LEI 9.656, DE 03 DE JUNHO DE 1998

(D. O. 04-06-1998)

Art. 35-G

- Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei 8.078, de 1990.

Med. Prov. 2.177-44, de 24/08/2001 (Acrescenta o artigo. Origem da Med. Prov. 1.665, de 04/06/1998)
CDC (Lei 8.078/1990 a que se refere este artigo é o Código de Defesa do Consumidor).
Doc. LEGJUR 184.5500.0001.9300
STJ
- Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Necrose de extremidade de membro inferior. Amputação. Prótese ortopédica. Custeio. Vinculação a ato cirúrgico. Necessidade. Dispositivo médico não implantável. Exclusão assistencial. CDC. Aplicação subsidiária. Norma específica. Prevalência.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ).

2 - Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.

3 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII).

4 - As normas, do CDC, Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do Lei 9.656/1998, art. 35-G. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.

5 - Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.

6 - Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

7 - As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.

8 - Recurso especial provido.»

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Doc. LEGJUR 161.5961.3003.0400
STJ
- Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Violação do CPC, art. 535 pelo acórdão recorrido não caracterizada. Prequestionamento. Inocorrência. Cláusula limitativa. Contrato de adesão. Interpretação favorável ao consumidor. Legalidade na escolha feita pelo segurado. Súmulas 5, 7 e 83 do STJ. Incidência. Agravo regimental não provido.
«1. Não configura ofensa ao CPC, art. 535 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotar fundamentação contrária à pretensão da recorrente, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. A matéria referente aos Lei 9.656/1998, art. 10 e Lei 9.656/1998, art. 35-G não foi objeto de discussão no acórdão recorrido, apesar da oposição de embargos de declaração, não se configurando o prequestionamento, o que impossibilita a sua apreciação na via especial (Súmulas 282/STF e 211/STJ)

3. Percebe-se da leitura do acórdão de origem que a interpretação da cláusula contratual limitativa foi favorável ao consumidor, porquanto se trata de contrato de adesão e ele não apresentaria a clareza necessária a obstar a escolha feita pelo segurado. Incidência, no ponto, das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ, pois além de a modificação dessa conclusão perpassar pela análise de fatos, provas e termos contratuais, nota-se que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte. Precedentes.

4. Agravo regimental não provido.»

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Doc. LEGJUR 178.0803.6003.5000
STJ
- Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Transtorno mental. Depressão. Tratamento psicoterápico. Limitação do número de consultas. Abusividade. Fator restritivo severo. Interrupção abrupta de terapia. CDC. Incidência. Princípios de atenção à saúde mental na saúde suplementar. Violação. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Custeio integral. Quantidade mínima. Sessões excedentes. Aplicação de coparticipação. Internação em clínica psiquiátrica. Analogia.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

2. Conforme prevê o Lei 9.656/1998, art. 35-G, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula 469/STJ.

3. Com o advento da Lei 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN 338/2013, hoje art. 4º da RN 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (Lei 8.078/1990, art. 51, IV).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU 8/1998 e 22, II, da RN ANS 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (CDC, art. 51, § 2º,), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.»

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Doc. LEGJUR 175.5781.7002.2700
STJ
- Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Sistema unimed. Recusa indevida de cobertura. Usuário em intercâmbio. Unimed executora. Legitimidade passiva ad causam. Responsabilidade solidária. Unimed de origem. Cooperativas de trabalho médico. Rede interligada. Marca única. Abrangência nacional. Teoria da aparência. Cadeia de fornecedores. CDC. Incidência.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura.

2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras, do CDC, Código de Defesa do Consumidor (Lei 9.656/1998, art. 35-G e Súmula 469/STJ).

3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários.

4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma.

5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades.

6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde.

7. Recurso especial não provido.»

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Doc. LEGJUR 163.5721.0001.5000
TJRS
- Direito privado. Plano de saúde. Contrato de trabalho. Suspensão. Licença-saúde. Seguro. Assistência. Obrigação. Causa de exclusão. Rescisão contrato de trabalho. Não ocorrência. Atendimento posterior. Ocorrência. Benefício. Continuação. Justa expectativa. Legitimidade. Boa-fé. Supressio. Reconhecimento. Contrato. Manutenção. Indenização. Dano moral. Descabimento. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato coletivo empresarial. Suspensão do contrato do trabalho. Irrelevância. Manutenção do pacto. Supressio. Justa expectativa quanto ao cumprimento do contrato da forma usualmente implementada. Conduta reiterada que cria direito subjetivo. Danos morais. Inocorrência.
«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir os danos à saúde ocasionados por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

2. Há perfeita incidência normativa, do CDC, Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-G. Aliás, sobre o tema, o STJ editou a súmula 469, dispondo que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

3. O contrato celebrado entre as partes prevê o desligamento do beneficiário na hipótese de suspensão do contrato de trabalho, como é o caso da parte autora, que está em gozo de auxílio-doença, em conformidade com os artigos 476 da CLT e 63 da Lei 8.213/91.

4. No entanto, a despeito de o benefício previdenciário ter sido concedido em janeiro de /2007, a ré, em maio, julho e dezembro de 2007, autorizou a realização de uma consulta, bem como de sessões de fisioterapia e de tratamento de que necessitava a autora.

5. Assim, é legítima a expectativa da postulante de não exclusão do conteúdo obrigacional do pacto avençado pela ré, que lhe manteve na condição de beneficiária do plano de saúde. Doutrina da supressio, dever anexo ao da boa-fé.

6. Além disso, mesmo que, com exceção das co-participações, o plano de saúde fosse integralmente custeado pela empregadora da autora, é importante registrar que há duas relações jurídicas distintas: uma entre a empregadora e o empregado e outra entre este e a operadora. Logo, enquanto não rescindido o contrato de trabalho, hipótese que autoriza a exclusão dos beneficiários dos planos coletivos empresariais, não é lícito à operadora cancelar o plano de saúde.

7. Por derradeiro, não é crível que, justamente quando a autora mais necessita dos serviços da ré, já estando afastada do trabalho por motivo de doença, esta pretenda deixá-la sem assistência à saúde, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, o qual norteia qualquer relação jurídica.

8. Danos morais. Somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo são considerados para tanto, sob pena de banalizar este instituto, atribuindo reparação a meros incômodos do cotidiano, em especial quando se trata de responsabilidade contratual e não houve recusa injustificada, mas com base em interpretação equivocada do pacto. Dado parcial provimento ao apelo.»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0031.1500
TJRS
- Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a», «b». Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.
«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-G. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula 469/STJ, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

3. As operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura com base em cláusula contratual que restringe o período de internação psiquiátrica, pois esta limita o período de internação hospitalar, o que é expressamente vedado pelo art. 12, II, alíneas «a» e «b» da Lei 9.656.

4. Inaplicável ao caso em tela a Resolução 11 do Conselho da Saúde Suplementar (CONSU), que estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de pelo menos 30 dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico. Isso se deve ao fato de que não é permitido à Agência fiscalizadora estabelecer restrições não previstas em lei e em detrimento do consumidor.

5. Não há proibição no Código de Defesa do Consumidor ou em qualquer legislação específica sobre a possibilidade de exigência de participação do usuário nas despesas médico-hospitalares.

6. Contudo, a participação do contratante não pode ser estabelecida em percentual sobre o valor das despesas com o tratamento.

7. A celebração de um contrato de plano de saúde visa a socializar o risco de eventuais atendimentos médico-hospitalares, os quais, não raras vezes, possuem custos elevados. Assim, a exigência de percentual sobre o valor da assistência prestada poderia impedir o beneficiário de utilizar o contrato ou mesmo onerá-lo sobremaneira com despesa que, por meio do ajuste, pretendia se resguardar.

8. Ademais, considerando as peculiaridades deste contrato, a co-participação deve ser entendida como forma de moderar a utilização do plano, ou seja, de inibir uso excessivo e sem critério das coberturas garantidas no pacto. No entanto, não pode impedir a concretização da finalidade precípua daquele, qual seja, a de precaver-se de evento futuro e incerto.

9. Além disso, esta forma de estipulação da participação do usuário é vedada pela Resolução 08 da ANS, a qual dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

10. O segurado de plano de saúde, na condição de enfermo, deve ter assegurado tratamento condigno e de acordo com as suas necessidades clínicas prementes, não podendo ser estabelecida data para cura, jogando o paciente a própria sorte, caso o restabelecimento da saúde tenha ocorrido ou não naquele interregno de tempo, o que atenta ao princípio da dignidade humana. Negado provimento ao apelo»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0009.0000
TJRS
- Direito privado. Plano de saúde. Contrato. CDC. Aplicação. Súmula STJ-469. Abrangência geográfica. Limites. Ciência do consumidor. Inocorrência. Dever de informar. Inobservância. Despesas médicas. Tratamento de radioterapia. Custeio. Condenação. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Radioterapia. Área de abrangência geográfica do contrato. Ausência de cláusula de exclusão de cobertura. Aplicação do CDC. Dever de informar. Preliminar rejeitada. Da preliminar de não conhecimento do recurso por desatendimento ao previsto no CPC, art. 514, II. CPC
«1. A parte recorrente abordou no recurso questões de fato e de direito, demonstrando especificamente a sua inconformidade com a decisão, de sorte que há motivação recursal, nos termos do CPC, art. 514, II- Código de Processo Civil. Mérito do recurso em exame

2. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

3. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-G. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula 469/STJ, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

4. Não há qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes de que a cobertura limita-se a determinados Municípios, fundamento que ensejou a negativa da ré.

5. Restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, o que não ocorreu no caso em tela, em afronta ao dever de informar consagrado na legislação consumerista. Ressalte-se que a vedação de cobertura não consta taxativamente no contrato, e cláusulas restritivas de direito não dão margem a interpretações extensivas.

6. A omissão no contrato quanto à exclusão de cobertura deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, uma vez que a negativa da ré não se pautou em determinação contratual. Inteligência do CDC, art. 47. Afastada a preliminar contra-recursal e dado provimento ao apelo.»

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Doc. LEGJUR 177.1621.0001.9200
STJ
- Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Medicamento importado. Anvisa. Ausência de registro. Obrigatoriedade de custeio. Afastamento. Infração sanitária. Normas proibitivas do setor. CDC. Aplicação subsidiária. Licença posterior. Doença coberta. Tratamento imprescindível à recuperação do paciente. Assistência farmacêutica devida. Reembolso. Limitação. Súmula 5/STJ. Notas fiscais em nome de terceiros. Inovação em apelação. Falta de prequestionamento. Ressarcimento em moeda estrangeira. Não ocorrência. Conversão em real. Danos morais. Não configuração.
«1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais.

2. Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (Lei 9.656/1998, art. 10, I e V). Incidência da Recomendação 31/2010 do CNJ e dos Enunciados 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde.

3. Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental.

4. A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário. De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei 6.360/1976 e 10, IV, da Lei 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei. Precedentes.

5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do Lei 9.656/1998, art. 35-G. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

6. Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005.

7. Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN 387/2015 da ANS). Precedentes.

8. Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula 5/STJ.

9. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes. Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição. Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento.

10. São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional. Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária. Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial.

11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

12. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

13. Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor. No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao Lei 9.656/1998, art. 10, I e V.

14. Recurso especial parcialmente provido.»

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Doc. LEGJUR 118.1251.6000.4700
STJ
- Ação civil pública. Consumidor. Ministério público. Plano de saúde. Interesse individual indisponível. Reajuste. Cláusula abusiva. Prazo prescricional. Prescrição. Lei 7.347/1985 (omissa). CCB/2002, art. 205. Aplicação. Prazo prescricional de 10 anos. CDC, art. 27. Inaplicabilidade. CDC, arts. 7º e 51. Lei 9.656/1998, art. 35-G .
«1. A previsão infraconstitucional a respeito da atuação do Ministério Público como autor da ação civil pública encontra-se na Lei 7.347/1985 que dispõe sobre a titularidade da ação, objeto e dá outras providências. No que concerne ao prazo prescricional para seu ajuizamento, esse diploma legal é, contudo, silente.

2. Aos contratos de plano de saúde, conforme o disposto no Lei 9.656/1998, art. 35-G, aplicam-se as diretrizes consignadas no CDC, uma vez que a relação em exame é de consumo, porquanto visa a tutela de interesses individuais homogêneos de uma coletividade.

3. A única previsão relativa à prescrição contida no diploma consumerista (CDC, art. 27) tem seu campo de aplicação restrito às ações de reparação de danos causados por fato do produto ou do serviço, não se aplicando, portanto, à hipótese dos autos, em que se discute a abusividade de cláusula contratual.

4. Por outro lado, em sendo o CDC lei especial para as relações de consumo – as quais não deixam de ser, em sua essência, relações civis – e o CC, lei geral sobre direito civil, convivem ambos os diplomas legislativos no mesmo sistema, de modo que, em casos de omissão da lei consumerista, aplica-se o CC.

5. Permeabilidade do CDC, voltada para a realização do mandamento constitucional de proteção ao consumidor, permite que o CC, ainda que lei geral, encontre aplicação quando importante para a consecução dos objetivos da norma consumerista.

6. Dessa forma, frente à lacuna existente, tanto na Lei 7.347/85, quanto no CDC, no que concerne ao prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a abusividade de cláusula contratual, e, considerando-se a subsidiariedade do CC às relações de consumo, deve-se aplicar, na espécie, o prazo prescricional de 10 (dez) anos disposto no CCB/2002, art. 205.

7. Recurso especial não provido.»

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Doc. LEGJUR 153.9805.0008.0700
TJRS
- Direito privado. Plano de saúde. Cláusula limitadora. Afastamento. Internação psiquiátrica. Coparticipação. Lei 9656 de 1998, art. 12, II, «a», «b». Violação. CDC. Aplicação. Tutela antecipada. Concessão. Dano irreparável. Vida. Bem maior. Princípio da função social do contrato. Legitimidade ativa. Presença. Agência nacional de saúde. Ans. Intervenção. Pedido. Falta. Justiça Federal. Deslocamento. Desnecessidade. Regime de exceção. Agravo de instrumento. Seguros. Plano de saúde. Ação civil pública. Alegação de nulidade de cláusula que estabelece co-participação após transcorridos 30 dias de internação psiquiátrica. Medida liminar. Presença de fumus boni iuris e periculum in mora. Legitimidade da associação autora. Litisconsórcio passivo necessário. Agência nacional de saúde suplementar. Ausência de interesse. Desnecessidade de deslocamento para a Justiça Federal. Da legitimidade ativa da associação de defesa dos consumidores de crédito. Idcc.
«1. O Lei 7.347/1985, art. 5º, IV estabelece que a ação civil pública pode ser proposta por associação que esteja constituída há pelo menos um ano e que inclua, entre suas finalidades institucionais, a proteção ao meio ambiente, ao consumidor, à ordem econômica, à livre concorrência, aos direitos de grupos raciais, étnicos ou religiosos ou ao patrimônio artístico, estético, histórico, turístico e paisagístico.

2. No que diz respeito ao atendimento ao segundo requisito, concernente à finalidade institucional, impende destacar que, na linha do que tem assentado a doutrina e a jurisprudência, não basta que alguma das finalidades elencadas no dispositivo precitado esteja presente, devendo haver também pertinência entre os fins da instituição e o objeto da ação.

3. Conforme se verifica do estatuto da associação autora, ela tem por finalidade, entre outras atuar judicial ou extrajudicialmente em defesa do consumidor, associado ou não, nas relações de consumo e qualquer outra espécie de relação correlata, coletiva ou individualmente, também perante os poderes públicos, inclusive nos casos em que o consumidor seja prejudicado com o interesse de tributos.

4. Desse modo, como os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, na linha do que estabelece o Lei 9.656/1998, art. 35-G e o enunciado da Súmula 469/STJ, inafastável a legitimidade da autora para postular a declaração de nulidade de cláusula contratual constante em tal espécie de ajuste, justamente por constituir forma de defesa judicial do consumidor. Da ausência de litisconsórcio passivo necessário

5. Na hipótese discutida, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não formulou pedido de intervenção no feito, havendo mera alegação da ré de que esta tem interesse na lide. Assim, inviável o deslocamento do feito para a Justiça Federal, a fim de apreciar a questão, porquanto este pressupõe que haja pedido de ente que atraia a competência daquela. Precedentes do STF.

6. A competência da ANS é de instituir políticas públicas dentro do mercado de saúde suplementar, e não atuar diretamente na relação entre particulares.

7. Não se vislumbra interesse jurídico ou prejuízo juridicamente relevante da agência reguladora a justificar a sua intervenção no processo, porquanto se trata de relação privada relativa a direitos disponíveis. Consequentemente, inexiste hipótese legal para a remessa dos autos à Justiça Federal. Da medida liminar

8. A concessão de medida cautelar necessita a presença dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, o que não se evidencia no caso dos autos.

9. Há aparência de bom direito, pois, em princípio, a cláusula contratual que prevê a possibilidade de exigência de co-participação sobre as internações psiquiátricas superiores a 30 dias viola o Lei 9.656/1998, art. 12, II, alíneas «a» e «b».

10. Além disso, em tese, a exigência de co-participação com base em percentual sobre o valor das despesas médico-hospitalares viola o artigo 4º, VII da Resolução 08 da ANS.

11. Igualmente, presente o perigo efetivo de dano irreparável, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo crível limitar e, porventura, impossibilitar o tratamento psiquiátrico de consumidores dos produtos ofertados pela ré, o que importaria submetê-los a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, o qual norteia qualquer relação jurídica. Negado seguimento ao agravo de instrumento.»

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