tratamento convencional
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Securitário. Seguro saúde. Tratamento experimental. Exclusão de cobertura. Descabimento. Inexistência de tratamento convencional. Indicação médica. Instituição de saúde reconhecida. Recurso provido. Lei 9.656/1998, arts. 10, I, e 12. Inteligência. Amplas considerações sobre o tema no corpo do acórdão.

«1. A Lei 9.656/1998 garante aos segurados e beneficiários de seguros e planos de saúde a fruição, no mínimo, de exames, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica. Com isso, as seguradoras e operadoras são obrigadas a cobrir os referidos meios, tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle de doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. ... (Continua)

2 - TJSP VALOR DA CAUSA - IMPUGNAÇÃO - CABIMENTO - ADEQUAÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 292, II DO CPC - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - PRECEDENTE.

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ofensa ao CPC, art. 535, de 1973. Não ocorrência. Plano de saúde. Negativa de medicamento avastin. Tratamento experimental. Descabimento. Inexistência de tratamento convencional. Indicação médica. Dano moral e quantum indenizatório. Inovação recursal em sede de agravo interno. Impossibilidade. Agravo não provido.

«1. Não se constata violação ao CPC, art. 535, de 1973 quando a col. Corte de origem dirime, fundamentadamente, todas as questões suscitadas. Havendo manifestação expressa acerca dos temas necessários à integral solução da lide, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte, fica afastada qualquer omissão, contradição ou obscuridade no julgado. ... (Continua)

4 - TJPE Direito constitucional e administrativo. Agravo de instrumento. Ação ordinária. Autora portadora de retardo mental grave, epilepsia de difícil controle e tetraplegia flácida. Liminar deferida em parte no juízo de origem apenas concedendo os medicamentos pleiteados. Pedido de custeio do tratamento convencional da agravante com os profissionais a assistem desde o seu nascimento e de custeio de tratamento anual pelo método therasuit. Alegação do estado de que o sus fornece todos os tratamentos convencionais em sua rede credenciada. Necessidade de se manter a mesma equipe de profissionais para a melhor evolução do quadro físico mental da menor, já que esta estabeleceu e continua estabelecendo um vínculo de confiança e colaboração com aqueles profissionais. Caráter experimental do método therasuite. Agravo a que se dá parcial provimento, determinando que o estado de Pernambuco custeie o tratamento convencional da agravada com a manutenção da equipe que a assiste desde o seu nascimento até deslinde desta ação, mantendo a decisão interlocutória nos demais termos.

«1 - Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. F. S. H. menor impúbere (7 anos de idade), portadora de retardo mental grave, epilepsia de difícil controle e tetraplegia flácida, em face de decisão interlocutória, proferida nos autos da ação ordinária com pedido de tutela antecipada em face do Estado, que acolheu um único pedido, determinando tão somente o fornecimento dos medicamentos TOPAMAX de 100 mg e PRIMID de 100mg, conforme prescrição médica deixando de conceder os dois pedidos seguintes: a) custeio do tratamento convencional da agravante, no valor de R$ 2.990,00 (dois mil novecentos e noventa reais) conforme comprovantes de despesas anexados com os profissionais eu a assistem desde o seu nascimento; b) custeio de tratamento ANUAL pelo método THERASUIT a um custo anual de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). ... (Continua)

5 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Recusa por parte da operadora ao custeamento de procedimento cirúrgico com fibra ótica (ablação prostática a laser), sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Gravidade do quadro de saúde que acomete o beneficiário, necessário seja submetido ao procedimento ao invés do tratamento convencional. Observância. Interpretação do contrato de forma a ajustá-lo aos avanços da medicina. Inexistência de exclusão específica do tratamento na avença. Hipótese. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recurso da operadora não provido neste aspecto.

6 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Antecipação de tutela concedida para determinar o fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara 90mg/1mL) ao segurado acometido por Doença de Crohn - Inconformismo do plano de saúde - Recusa baseada no argumento de uso off label - Descabimento - Relatório médico que confirma a necessidade do tratamento, haja vista a pouca resposta do tratamento convencional com Infliximabe - Recusa que não se justifica - Aplicação da Súmula 102/STJ - Medicamento que, ademais, está devidamente registrado na ANVISA, órgão no qual consta indicação para a condição do autor - Reversibilidade da medida - Manutenção da tutela - Não provimento

7 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Ação cominatória - Controvérsia envolvendo a recusa de fornecimento dos medicamentos IPILIMUMABE e NIVOLUMABE, indicados para o tratamento do autor, diagnosticado com adenocarcinoma de reto baixo, doença localmente avançada em estágio V - Negativa fundada na falta de prova da eficácia do tratamento proposto - Inadmissibilidade - Descabimento de perícia prévia, bem como ofício ao NATJUS, neste momento processual - Produção antecipada de prova que se mostra incompatível com a natureza da presente tutela impugnada - Hipótese não elencada no CPC, art. 381 - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Aplicação da Súmula 102/STJ - Laudo médico que atesta a necessidade do tratamento indicado, ante a pouca efetividade do tratamento convencional - Escolha do tratamento mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico - Reversibilidade da medida - Decisão confirmada - Não provimento.

8 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ALIVITTA INDICADO AO AUTOR. QUADRO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ADMISSIBILIDADE. REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, NOS TERMOS DO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300. EXPRESSA PRESCRIÇÃO DA MÉDICA DE SUA UTILIZAÇÃO PELO REQUERENTE, DADA A NATUREZA REFRATÁRIA DE SEU QUADRO CLÍNICO AO TRATAMENTO CONVENCIONAL. IRRELEVÂNCIA DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS, CONFORME ENTENDIMENTO CONSUBSTANCIADO NA SÚMULA 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. POSSIBILIDADE DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS SOMENTE QUANDO CLARAS. SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR, QUE DEVE SER FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO

9 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA CONDENAR A RÉ A RESTITUIR O VALOR DESPENDIDO COM O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA AUTORA, COM BASE NA TABELA DE PREÇO DOS PROCEDIMENTOS ADOTADOS PELA RÉ E NÃO NA TOTALIDADE DOS VALORES PAGOS PARA O TRATAMENTO, CONSIDERANDO QUE A RÉ INDICOU CLÍNICAS E MÉDICOS APTOS A PROCEDER O TRATAMENTO PRETENDIDO NO REEMBOLSO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. AUTORA QUE REQUER A REFORMA DA SENTENÇA PARA QUE SEJA DETERMINADO O REEMBOLSO INTEGRAL E EM DOBRO DOS VALORES RELATIVOS AO TRATAMENTO CONVENCIONAL E AO TRATAMENTO COM OZONIOTERAPIA. AUTORA DEMONSTRA SUA CONDIÇÃO DE SAÚDE, MAS NÃO ACOSTA PROVA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO TRATAMENTO DE MEDICINA INTEGRATIVA COM OZONIOTERAPIA, ÔNUS QUE LHE ATRIBUI O CPC, art. 373, I. ADEMAIS, NÃO DEMONSTRA A AUTORA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM COBRIR O TRATAMENTO CONVENCIONAL DA AUTORA. NESSE CONTEXTO, COM BASE NA NARRATIVA AUTORAL E NOS ELEMENTOS DOS AUTOS, EVIDENCIA-SE QUE O CASO NÃO SE REFERE À HIPÓTESE DE NÃO UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA DA RÉ, EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CAPACITADO OU DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. TRATA-SE DE CASO DE UTILIZAÇÃO DE REDE PARTICULAR MÉDICA POR ESCOLHA DA PARTE AUTORA, O QUE JUSTIFICA A NEGATIVA DA RÉ EM PROCEDER COM O REEMBOLSO INTEGRAL DAS REFERIDAS DESPESAS. HÁ PRECEDENTE DO STJ NO SENTIDO DE QUE, MESMO EM NÃO SE TRATANDO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, É POSSÍVEL O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS REALIZADAS COM MÉDICO PARTICULAR, PORÉM NOS LIMITES DA APÓLICE CONTRATADA, RAZÃO PELA QUAL REVELA-SE CORRETA A R. SENTENÇA RECORRIDA. TAMBÉM NÃO SE VISLUMBRA, NA HIPÓTESE, DANO MORAL A SER COMPENSADO, TENDO EM VISTA NÃO SE TRATAR DE CASO DE RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS SUCUMBENCIAIS QUE DEVEM SER REVISTOS DE OFÍCIO, TENDO EM VISTA QUE A PARTE AUTORA SUCUMBIU NA MAIOR PARTE DE SEUS PEDIDOS. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE - AUTORA COM QUADRO CRÔNICO NA REGIÃO CERVICAL E LOMBAR - INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS APÓS O INSUCESSO DO TRATAMENTO CONVENCIONAL E MEDICAMENTOSO - RECUSA DE COBERTURA DE PARTE DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS PELO PLANO DE SAÚDE COM BASE NA JUNTA MÉDICA - REALIZADA PERÍCIA - LAUDO CONCLUIU PELA DESNECESSIDADE DE PARTE DOS MATERIAIS PRESCRITOS E POSSIBILIDADE DE USO DE SIMILARES NÃO SE ATENDO AOS FABRICANTES RECOMENDADOS PELO CIRURGIÃO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS ADOTOU O LAUDO PERICIAL - RECURSO DA AUTORA - INOBSERVADO O PRINCÍPIO DO «TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

11 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento experimental. Cobertura de tratamento doença. Procedimento incluído.

«1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. ... (Continua)

12 - TJSP CERCEAMENTO DE DEFESA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS - INTELIGÊNCIA DA REGRA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO CPC, art. 370.

13 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. AUTOR PORTADOR DE CARCINOMA ADRENOCORTICOIDIAL ABDOMINAL ESTAGIO IV ADUZINDO QUE A RÉ NEGOU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CAPECITABINA METRONÔMICA, PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE. RÉ SUSTENTANDO A REGULARIDADE DE SUA CONDUTA EM RAZÃO DO FÁRMACO NÃO TER INDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA REFERIDA DOENÇA, CONSOANTE DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, FIXANDO A VERBA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS EM R$8.000,00. INSURGÊNCIA EXCLUSIVA DA DEMANDADA. LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS QUE ATESTA A REINCIDÊNCIA DA NEOPLASIA E O CARÁTER REFRATÁRIO DA MESMA PERANTE OUTRA LINHAS DE TRATAMENTO CONVENCIONAL. ENTENDIMENTO ESPOSADO PELA PRÓPRIA ANVISA DE QUE O FATO DE CERTO MEDICAMENTO SER APROVADO PARA UMA DETERMINADA INDICAÇÃO, NÃO IMPLICA QUE ESTA SEJA A ÚNICA POSSÍVEL E AUTORIZADA. CABE AO MÉDICO ASSISTENTE A ESCOLHA DO MEDICAMENTO A SER EMPREGADO NO TRATAMENTO. VERBETE SUMULAR DO ETJ 340. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. MEDICAMENTO OFF LABEL. RECUSA INICIAL QUE NÃO SE AFIGUROU ALEATÓRIA E DESARRAZOADA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

14 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura pela ré a custear o procedimento de prostatectomia radical robótica. Relatórios médicos demonstrando a gravidade do caso e os benefícios do procedimento indicado em relação a outros de eficácia similar. Sentença de procedência. Irresignação do reú. Acolhimento parcial. Prescrição médica que deve prevalecer. Critérios objetivos, como a idade do paciente e a invasividade do procedimento, que justificam a realização do procedimento. Aplicação da Súmula 102 do E. TJSP. Relação consumerista. Custeio que, no entanto, deve ficar limitado ao valor do tratamento convencional (videolaparoscopia). Cabimento da redução da multa pelo descumprimento da tutela, questão já apreciada por esta C. Câmara em recuso de agravo de instrumento, redução para R$ 15.000,00. Recurso parcialmente provido

15 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OMALIZUMABE. AUTORA PORTADORA DE URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA/AUTOIMUNE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA COMPELIR A RÉ A AUTORIZAR O TRATAMENTO E CONDENAR AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). APELA A RÉ, AFIRMANDO PELA NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS; QUE NÃO HÁ QUE SE FALAR EM CONDUTA ABUSIVA E, PORTANTO, EM DANOS MORAIS. JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E O ERESP 1.889.704/SP PELO REGIME DOS REPETITIVOS. TESE FIXADA QUE ENTENDEU PELA TAXATIVIDADE DO ROL, PODENDO A OPERADORA SER COMPELIDA A COBRIR, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS, DESDE QUE CUMPRIDOS OS REQUISITOS ESTABELECIDOS. NO MESMO SENTIDO É O §13 Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/2022. LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS QUE INDICA, EXPRESSAMENTE, QUE O TRATAMENTO CONVENCIONAL SE MOSTROU INEFICAZ. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR QUE EXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO PARA O TRATAMENTO SOLICITADO OU DE QUE NÃO FORAM ESGOTADAS TODAS AS TERAPIAS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS. CABE AO MÉDICO PRESCREVER O MELHOR TRATAMENTO PARA A ENFERMIDADE DO PACIENTE. RECUSA DA RÉ EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO, NA FORMA DA SÚMULA TJRJ 339. VERBA INDENIZATÓRIA QUE NÃO MERECE QUALQUER MODIFICAÇÃO. PATAMAR USUALMENTE ARBITRADO NOS PRECEDENTES DESTA CORTE EM SITUAÇÕES CONGÊNERES, E QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 343 DESTE TRIBUNAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

16 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MUNICÍPIO DE IGUABA GRANDE E ESTADO DO RIO DE JANEIRO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DECISÃO QUE DEFERIU, PARCIALMENTE, A TUTELA PARA DETERMINAR QUE OS RÉUS FORNEÇAM O MEDICAMENTO BISOPROLOL 5MG (CONCARDIO), NA QUANTIDADE E DOSAGEM PRESCRITA PELO MÉDICO, NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE SEQUESTRO DE VERBA PÚBLICA DO VALOR CORRESPONDENTE PARA CUSTEIO PARTICULAR DO MEDICAMENTO. INCONFORMAÇÃO DO MUNICÍPIO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA/DOENÇA ISQUÊMICA CRÔNICA (CID I 25). COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NA VIA ADMINISTRATIVA, DA ENFERMIDADE DO AUTOR E DA SUA HIPOSSUFICIÊNCIA, A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO PRESCRITO E A INEFICIÊNCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL, DISPONIBILIZADO PELO SUS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA. PRAZO FIXADO QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. POSSIBILIDADE DE BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS COM O OBJETIVO DE GARANTIR O TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 178/TJRJ E TEMA 84 DO STJ. INAPLICABILIDADE DO TEMA 1234 DO STF. DEMANDA DISTRIBUÍDA ANTES DA PUBLICAÇÃO DO REFERIDO TEMA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

17 - TJSP Apelação. Ação de indenização cumulada com obrigação de fazer. Erro médico. Sentença de parcial procedência. Recursos das partes. Preliminar de prescrição afastada. Prazo quinquenal, nos termos do CDC, art. 27. Mérito. Autora que, após acidente, foi atendida no hospital Padre Albino, onde foi constatada fratura no braço. Prova técnica realizada que atestou que o tratamento convencional não fez com que a fratura se consolidasse no prazo recomendado de seis meses. Demora na realização do procedimento cirúrgico que foi o fator primordial ao resultado indesejado, trazendo consequências danosas à autora. Negligência no tratamento médico ministrado à demandante, dano existente e nexo de causalidade evidenciados, suficientes para a responsabilização da corré Fundação Padre Albino. Ausência de provas de culpa em sentido estrito do corréu Oswaldo, pois evidenciado que não foi o único médico que atendeu a demandante e que não era o supervisor do setor de ortopedia do hospital. Dano moral configurado. Falha nos serviços prestados pelo hospital e consequências suportadas pela autora que superam o mero dissabor ou aborrecimento. Quantum indenizatório fixado com razoabilidade e moderação, não merecendo reparo. Danos materiais não caracterizados. Não comprovada incapacidade laboral apta a autorizar o recebimento de pensão vitalícia.

18 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - INCONFORMISMO COM DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE CIRURGIA DO AUTOR, CUJA NEGATIVA FOI FUNDAMENTADA NA DIVERGÊNCIA MÉDICA PELA RÉ. AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MICROCIRÚRGICA DO NERVO TRIGÊMEO, COM POSTERIOR NECESSIDADE DE NOVA INTERNAÇÃO, PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓICA. - DISCUSSÃO QUE SE LIMITA À EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO CPC, art. 300 QUE, NO CASO CONCRETO, ESTÃO PRESENTES - AUTOR BENEFICIÁRIO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS PELA RÉ - SEGURADORA QUE EMITIU PARECER CONTRÁRIO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA SOB ARGUMENTAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA DO MATERIAL - RELATÓRIO MÉDICO QUE APONTA A NECESSIDADE DA CIRURGIA ANTE O GRAVE QUADRO DO PACIENTE, QUE SOFRIA DE QUADRO DE DOR HÁ SEIS MESES. URGÊNCIA DEMONSTRADA, QUE TORNA INVIÁVEL EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO AO NAT-JUS E REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PRÉVIA. TRATAMENTO CONVENCIONAL, SEM SUCESSO. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO - RECUSA QUE, PRIMA FACIE, É ABUSIVA ANTE A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE NÃO CABE AO PLANO LIMITAR O ATENDIMENTO MÉDICO QUANDO PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO SENDO NULAS DE PLENO DE DIREITO AS CLÁUSULAS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS INÍQUAS, ABUSIVAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA, OU SEJA, INCOMPATÍVEIS COM A BOA-FÉ OU A EQUIDADE, E AQUELAS QUE VENHAM A RESTRINGIR DIREITOS FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, DE TAL MODO A AMEAÇAR SEU OBJETO - RISCO DE DANO IRREPARÁVEL ANTE A POSSIBILIDADE DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - RESTANTE DA MATÉRIA A SER DECIDIDA POR OCASIÃO DO SENTENCIAMENTO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

19 - TJSP DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA CORREÇÃO DE BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que a condenou ao custeio de órtese craniana para correção de branquicefalia e plagiocefalia posicional severa, no valor de R$ 13.400,00. O autor pleiteou o tratamento após recomendação médica, que foi negado pela operadora de saúde sob o argumento de que ele não consta do rol da ANS e carece de comprovação científica de eficácia. ... (Continua)

20 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, PRETENDENDO SEJA A RÉ COMPELIDA A CUSTEAR SEU TRATAMENTO COM MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL, PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE, APÓS TRATAMENTO INEFICAZ COM DIVERSOS MEDICAMENTOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. TESE FIXADA NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E O ERESP 1.889.704/SP PELO REGIME DOS REPETITIVOS, QUE ENTENDEU PELA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, PODENDO A OPERADORA SER COMPELIDA A COBRIR, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS, DESDE QUE CUMPRIDOS OS REQUISITOS ESTABELECIDOS. NO MESMO SENTIDO É O §13 Da Lei 9.656/98, art. 10, INCLUÍDO PELA LEI 14.454/2022. LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS QUE INDICA, EXPRESSAMENTE, QUE O TRATAMENTO CONVENCIONAL SE MOSTROU INEFICAZ. HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE MITIGAÇÃO DO REFERIDO ROL. A ANVISA JÁ DEFINIU OS CRITÉRIOS E OS PROCEDIMENTOS PARA A IMPORTAÇÃO DOS PRODUTOS À BASE DE CANABIDIOL POR PESSOA FÍSICA, PARA USO PRÓPRIO. EXIGÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO OU APROVAÇÃO DE ÓRGÃO TÉCNICO QUE SE ENCONTRA SUPRIDA. PRECEDENTE DO STJ. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO PELA MÉDICA ASSISTENTE DO AUTOR NÃO ESTARIA SUBSUMIDO ÀS EXCEÇÕES LEGAIS, DE MODO A AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. CABE AO MÉDICO PRESCREVER O MELHOR TRATAMENTO PARA A ENFERMIDADE DO PACIENTE. AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS, OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEMPRE DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULAS 340 E 339 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 10.000,00 QUE OBSERVA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AOS VALORES USUALMENTE FIXADOS POR ESTE TRIBUNAL, NÃO MERECENDO REDUÇÃO. SÚMULA 343 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.