1 - STJ Direito civil e processual civil. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Custeio de medicamento domiciliar. Rol da ans. Excepcionalidade reconhecida. Lei 14.454/2022. Impossibilidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. Súmulas 5, 7 e 83/STJ. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.
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2 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC/2015, art. 489. Plano de saúde. Cobertura. Falta de prequestionamento. Súmulas 282 e do do STF. Danos morais. Custeio. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Decisão mantida.
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3 - TJPR Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de plano de saúde e indenização por danos materiais e morais. obesidade. doença preexistente. cobertura parcial temporária. não comprovação de emergência ao tempo da requisição de autorização para cirurgia. Apelação provida, julgados improcedentes os pedidos do autor e condenação nas verbas de sucumbência.
I. Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que julgou procedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 26.011,10 e R$ 10.000,00, respectivamente, em razão da negativa de cobertura para tratamento cirúrgico de obesidade, sob a alegação de que o autor se encontrava em período de cobertura parcial temporária.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve cobrir procedimentos cirúrgicos solicitados por beneficiário que se encontrava em período de cobertura parcial temporária e se é devida indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura.III. Razões de decidir3. O autor estava em período de cobertura parcial temporária, não havendo obrigação da operadora de cobrir procedimentos relacionados a doenças preexistentes.4. A negativa de cobertura foi fundamentada na confirmação de doenças preexistentes, que foram informadas pela esposa do autor.5. A alegação de emergência não se sustenta, pois a documentação que comprova risco elevado foi apresentada após a negativa de cobertura.6. Não é devida indenização por danos materiais e morais, uma vez que a operadora agiu conforme a legislação vigente.IV. Dispositivo e tese7. Apelação conhecida e provida para julgar improcedentes os pedidos e condenar o autor nas verbas de sucumbência.Tese de julgamento: A cobertura parcial temporária de planos de saúde é válida para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, e a operadora não é obrigada a cobrir tais procedimentos durante o período de carência, salvo em casos de emergência devidamente comprovados antes da negativa de cobertura._________Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; Lei 9.961/2000, art. 4º, IX; Resolução 162/2007; Resolução 558/2022, arts. 2º, I e II.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 20.11.2018.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que a Unimed Curitiba não é obrigada a cobrir a cirurgia de obesidade do autor, pois ele estava em um período de cobertura parcial temporária, o que significa que a operadora não tinha a obrigação de pagar por procedimentos relacionados a doenças que já existiam antes da contratação do plano. O autor não conseguiu provar que a cirurgia era uma emergência, já que a documentação que apresentava o risco foi feita depois que a Unimed negou a cobertura. Assim, a decisão foi de rejeitar os pedidos do autor e ele terá que pagar as custas do processo.... ()
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4 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. I.
Caso em Exame Ação de ressarcimento de despesas odontológicas em que o autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com alterações esqueléticas que requerem intervenção cirúrgica. A cobertura foi negada pela operadora, levando o autor a desembolsar R$ 15.100,00 para os procedimentos. A sentença condenou a ré ao ressarcimento do valor e ao pagamento de custas e honorários. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em (i) a necessidade de realização de consulta ao NETJUS e CONITEC para esclarecimento técnico e (ii) a limitação da cobertura ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS. III. Razões de Decidir3. A operadora não demonstrou a existência de procedimento alternativo eficaz já incorporado ao rol da ANS.4. A jurisprudência do STJ repudia a recusa de fornecimento de materiais essenciais ao sucesso de cirurgias cobertas pelo plano. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de materiais essenciais ao sucesso de cirurgia coberta é abusiva. 2. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 3. Inadequação da prova pretendida, afastando o cerceamento de defesa. Legislação Citada: CF/88, arts. 5º, X, e 196; CC, arts. 421, 422; CDC, arts. 47, 51 e 54; Lei 9.656/98, arts. 10, I, §§ 12 e 13, 35-G; Lei 9.961/00, art. 4º, III; Lei 14.307/22, arts. 1º, 2º e 3º; Lei 14.454/22, arts. 1º, 2º, 3º e 4º. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/04/2011; STJ, AgRg no Ag 1139871/SC, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 27/04/2010; STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2018... ()
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5 - STJ Direito civil. Agravo interno. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ans. Dano moral. Agravo interno desprovido.
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6 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia plástica reparadora. Negativa de custeio. Apelo nobre que não indica a alínea do permissivo constitucional em que se baseia a irresignação. Deficiência de fundamentação. Rol da ans. Falta de prequestionamento. Incidência das súmulas 211 do STJ e 284 do STF. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - Não se pode conhecer do apelo nobre tendo em vista que a agravante, na petição de encaminhamento do apelo nobre, não indicou o permissivo constitucional que o autorizaria, circunstância que impede o seu conhecimento, incidindo na espécie a Súmula 284/STF, por analogia.... ()
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7 - STJ Direito processual civil. Agravo interno em agravo em recurso especial. Súmula 284/STF. Ausência de indicação do permissivo constitucional. Razões recursais que demonstram a hipótese de cabimento. Agravo em recurso especial. Ausência de impugnação específica. Agravo interno desprovido.
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8 - STJ Direito civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Custeio de exame oncológico. Rol da ans. Agravo desprovido.
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9 - TJMG DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E PSICOPEDAGOGO. MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR. LIMITES CONTRATUAIS E LEGAIS À COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário portador de transtorno do espectro autista, determinou à requerida o custeio de tratamento multidisciplinar (terapia ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, acompanhante terapêutico e psicopedagogia) em clínica escolhida pelo demandante, além do fornecimento dos medicamentos Pinazan 100mg, Divalcon ER 500mg e Canabidiol. ... ()
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10 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. UNIMED. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ANUAL. ALEGAÇÃO DE ILEGALIDADE DOS REAJUSTES IMPOSTOS EM RAZÃO DA UTILIZAÇÃO DE ÍNDICE DIVERSO DO CONTRATADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.
1.Controvérsia recursal circunscrita à regularidade e às repercussões patrimoniais e morais dos reajustes anuais sobre as mensalidades vinculadas a contrato individual de plano de saúde celebrado no ano de 2015. ... ()
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11 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Ofensa aa Lei 9.961/2000, art. 4º, VII e 1º, § 1º, e 12 da Lei 9.656/1998. Ausência de prequestionamento. Plano de saúde. Ausência de autorização de materiais necessários para a realização de hemodiálise. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Dano moral caracterizado. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.
1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada.... ()
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12 - STJ R ementa processual civil e administrativo. Multa administrativa por aplicação de reajuste de plano de saúde sem prévia autorização da ans. Reexame fático probatório e de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Resolução ans. Ato normativo que escapa ao conceito de Lei.
1 - Trata-se de Agravo Interno contra decisão que não conheceu do Recurso Especial.... ()
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13 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reajuste por sinistralidade. Incidência do CDC. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Abusividade do reajuste pelo vcmh. Ausência de previsão contratual. Súmula 283/STF e Súmula 284/STF e 7/STJ. Interrupção da prescrição. Súmula 7/STJ.
1 - A respeito da incidência do CDC ao caso, verifica-se que a Corte de origem não analisou o Lei 9.656/1998, art. 35-G e o CDC, art. 2º. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Consignado ainda no acórdão que o plano de saúde contratado possui menos de 30 vidas, o que caracteriza a vulnerabilidade do estipulante. Fundamento não atacado. Incidência da Súmula 283/STF. ... ()
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14 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer c/c danos morais. Lei 9.961/2000, art. 4º. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º. Fundamento constitucional, sumula 126 STJ. Incidência. Dissídio jurisprudencial não conhecido. Ausência de similitude fática. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.
1 - O prequestionamento significa a prévia manifestação do tribunal de origem, com emissão de juízo de valor, acerca da matéria referente ao dispositivo de Lei apontado como violado. Trata-se de requisito constitucional indisp ensável para o acesso à instância especial. ... ()
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15 - STF Direito constitucional. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental. Amplitude das coberturas de planos de saúde. Competência da ANS. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Procedimento de atualização. Perda parcial do objeto. Improcedência dos pedidos remanescentes.
1. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental contra a Lei 9.961/2000, art. 4º, III; os arts. 10, §§ 4º, 7º e 8º, em todas as suas redações, e 10-D, § 1º, § 2º, I, II, III, IV, V e VI, § 3º, I, II e III, e § 4º, da Lei 9.656/1998; e o art. 2º da Resolução Normativa ANS 465/2021. Os dispositivos impugnados estabelecem a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para definir a amplitude das coberturas de planos de saúde, regulam o procedimento de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar e afirmam o seu caráter taxativo. 2. As impugnações deduzidas nas ações podem ser divididas em duas partes: (i) aquelas que se voltam contra atos normativos que dizem respeito à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Lei 9.961/2000, art. 4º, III; Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º; e art. 2º da Resolução Normativa ANS 465/2021); e (ii) aquelas que têm por objeto dispositivos que regulam o procedimento de atualização desse rol (art. 10, §§ 7º e 8º, e Lei 9.656/1998, art. 10-D). 3. A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela Conitec ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A superveniência desse diploma forneceu solução legislativa, antes inexistente, à controvérsia constitucional apresentada na primeira categoria de impugnações, provocando alteração substancial do complexo normativo cuja constitucionalidade é ali questionada. Há, portanto, prejuízo ao conhecimento dessas impugnações, a determinar a perda de, ao menos, parte do objeto das ações. 4. Os pedidos remanescentes, relativos à segunda categoria de impugnações, buscam a declaração de inconstitucionalidade (a) dos prazos para conclusão dos procedimentos administrativos de atualização do rol (Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 7º e 8º), em razão da urgência dos enfermos em obter os tratamentos necessários; (b) da composição da Comissão de Atualização do Rol (Lei 9.656/1998, art. 10-D, §§ 1º, 2º e 4º), por promover a sub-representação de consumidores e pessoas com deficiência e exigir que seus membros tenham formação técnica; e (c) dos critérios a serem considerados no relatório elaborado por esse órgão (Lei, art. 10-D, § 3º 9.656/1998), por submeterem o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros. 5. Não vejo razão em nenhum dos argumentos. As alterações introduzidas na Lei 9.656/1998 tiveram o objetivo de conferir status legal a melhorias constantes de normativa recente da ANS, além de aprimorar ainda mais o processo de atualização do rol. Foram assinados prazos para a deliberação das propostas, cujo descumprimento enseja a inclusão automática do tratamento no rol (art. 10, § 9º); criou-se uma estrutura institucional de natureza técnica para assessorar a ANS na tarefa (art. 10-D, caput), garantida a participação de representantes de todos os setores interessados (art. 10-D, § 2º); foi determinada a inclusão no rol das tecnologias já incorporadas ao SUS (art. 10, § 10); e foram definidos critérios para nortear a análise a ser feita pela ANS, a qual deve avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos sugeridos, a sua relação custo-benefício em comparação com as alternativas disponíveis e o seu impacto sobre a sustentabilidade dos contratos (art. 10-D, § 3º). 6. A avaliação necessária à decisão pela incorporação de novos tratamentos demanda pesquisa, estudo das evidências, realização de reuniões técnicas, oitiva dos interessados, de modo que não se afiguram irrazoáveis os prazos assinados para conclusão da apreciação das propostas. Especialmente após a edição da Lei 14.454/2022, que garante a cobertura de procedimentos fora do rol sob determinadas condições, não vejo incompatibilidade entre a definição dos prazos e a urgência dos pacientes na obtenção de um tratamento. Além disso, a declaração de inconstitucionalidade do dispositivo legal teria efeito inverso ao pretendido, já que, antes da sua edição, não havia prazo algum a ser observado. 7. Também não é correta a alegação de que haveria exclusão da participação de usuários de planos de saúde ou discriminação de qualquer natureza na composição da Comissão de Atualização do Rol. A Resolução Normativa 474/2021, que define a composição desse órgão, garante a presença de representantes de entidades de defesa do consumidor, de associações de usuários de planos de saúde e de organismos de proteção dos interesses das pessoas com deficiências e patologias especiais. Além disso, a exigência de que os membros indicados tenham formação que lhes permita compreender as evidências científicas apresentadas decorre da natureza técnica do procedimento de atualização do rol. 8. Por fim, também concluo pela constitucionalidade dos critérios estabelecidos para orientar a elaboração de relatório pela Comissão de Atualização do Rol. A avaliação econômica contida no processo de atualização do rol pela ANS e a análise do impacto financeiro advindo da incorporação dos tratamentos demandados são necessárias para garantir a manutenção da sustentabilidade econômico-financeira do setor de planos de saúde. Não se trata de sujeitar o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros, mas sim de considerar os aspectos econômicos e financeiros da ampliação da cobertura contratada para garantir que os usuários de planos de saúde continuem a ter acesso ao serviço e às prestações médicas que ele proporciona. 9. ADI 7193 e ADPFs 986 e 990 não conhecidas. ADIs 7088 e 7183 parcialmente conhecidas, com julgamento de improcedência dos pedidos de declaração de inconstitucionalidade dos arts. 10, §§ 7º e 8º, e 10-D da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei 14.307/2022. ... ()
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16 - STJ Processual civil. Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela antecipada. Custeio de tratamento de saúde. Pedido de revogação. Óbice da Súmula 735/STF. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Tutela de urgência. Discussão de mérito no recurso especial. Descabimento. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - A jurisprudência do STJ, em regra, não admite a interposição de recurso especial que tenha por objetivo discutir a correção de acórdão que nega ou defere medida liminar ou antecipação de tutela, por não se tratar de decisão em única ou última instância. Incide, analogicamente, a Súmula 735/STF. Precedentes. ... ()
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17 - STJ Processual civil. Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela antecipada. Custeio de tratamento de saúde. Pedido de revogação. Óbice da Súmula 735/STF. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Tutela de urgência. Discussão de mérito no recurso especial. Descabimento. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - A jurisprudência do STJ, em regra, não admite a interposição de recurso especial que tenha por objetivo discutir a correção de acórdão que nega ou defere medida liminar ou antecipação de tutela, por não se tratar de decisão em única ou última instância. Incide, analogicamente, a Súmula 735/STF. Precedentes. ... ()
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18 - STJ embargos de declaração. Apreciação de temas constitucionais. Inviabilidade. Ausência dos requisitos do CPC/2015, art. 1.022. Embargos de declaração rejeitados.
1 - Por um lado, conforme a firme jurisprudência do STJ, muito embora seja dever de todo magistrado velar a Constituição, para que se evite supressão de competência do egrégio STF, não se admite apreciação, na via especial, de matéria constitucional, ainda que para viabilizar a interposição de recurso extraordinário (AgInt nos EDcl no AREsp 1844931/BA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 26/08/2021) (AgInt no REsp 1.969.294/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.). Por outro lado, por ocasião do julgamento da ADI 4.923, o relator, Ministro Luiz Fux, salientou que definitivamente não há um modelo de Estado único imposto pela Constituição. É o que exige a democracia enquanto projeto coletivo de autogoverno. Nesse leading case foi também pontuado que «a moderna concepção do princípio da legalidade, em sua acepção principiológica ou formal axiológica, chancela a atribuição de poderes normativos ao Poder Executivo, desde que pautada por princípios inteligíveis ( intelligible principles ), capazes de permitir o controle legislativo e judicial sobre os atos da Administração (ADI 4923, Relator(a): LUIZ FUX, Tribunal Pleno, julgado em 08/11/2017, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-064 DIVULG 04-04-2018 PUBLIC 05- 04-2018). ... ()
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19 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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20 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
