Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de plano de saúde e indenização por danos materiais e morais. obesidade. doença preexistente. cobertura parcial temporária. não comprovação de emergência ao tempo da requisição de autorização para cirurgia. Apelação provida, julgados improcedentes os pedidos do autor e condenação nas verbas de sucumbência.

I. Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que julgou procedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 26.011,10 e R$ 10.000,00, respectivamente, em razão da negativa de cobertura para tratamento cirúrgico de obesidade, sob a alegação de que o autor se encontrava em período de cobertura parcial temporária.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve cobrir procedimentos cirúrgicos solicitados por beneficiário que se encontrava em período de cobertura parcial temporária e se é devida indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura.III. Razões de decidir3. O autor estava em período de cobertura parcial temporária, não havendo obrigação da operadora de cobrir procedimentos relacionados a doenças preexistentes.4. A negativa de cobertura foi fundamentada na confirmação de doenças preexistentes, que foram informadas pela esposa do autor.5. A alegação de emergência não se sustenta, pois a documentação que comprova risco elevado foi apresentada após a negativa de cobertura.6. Não é devida indenização por danos materiais e morais, uma vez que a operadora agiu conforme a legislação vigente.IV. Dispositivo e tese7. Apelação conhecida e provida para julgar improcedentes os pedidos e condenar o autor nas verbas de sucumbência.Tese de julgamento: A cobertura parcial temporária de planos de saúde é válida para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, e a operadora não é obrigada a cobrir tais procedimentos durante o período de carência, salvo em casos de emergência devidamente comprovados antes da negativa de cobertura._________Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; Lei 9.961/2000, art. 4º, IX; Resolução 162/2007; Resolução 558/2022, arts. 2º, I e II.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 20.11.2018.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que a Unimed Curitiba não é obrigada a cobrir a cirurgia de obesidade do autor, pois ele estava em um período de cobertura parcial temporária, o que significa que a operadora não tinha a obrigação de pagar por procedimentos relacionados a doenças que já existiam antes da contratação do plano. O autor não conseguiu provar que a cirurgia era uma emergência, já que a documentação que apresentava o risco foi feita depois que a Unimed negou a cobertura. Assim, a decisão foi de rejeitar os pedidos do autor e ele terá que pagar as custas do processo.... (Continua)