Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. I. 

Caso em Exame Ação de ressarcimento de despesas odontológicas em que o autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com alterações esqueléticas que requerem intervenção cirúrgica. A cobertura foi negada pela operadora, levando o autor a desembolsar R$ 15.100,00 para os procedimentos. A sentença condenou a ré ao ressarcimento do valor e ao pagamento de custas e honorários. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em (i) a necessidade de realização de consulta ao NETJUS e CONITEC para esclarecimento técnico e (ii) a limitação da cobertura ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS. III. Razões de Decidir3. A operadora não demonstrou a existência de procedimento alternativo eficaz já incorporado ao rol da ANS.4. A jurisprudência do STJ repudia a recusa de fornecimento de materiais essenciais ao sucesso de cirurgias cobertas pelo plano. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de materiais essenciais ao sucesso de cirurgia coberta é abusiva. 2. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 3. Inadequação da prova pretendida, afastando o cerceamento de defesa. Legislação Citada: CF/88, arts. 5º, X, e 196; CC, arts. 421, 422; CDC, arts. 47, 51 e 54; Lei 9.656/98, arts. 10, I, §§ 12 e 13, 35-G; Lei 9.961/00, art. 4º, III; Lei 14.307/22, arts. 1º, 2º e 3º; Lei 14.454/22, arts. 1º, 2º, 3º e 4º. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/04/2011; STJ, AgRg no Ag 1139871/SC, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 27/04/2010; STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2018... (Continua)