1 - TJDF DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO PREVISÃO NO ROL DA ANS. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME... ()
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2 - STJ Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Desmembramento de apólice. Recurso não conhecido.
I - Caso em exame... ()
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3 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de exame. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral.
1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para o exame, com indicação expressa de que havia urgência (id. 84757665), porém o plano se manteve inerte, obrigando o autor a ajuizar a demanda. 2. Em que pese a alegação de que não houve solicitação na via administrativa, o requerimento para a realização do exame restou demonstrado nos indexadores 84757666 e 84757668. 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, regulamentaou a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, X, que em se tratando de serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, a operadora deve responder em até 10 (dez) dias úteis, o que não foi observado e equivale à negativa de cobertura, fato que legitima a pretensão autoral. 4. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 5. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor arbitrado - R$ 8.000,00 (oito mil reais) para cada autor - se mostra suficiente e adequado para compensar o dano moral sofrido. 6. Desprovimento ao recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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4 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE BAIXA DE
NIPs. I. Caso em Exame. Operadora de planos de saúde alega fraude em reembolsos intermediados pela ré, com exames desnecessários e atuação clandestina. Sentença condenou as rés a se absterem de solicitar login e senha dos beneficiários e intermediar reembolsos sem desembolsos prévios, sob pena de multa. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se as apeladas devem se abster de abrir NIPs em nome dos beneficiários e se deve ser determinada a baixa definitiva das NIPs indevidamente abertas. III. Razões de Decidir. 3. Consoante o RN 483/2022, art. 5º o procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar - NIP consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras de planos privados de assistência à saúde - operadoras, inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase pré-processual, e se insere dentre as funções ANS como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (arts. 1º e 10, II, da Lei 9.961/2000) . 4. Não há prova de NIPs indevidas relacionadas aos serviços das recorridas. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O direito ao reembolso depende do prévio desembolso pelo beneficiário. 2. A ANS é responsável pela fiscalização e regulação das NIPs. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa 483/2022, arts. 5º e 6º; Lei 9.961/2000, arts. 1º e 10, II; CPC/2015, art. 85, § 2º. Jurisprudência Citada: STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.12.2018... ()
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5 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de exame obrigando a parte autora a buscar prestador particular. Negativa de reembolso. Impossibilidade. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral. Reforma da sentença.
1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para o exame, porém o plano se manteve inerte, obrigando o autor a buscar atendimento fora da rede credenciada. 2. Em que pese a alegação de que não houve negativa de cobertura, o requerimento para a realização do exame data de 08 de agosto de 2022 (id. 51057816) e somente obteve resposta em 05/10/2022 (id. 51057066). 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, X, que em se tratando de serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, a operadora deve responder em até 10 (dez) dias úteis, o que não foi observado e equivale à negativa de cobertura, fato que legitima a pretensão de obter o reembolso.. 4. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 5. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente e adequado para compensar o dano moral sofrido. 6. Desprovimento ao recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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6 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de material tornando inviável a realização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral. Manutenção da sentença.
1. Rejeito a preliminar de carência de ação, pois da análise dos autos, especialmente dos id. 77766605 e 77766617, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia com o fornecimento de materiais, fazendo menção expressa do risco de crescimento rápido do tumor caso houvesse demora no procedimento, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. Desse modo, não há que se falar em ausência do interesse de agir. 2. No mérito, a Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 3. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 4. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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7 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral.
1. Rejeita-se a preliminar suscitada, porque o CPC, art. 292, V que, em ações de reparação por dano moral, o valor da causa deve corresponder ao valor pretendido pela parte autora. Verifica-se que o valor de R$ 100.000,00 atribuído a causa considerou, devidamente, o somatório dos valores pretendidos pela parte autora a título de reparação por dano moral, adequando-se, perfeitamente, ao previsto no referido disposto legal, afigurando-se, portanto, correto. 2. médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia, fazendo menção de que havia risco de cegueira, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 4. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para o primeiro autor e R$ 10.000,00 (dez mil reais), para o segundo fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 5. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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8 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de material tornando inviável a realização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral. Manutenção da sentença.
1. No caso dos autos, como se verifica às fls. 18, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia com o fornecimento de materiais, fazendo menção expressa do risco de lesão permanente no nervo óptico e na retira caso houvesse demora no procedimento, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. 2. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 3. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$ 9.696,00 (nove mil seiscentos e noventa e seis reais) fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 4. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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9 - STJ Agravo interno em recurso especial. Manutenção de ex-empregado no plano de saúde após o período previsto na Lei 9656/1998, art. 30, § 1º. Tratamento de doença grave. Possibilidade. Precedentes da corte. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Alegação de julgamento extra petita. Súmula 7/STJ. Fundamento inatacado. Agravo interno não provido.
1 - Nos planos coletivos de assistência à saúde e em caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, deve ser assegurado ao ex-empregado o direito à permanência no plano de saúde mesmo após o limite legal do prazo de prorrogação provisória contido na Lei 9.656/1998, art. 30, § 1º, nas hipóteses em que o beneficiário esteja em tratamento de doença e enquanto esse durar, desde que suporte integralmente as contribuições para o custeio, observando-se os reajustes e modificações do plano paradigma. Precedentes (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 26/02/2020). ... ()
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10 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Obrigação de fazer. Violação a Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, VII, XI e XXII. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo não provido.
1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco foram opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, da Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. ... ()
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11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional não configurada. Dispositivos tidos por violados. Ausência de prequestionamento. Agravo interno improvido.
1 - A violação ao CPC/2015, art. 1.022 não ficou caracterizada, uma vez que o Tribunal de origem examinou, de forma fundamentada, todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que tenha decidido em sentido contrário à pretensão do recorrente. ... ()
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12 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Violação ao Lei 9.656/1998, art. 31; Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XVII, e CCB/2002, art. 422. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo interno improvido.
1 - A jurisprudência consolidada neste Tribunal Superior firmou-se no sentido de que a análise de tese no âmbito do recurso especial exige a prévia discussão perante o Tribunal de origem, sob pena de incidirem a Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. ... ()
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13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Violação dos Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XVII. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF. Súmula 356/STF. Decisão mantida.
«1 - A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmula 282/STF. Súmula 356/STF. ... ()
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14 - STJ Processual civil e administrativo. Ofensa ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022 não demonstrada. Inovação recursal. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Multa aplicada pela ans. Internação hospitalar. Atividade de instrumentação cirúrgica. Recusa da operadora. Obrigatoriedade de cobertura.
«1 - Ao fundamentar o pedido de reconhecimento de violação dos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022, a recorrente alega (fl. 253, e/STJ): «A propósito, observa-se que a fundamentação apresentada no voto que conduziu a definição espelhada no acórdão recorrido, não analisou com a merecida atenção a questão de fato em que se assentou a autuação da ANS, tal como arguido pela recorrente, já na petição inicial (item 2.3 - Da inexistência de prova do desembolso). No caso concreto, não há nos autos do referido processo administrativo (e tampouco nos presentes autos), recibo que ateste ter havido a cobrança de honorários de instrumentador cirúrgico reclamada pela beneficiária perante a ANS, o que torna equivocada a autuação da ANS, também sob o aspecto fático. Esta matéria, de absoluto relevo para o desate da discussão, não foi apreciada pelo acórdão recorrido, mesmo provocado em sede de embargos de declaração (fl. 253, e/STJ). ... ()
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15 - STJ Processual civil. Processo administrativo. Nulidade. Óbices ao conhecimento do recurso. Alegação de violação do CPC/2015, art. 489. Ausência de prequestionamento. Deficiência recursal. Incidência, por analogia da Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. Não comprovação da divergência. Insurgência. Argumentos já analisados na decisão monocrática.
«I - A Unimed Curitiba - Sociedade Cooperativa de Médicos ajuizou ação contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS objetivando a nulidade do processo administrativo que culminou com a aplicação de multa no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), defendendo indevida a exigência de reembolso ao consumidor das despesas com instrumentador cirúrgico. ... ()
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16 - STJ Processual civil. Administrativo. Multa aplicada pela ans. Cobrança de honorários de instrumentador cirúrgico. Alegação de violação do CPC/2015, art. 1.022 ( CPC/1973, art. 535). Inexistência. Inovação recursal. Ausência de prequestionamento dos dispositivos de lei. Razões recursais dissociadas do acórdão recorrido. Súmula 284/STF. Acórdão em consonância com a jurisprudência do STJ. Precedentes.
«I - Na origem, trata-se de ação ajuizada contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, objetivando a nulidade de penalidades aplicadas em processo administrativo - multa no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). O Tribunal Regional Federal da 4ª Região negou provimento à apelação, mantendo a sentença que julgou improcedente o pedido. Nesta Corte, o recurso especial foi parcialmente conhecido e improvido. ... ()
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17 - STJ Agravo interno no recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, VII, xi e XXII. Tese de usurpação de competência da agência nacional de saúde suplementar. Ans. Não enfrentamento da matéria controvertida. Não oposição de embargos de declaração. Prequestionamento. Ausência. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Analogia. Agravo interno desprovido.
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18 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Instrumentação cirúrgica. Negativa de reembolso. Multa imposta por agência reguladora. Ausência de ofensa aos CPC/2015, art. 489, 926, 927 e CPC/2015, art. 1.022. Alegada ofensa ao CPC/2015, art. 926 e CPC/2015, art. 927, caput e § 4º. Razões do agravo que não impugnam, especificamente, os aludidos fundamentos da decisão agravada. Súmula 182/STJ. Alegada violação aos Lei 9.961/2000, art. 1º, 3º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XXII, e Lei 9.656/1998, art. 1º, I, II, §§ 1º e 2º, e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Infringência a Lei 9.784/1999, art. 2º. Tese recursal não prequestionada. Súmula 211/STJ. Internação hospitalar. Atividade de instrumentação cirúrgica. Obrigatoriedade de cobertura. Precedentes. Honorários recursais. CPC/2015, art. 85, § 11. Cabimento. Agravo interno parcialmente conhecido, «e, nessa extensão, improvido.
«I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. ... ()
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19 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Infração administrativa. Atividade de instrumentação cirúrgica. Recusa de reembolso. Multa aplicada pela agência nacional de saúde suplementar. Ans. Alegada violação aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Inexistência de vícios, no acórdão recorrido. Inconformismo. Alegada violação a Lei 9.961/2000, art. 1º, Lei 9.961/2000, art. 3º, Lei 9.961/2000, art. 4º, XXII, Lei 9.656/1998, art. 1º, I, II, §§ 1º e 2º e Lei 9.784/1999, art. 2º e Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Ausência de regulamentação da atividade do instrumentador cirúrgico. Irrelevância. Obrigatoriedade de cobertura. Precedentes do STJ. Agravo interno improvido.
«I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. ... ()
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20 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Multa imposta por agência reguladora. Infringência aos Lei 9.961/2000, art. 1º, 3º e Lei 9.961/2000, art. 4º, XXII, 1º, I, II, §§ 1º e 2º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998, 2º da Lei 9.784/1999 e CPC/2015, art. 926. Tese recursal não prequestionada. Súmula 211/STJ. Internação hospitalar. Atividade de instrumentação cirúrgica. Obrigatoriedade de cobertura. Precedentes. Agravo interno improvido.
«I - Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015. ... ()
