1 - TAPR Plano de saúde. Consumidor. Atendimento emergencial e cirúrgico em outra cidade. Alegação de não cobertura. Informações divergentes. Cláusulas omissas acerca da internação de emergência. Impossibilidade de deslocamento da apelada. Risco de vida. Ressarcimento devido. Aplicação do CDC. Possibilidade. Cláusula omissa. CDC, art. 51, IV e CDC, art. 54, § 4º
«... Vislumbra-se nos autos a contratação pela apelada de um plano de saúde, chamado «Plano Personal Global Especial Clinihauer, desde 21/08/1990.
Em data de 25/01/1998 a apelada, por motivos particulares, deslocou-se até Campinas, estado de São Paulo onde foi acometida de hemorragia grave decorrente de úlcera gástrica hemorrágica, submetendo-se a tratamento emergencial, inclusive com operação cirúrgica.
Todavia, através de correspondência enviada a apelada, certificou a apelante que «na cidade de Campinas existem serviços credenciados, os quais foram anexados às fls. 46/47, excetuando-se o Hospital Evangélico Samaritano.
O que realmente causa estranheza é a diversidade de informações prestadas a apelada e seus familiares, quando da possibilidade de internação, não existia nenhum hospital conveniado, contudo quando da possibilidade de ressarcimento, existiam estabelecimentos credenciados, sendo que por ter a apelada utilizado hospital não conveniado, não poderiam ressarcir as despesas realizadas.
Tal situação não pode prevalecer. A meu ver, exsurge no mínimo obscuridade e omissão por parte apelante.
O ponto nevrálgico do recurso é a impossibilidade de cobertura do plano de saúde quando procedimento médico é realizado em outra cidade, que não possui profissionais conveniados.
(...)
No presente caso, o contrato não dispõe claramente acerca da internação e cirurgia de emergência, tornando-o omisso, o que por si só, a meu ver, já acarretaria o direito ao reembolso.
(...)
Por igual, o desencontro de informações caracteriza o despreparo das atendentes telefônicas da apelante, colocando em risco o pleno funcionamento da empresa (fls. 45, doc. 34). Vez dizem que Campinas não possui nenhum estabelecimento credenciado, vez dizem que possui. Caso tivessem informado tempestivamente que haviam Hospitais credenciados na própria cidade de Campinas, o deslocamento era mais viável e poderia ter evitado tantos transtornos. Neste caso, incumbia ao plano de saúde fornecer as atualizações necessárias ao guia do usuário.
Por fim, a impossibilidade de deslocamento da apelada para outra cidade, por se tratar de cirúrgia de emergência, com risco de vida.
Assim, resta evidente que, dentro das possibilidades razoáveis numa situação emergencial, a apelada agiu com correção e coerência, devendo ser ressarcida das despesas efetuadas, com invocação do Código de Defesa do Consumidor. ... (Juiz Paulo Habith).... ()
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2 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
Ab initio, não merece retoque a sentença ao reconhecer a inexistência de relação contratual entre a parte autora e Central Nacional Unimed, originariamente ré na demanda, porquanto a documentação que instrui a inicial corrobora a contratação de plano de saúde com a Unimed Rio. Nesse ponto, importante consignar o comparecimento espontâneo da Unimed Rio e apresentação de defesa, não tendo a parte autora, porém, emendado a inicial, como oportuniza o CPC, art. 338, razão pela qual permanece hígida a condenação da parte autora ao pagamento dos ônus sucumbenciais em relação à Central Nacional Unimed, observado o benefício da gratuidade de justiça. Mérito. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no CF/88, art. 5º, caput. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu art. 196. Por essa razão, a leviana negativa de cobertura consubstancia violação ao próprio direito à vida. Outrossim, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional. Por isso, há a responsabilidade dos contratantes de agir com boa-fé, a qual deve permear todo o contrato, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. O contrato de plano de saúde possui como escopo assefurar a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro. Logo, não disponibilizado profissional e/ou unidade clínica na rede credenciada capaz de prestar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o custeio diretamente pela operadora, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pelo usuário. No caso em comento, a parte autora, criança com 8 meses de idade, foi diagnosticada com AVC isquêmico e encaminhada com urgência para acompanhamento com especialistas ¿ ortopedista e neurologista. Em contato com a operadora de saúde, sua genitora foi informada de que inexistia disponibilidade na rede credenciada nos próximos 3 meses, motivo pelo qual custeou consultas e exames, pleiteando, posteriormente, o reembolso, o qual fora realizado de forma parcial. Malgrado o juízo a quo tenha concluído que a parte autora não produziu prova sobre o alegado, imagens constantes na exordial indicam a busca pelo atendimento emergencial. Ademais, se, por um lado, a parte autora não trouxe prova contundente sobre a negativa de cobertura, por outro turno, a parte ré tampouco demonstrou a indicação de profissionais na sua rede credenciada tão logo encaminhado o primeiro e-mail da genitora do demandante. Não bastasse, a parte ré não trouxe em sua peça de bloqueio qualquer prova sobre a disponibilização de profissionais habilitados para atender o demandante, intimada em provas, a informou não ter mais provas a produzir (37722130 ¿ Petição) e, por fim, sequer apresentou alegações finais. Com efeito, seja porque a situação emergencial depreende-se ipso facto no caso em comento, seja em razão da absoluta prioridade na efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde de crianças, especialmente na primeira infância, competia à operadora de saúde demonstrar que garantiu o pronto atendimento do bebê em sua rede credenciada. Outrossim, seja por possuir melhores condições para a produção da citada prova, seja por força da inversão ope legis prevista no diploma consumeirista, era ônus da operadora de saúde evidenciar a inexistência de falha na prestação do serviço, ônus do qual não se desincumbiu. De fato, a operadora demonstrou apenas o cumprimento da decisão de tutela provisória e indicação de rede credenciada para tratamento de fisioterapia e terapia ocupacional em setembro, meses após o atendimento emergencial inicial negligenciado e ao requerimento administrativo de tais terapias. Nada obstante, como bem pontuou a Douta Procuradoria de Justiça, o fornecimento de órteses não foi objeto da pretensão inicial, motivo pelo qual não poderia ser acolhido pelo juízo e tampouco em sede recursal. ¿Inicialmente, cabe esclarecer, quanto ao requerimento de reembolso do valor pago pelas órteses descritas na réplica (índice 32966248) e na petição de índice 36121722, há que se estabelecer os limites do pedido formulado na petição inicial e cotejá-los com a estabilização objetiva (CPC, art. 329) e o princípio da adstrição, estampado no CPC, art. 141, segundo o qual ¿o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte¿. Nesse passo, o que se observa, a princípio, é a tentativa de aditamento do pedido após a citação do réu, procedimento permitido pelo, II, do CPC, art. 329, o que reclamaria o consentimento do réu e a produção de prova suplementar. Ademais, ainda que se entenda que as órteses requeridas teriam relação com a doença que deu ensejo ao ajuizamento da ação, seria necessária a demonstração de tal fato e de que não incidira, na hipótese, a norma do, VII, da Lei 9656/98, art. 10, que retira a obrigatoriedade de fornecimento, pelas operadoras de planos de saúde, de órteses não ligadas a ato cirúrgico. Ocorre que a parte autora não protestou pela produção de mais nenhuma prova em sua petição juntada no índice 36121722, o que impossibilita o reconhecimento da plausibilidade desta pretensão.¿ Por conseguinte, o reembolso deve se circunscrever às consultas, terapias e exames requeridos na exordial, porém, custeados pela parte autora fora da rede credenciada ante a inércia da operadora. Destarte, equivocada a sentença de improcedência da pretensão autoral, devendo a operadora realizar os reembolsos, decotado o montante já ressarcido, na medida em que não garantido o atendimento por sua rede credenciada. Finalmente, assiste razão à parte autora quando requer compensação por danos morais. De fato, in casu, os danos imateriais se configuram in re ipsa dado o evidente sofrimento imputado à criança de tenra idade, circunstância que representa dissabor muito além do mero aborrecimento, afetando de sobremaneira a vida cotidiana, notadamente diante do risco à integridade do infante. No que tange ao quantum compensatório, ele deve ser este fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Nesse passo, considerando as circunstâncias do caso concreto, mostra-se razoável a fixação da verba reparatória no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente desde o presente julgado e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Considerando a reforma da sentença e procedência in totum da pretensão autoral, competirá à parte ré ¿ Unimed Rio - suportar as despesas processuais, bem como verba honorária, a qual fixo em 10% sobre o valor da condenação. Por outro lado, dada a insistência da parte autora acerca da inexistente solidariedade entre as demandadas, não merece retoque os ônus sucumbenciais fixados em prol da demandada Central Nacional Unimed, observado o benefício da gratuidade de justiça. Recurso parcialmente provido.... ()
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3 - TJRJ Apelação cível. Relação de consumo. Ação de obrigação de fazer c/c pretensão indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Recusa autorização de internação emergencial. Prazo de carência. Improcedência do pedido. Provimento parcial do recurso.
I - Caso em exame: 1. No caso em análise, o autor diagnosticado com câncer no intestino teve negada a autorização para cirurgia, ante a necessidade de cumprimento dos prazos de carência. A tutela foi indeferida, contudo, o quadro clínico se agravou e houve distribuição por dependência de outra ação, no plantão judiciário, quando foi deferida a tutela para autorizar a internação, em razão do risco de aguda insuficiência renal. 2. A petição foi juntada aos autos, mas não houve distribuição por dependência e a operadora do plano compareceu espontaneamente nos autos, informando o cumprimento da tutela. 3. A sentença julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de que o laudo do médico assistente não apontava urgência cirúrgica. II - Questão em discussão: 4. Aferir a regularidade da ampliação cognitiva apresentada em forma de ação a ser distribuída por dependência, porém, acostada aos autos como se fosse um simples requerimento. 5. Analisar a legitimidade da negativa do atendimento médico, em razão da carência contratual, bem como se tal situação é apta a ensejar indenização por danos morais, tal qual deduzida na inicial. III - Razões de decidir: 6. Petição, com pedido de distribuição por dependência, que veio aos autos antes da citação e, portanto, tem natureza jurídica de emenda à inicial, com aptidão para ampliar a cognição, mediante a aplicação do princípio da instrumentalidade das formas. 7. No mérito, em se tratando de situação de urgência, há obrigatoriedade da cobertura do atendimento, ainda que esteja vigente o prazo de carência. 8. Certamente, o laudo com pedido de avaliação pré-operatória não pode ser examinado isoladamente, mas sim em conjunto com os demais elementos apresentados, em especial, a declaração da médica plantonista do Hospital credenciado, que comprova o caráter emergencial da internação, ante o risco de complicações maiores e insuficiência renal aguda. 9. Danos morais configurados. Indenização de R$ 5.000,00 que se mostra adequada e em sintonia com a média de precedentes assemelhados. IV - Dispositivo: Recurso a que se dá parcial provimento. _________________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 188 e CPC, art. 277, CDC, art. 4º, I, Lei 9.656/98, arts. 12, II, «a, 35-C, I, STJ, Súmula 597. Jurisprudência relevante citada: 0219196-03.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 13/12/2022 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; 0033532-35.2020.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). CELSO SILVA FILHO - Julgamento: 28/02/2023 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; 0050775-79.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). MARCOS ANDRE CHUT - Julgamento: 20/07/2022 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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4 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA. SAÚDE PÚBLICA. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À FILA DO SUS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO ORDINÁRIA AJUIZADA CONTRA O ESTADO DE MINAS GERAIS E O MUNICÍPIO DE UBÁ PARA COMPELIR OS RÉUS A REALIZAREM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO, DIANTE DE QUADRO DE ARTROSE GRAVE E OUTRAS COMORBIDADES INCAPACITANTES. APÓS O JULGAMENTO DE IMPROCEDÊNCIA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA, A AUTORA APELOU, JUNTANDO PROVA NOVA QUE DEMONSTRA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM UMA DAS PERNAS COM APOIO DE TERCEIROS E REAFIRMANDO A NECESSIDADE URGENTE DA CIRURGIA PARA A OUTRA PERNA, EM RAZÃO DE DOR INTENSA E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SE OS ENTES DEMANDADOS POSSUEM LEGITIMIDADE PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DA AÇÃO; E (II) SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA REALIZAÇÃO IMEDIATA DA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO, AFASTANDO-SE A OBSERVÂNCIA DA FILA DO SUS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO DE MINAS GERAIS E DO MUNICÍPIO DE UBÁ ESTÁ CONFIGURADA PELA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS NO ÂMBITO DA SAÚDE PÚBLICA, CONFORME ART. 196 E ART. 23, II, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, E ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO STF NO JULGAMENTO DO RE 855.178 (TEMA 793). 4. A SAÚDE É DIREITO FUNDAMENTAL DE NATUREZA SUBJETIVA E DE APLICAÇÃO IMEDIATA, ADMITINDO A INTERVENÇÃO JUDICIAL EM CASO DE OMISSÃO ESTATAL. TODAVIA, A EFETIVAÇÃO DESSE DIREITO DEVE OBSERVAR O PRINCÍPIO DA ISONOMIA E A ORGANIZAÇÃO DO SUS, QUE PRIORIZA A DISTRIBUIÇÃO EQUITATIVA DE RECURSOS, EVITANDO INTERFERÊNCIAS INDEVIDAS NA GESTÃO ADMINISTRATIVA. 5. NO MÉRITO, EMBORA RECONHECIDA A EXISTÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, INCLUINDO DIAGNÓST ICO DE GONARTROSE BILATERAL GRAU 4 E OUTRAS COMORBIDADES, NÃO FORAM APRESENTADOS ELEMENTOS CONCRETOS QUE COMPROVEM A URGÊNCIA OU A EMERGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, CONFORME LAUDO TÉCNICO DO NATJUS. O RELATÓRIO APONTA AUSÊNCIA DE EXAMES RADIOLÓGICOS INDISPENSÁVEIS PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO CASO E RESSALTA QUE A CIRURGIA PLEITEADA, EMBORA NECESSÁRIA, POSSUI CARÁTER ELETIVO, NÃO HAVENDO RISCO IMINENTE DE VIDA OU PERDA DE FUNÇÃO QUE JUSTIFIQUE O AFASTAMENTO DA ORDEM CRONOLÓGICA NA FILA DO SUS. 6. A ANÁLISE TÉCNICA DEMONSTRA QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESTÁ DEVIDAMENTE INCLUÍDO NA TABELA SUS (SIGTAP), MAS RECOMENDA A MANUTENÇÃO DA AUTORA NA FILA DE ESPERA ATÉ QUE SUA PRIORIDADE SEJA ALCANÇADA. 7. A CONCESSÃO DA PRIORIDADE DEMANDADA SEM A COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA AFRONTARIA OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA UNIVERSALIDADE DO SUS, GERANDO PRECEDENTE QUE PODERIA DESORGANIZAR O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A RESPONSABILIDADE PELA PRESTAÇÃO DE SAÚDE É SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS, PERMITINDO A INCLUSÃO DE QUALQUER DELES NO POLO PASSIVO DA DEMANDA. 2. O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE NÃO DISPENSA A OBSERVÂNCIA DAS NORMAS ORGANIZACIONAIS DO SUS, INCLUINDO A FILA DE ESPERA PARA PROCEDIMENTOS ELETIVOS, SALVO COMPROVAÇÃO CONCRETA E TÉCNICA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, O QUE NÃO SE VERIFICA NO CASO. 3. A INTERVENÇÃO JUDICIAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DEVE RESPEITAR OS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E DA GESTÃO EFICIENTE DOS RECURSOS PÚBLICOS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/88, ARTS. 23, II, E 196; RE 855.178 (TEMA 793); RE 566.471; STJ, RESP 1.657.156. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, RE 855.178 RG, REL. MIN. LUIZ FUX, DJE 16/03/2015; STF, STA 175, REL. MIN. GILMAR MENDES.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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5 - STJ Plano de saúde agravo interno. Estabelecimento de rede credenciada. Possibilidade, por expressa previsão legal na legislação de especial de regência. Procedimento cirúrgico eletivo realizado em nosocômio situado na capital de outro estado, em hospital de alto custo, unilateralmente escolhidos e impostos pelo usuário. Cobertura contratual. Inexistência. Tema pacificado no âmbito do STJ.
1 - Por um lado, a Lei 9.656/1998, art. 12, VI estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro lado, «como segundo fundamento autônomo, a Lei 9.656/1998, art. 16, X expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). ... ()
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6 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA AUTORA PELA MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO PARA R$30.000,00.
1-In casu, a sentença condenou o réu ao pagamento de R$7.000,00 por dano moral in re ipsa, ao fundamento de que «a demora na autorização da cirurgia equivale a uma recusa, o que gerou angústia e sofrimento para a autora, paciente idosa, que fez várias solicitações e sofreu com a espera infrutífera da liberação da cirurgia e com a sensação de impotência de não conseguir o atendimento, bem como com a possibilidade de agravamento de seu quadro de saúde, sendo certo que somente conseguiu fazer a cirurgia, que era urgente, após a propositura da presente ação". ... ()
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7 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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8 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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9 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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10 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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11 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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12 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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13 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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14 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico-hospitalares. Reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS» (EREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). ... ()
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15 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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16 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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17 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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18 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade. Flexibilização. Possibilidade. Decisão de acordo com a jurisprudência do STJ. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Serviço inexistente na rede conveniada. Reembolso integral de despesas médico- hospitalares. Possibilidade. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Inexistência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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19 - STJ Responsabilidade civil. Consumidor. Hospital. Erro médico. Ação de indenização movida contra clínica médica. Alegação de defeito na prestação de serviços. Responsabilidade objetiva. Inversão do ônus da prova. Precedentes do STJ. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. CDC, arts. 6º, VIII e 14, §§ 3º, I e 4º. Inteligência. CCB/2002, art. 186.
«... Eminentes Colegas! O presente recurso especial desafia acórdão proferido em sede de agravo de instrumento que, aplicando a regra do § 4º do CDC, art. 14 a uma clínica fornecedora de serviços médico-hospitalares, reconheceu como subjetiva a sua responsabilidade civil. ... ()
