. CPC/1973, art. 287 e CPC/1973, art. 461.

«A obrigação principal no seguro-saúde é de dar; todavia, dependendo, o internamento hospitalar e a cobertura de despesas médicas, de atos de responsabilidade da seguradora, há no contrato obrigações, acessórias, de fazer, que autorizam a cominação judicial de multa para o caso de descumprimento.... (Continua)

36 - TJSP Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Pedido de restabelecimento de seguro saúde rescindido imotivadamente. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Seguro coletivo empresarial que conta com apenas 4 beneficiários de um mesmo grupo familiar. Falsa coletivização. Incidência do regramento dos contratos individuais e familiares. Rescisão imotivada que esbarra no art. 51, IV, §1º do CDC e no art. 13, par. único, II, da Lei 9.656/98. Beneficiários do seguro em tratamento médico. Pretensão de rescisão que também viola o entendimento consagrado no Tema Repetitivo 1082 do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido

37 - TJSP Seguro. Saúde. Oferecido pela operadora de saúde ao funcionário aposentado, seguro saúde coletivo para atendimento de todos os funcionários, sem distinção, com vistas à adequação às exigências legais, a ele cabe decidir se adere ou não. Garantia assegurada ao trabalhador de permanecer no plano coletivo, gozando da mesma cobertura anteriormente proporcionada, mediante pagamento da contraprestação na sua integralidade. Recurso da operadora provido.

38 - TJSP SEGURO. Saúde. Apólice em grupo. Empresa que mantém avença de seguro saúde em favor de seus funcionários por mais de vinte anos e recebe comunicação de reajuste no percentual de mais de 90%. Exame da legalidade da cobrança relegado para a apreciação do mérito da demanda. Observância. Aplicação imediata tão somente do reajuste aprovado pela Agência Nacional de Saúde. Possibilidade. Recurso provido.

39 - TJSP SEGURO. Saúde. Cobertura. Segurado com quadro clínico de morte iminente. Internação de urgência em hospital não credenciado. Possibilidade. Não comprovação pela operadora do plano que havia outro hospital apto para, naquele momento, atender o consumidor. Ausência de livre escolha. Função social do contrato de seguro saúde que deve ser preservada. Pagamento integral das despesas médico-hospitalares que é de rigor. Recurso não provido.

40 - TJSP SEGURO SAÚDE - EMPREGADO DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA - AUTOR QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO MÉDICO - MANUTENÇÃO DO CONTRATO - EMPREGADORA QUE MANTEVE O CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, CONTUDO, MUDOU DE SEGURADORA, GARANTINDO À AUTORA A TRANSFERÊNCIA PARA A OUTRA SEGURADORA - AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE A AUTORA ESTAVA COM CIRURGIA MARCADA - DANO MORAL E MATERIAL NÃO CONFIGURADOS - RECURSO NÃO PROVIDO

41 - TJSP Seguro. Saúde. Apólice em grupo. Agravante aposentado/demitido pela empresa. Insurgência quanto ao valor da mensalidade do plano. Desacolhimento. Direito a manutenção no contrato coletivo que não garante o mesmo valor de mensalidade. Condições do novo seguro saúde que aparentemente atendem ao que determina o artigo 31 da Lei de Planos de Saúde. Decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela mantida. Recurso improvido.

42 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE COLETIVO. MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

43 - TJRS Plano de saúde. Seguro-saúde. Cobertura para tratamento no exterior. Procedimentos excluídos da cobertura da apólice. Ação com trânsito em julgado referente. Objeto do pedido diferente. Não incidência da coisa julgada. Cobertura devida. Princípio da equivalência das prestações.

«Sendo o contrato de seguro-saúde de direito privado, hão de se respeitar todas as normas e princípios que regulam os contratos em geral desde que seu conteúdo esteja em perfeita consonância com a lei.... (Continua)

44 - STJ Ação civil pública. Consumidor. Ministério Público. Legitimidade reconhecida. Plano de saúde. Contratos de seguro-saúde. Prêmio. Reajustamento de valores pela SUSEP. Ato administrativo. Desconformidade com as regras pertinentes. Interesses individuais homogêneos. Considerações sobre o tema. CDC, art. 81, CDC, art. 82, § 1º. Lei 7.347/1985, art. 1º, II.

«É cabível ação civil pública para requerer a suspensão de cobrança a maior de prêmios de seguro-saúde. Em tal caso, o interesse a ser defendido não é de natureza individual, mas de todos os consumidores lesados que pactuaram com as empresas de seguro-saúde. O Ministério Público Estadual tem legitimidade para propor a ação porquanto se refere à defesa de interesses coletivos ou individuais homogêneos, em que se configura interesse social relevante, relacionados com o acesso à saúde.... (Continua)

45 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Pretensão dos autores a manutenção no plano de saúde coletivo oferecido pela ex-empregadora. Autores que trabalharam por mais de dez anos e aderiram a plano de demissão voluntária. Impossibilidade de aplicação do Lei 9656/1998, art. 31, que pressupões a existência de um seguro saúde coletivo oferecido pela operadora e custeado parte pelo empregador e parte pelos funcionários individualmente. `In casu´. Empregadora que custeava o plano de saúde de seus empregados, por meio de administradora por ela contratada, arcando com todos os serviços médico-hospitalares que disponibilizava. Inexistência de seguro-saúde. Empregadora que contratou em março de 2011 seguro-saúde com mesmo prêmio para ativos e inativos. Ex-funcionários que, para se beneficiarem do plano, devem arcar com o custo da nova apólice. Ação de obrigação de fazer e medida cautelar improcedentes. Recursos providos.

46 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Pretensão dos autores a manutenção no plano de saúde coletivo oferecido pela ex-empregadora. Autores que trabalharam por mais de dez anos e aderiram a plano de demissão voluntária. Impossibilidade de aplicação do Lei 9656/1998, art. 31, que pressupões a existência de um seguro saúde coletivo oferecido pela operadora e custeado parte pelo empregador e parte pelos funcionários individualmente. `In casu`. Empregadora que custeava o plano de saúde de seus empregados, por meio de administradora por ela contratada, arcando com todos os serviços médicohospitalares que disponibilizava. Inexistência de seguro-saúde. Empregadora que contratou em março de 2011 seguro-saúde com mesmo prêmio para ativos e inativos. Ex-funcionários que, para se beneficiarem do plano, devem arcar com o custo da nova apólice. Ação de obrigação de fazer e medida cautelar improcedentes. Recursos providos.

47 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Obrigação de fazer. Contrato de seguro saúde. Oxigenioterapia hiperbárica. Ausência de cobertura. Dano não caracterizado, porém o tratamento foi determinado. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. Lei 9.656/98.

«Ação de obrigação de fazer para a prestadora de serviço autorizar o tratamento de oxigenioterapia hiperbárica na Autora em função do contrato celebrado pelas partes. A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, tendo em vista que a Ré presta serviço de seguro saúde e a Autora se qualifica como destinatária final. A Lei 9.656/1998 regula as relações jurídicas decorrentes do serviço de saúde, sempre atenta aos princípios próprios das obrigações consumeristas. ... (Continua)

48 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. ACÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO.

Sentença de improcedência. Insurgência da autora. Evidente redução da cobertura do seguro saúde para a realização de exames diagnósticos, independentemente da utilização do termo «redimensionamento pela ré, a atrair a incidência da Lei 9.656/1998, art. 17. Requisitos para o descredenciamento de unidades médico-hospitalares integrantes da rede credenciada não respeitados. Inocorrência de comunicação do descredenciamento com ao menos 30 dias de antecedência. Ausência de demonstração inequívoca da substituição por prestadores aptos a dispensar o mesmo atendimento, para tanto insuficiente a alegação de que aqueles do Grupo DASA possuem capilaridade e são conhecidos do público em geral. Tratando-se, pois, de hipótese de nulo descredenciamento, é o caso de reintegrar-se os hospitais Hcor, Oswaldo Cruz, Santa Catarina, e laboratórios A+ e Hcor ao seguro saúde da autora, com a manutenção do atendimento perante estes e custeio integral. Devida também a indenização dos valores despendidos pela autora com exames realizados em tais estabelecimentos enquanto permaneciam descredenciados, porque com estes deveria ter arcado a ré. Recurso provido.... (Continua)

49 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a distinção entre plano de saúde seguro saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (ii) Do seguro-saúde ... (Continua)

50 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. SEGURO-SAÚDE EMPRESARIAL. COBRANÇA DE PRÊMIO COMPLEMENTAR APÓS O PEDIDO DE CANCELAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, declarando a inexigibilidade da cobrança de multa, em razão da rescisão antecipada do contrato de seguro saúde coletivo celebrado entre as partes. A apelante reitera a alegação relacionada à legalidade da cobrança do prêmio complementar, eis que prevista no contrato e respaldada pela legislação aplicável, argumentando que a sentença desconsiderou a validade do contrato e a boa-fé contratual, além de não reconhecer a inaplicabilidade do CDC. ... (Continua)