contratos de seguro saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STF Ação direta de inconstitucionalidade. Competência legislativa. Constitucional. Plano de saúde. Lei estadual que estabelece universalidade da cobertura por empresas privadas nos contratos de seguro saúde. Competência da união para legislar sobre direito civil e comercial. CF/88, art. 22, I. Impossibilidade em face do negócio jurídico sinalagmático. Liminar deferida.

2 - STJ Agravo interno no recurso especial. Pretensões pertinentes a contratos de seguro saúde. Inaplicabilidade do prazo prescricional ânuo previsto no CCB/2002, art. 206, § 1º. Contrato de seguro sui generis. Similitude com o contrato de plano de saúde. Impossibilidade de que seja dado tratamento distinto a situações similares. Entendimento consolidado no julgamento do REsp. 11.360.969/RS e do REsp. 11.361.182/RS, ambos afetados ao rito dos recursos repetitivos. Recurso manifestamente improcedente. CPC/2015, art. 1.021, § 4º, aplicação de multa. Agravo interno a que se nega provimento.

3 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATOS DE SEGURO SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

4 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATOS DE SEGURO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I.

Caso em Exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que homologou laudo pericial em de liquidação de sentença relativo a reajuste por mudança de faixa etária em seguro saúde. O agravante alega ausência de documentos pela seguradora juntados, violação à coisa julgada e adoção de método alternativo que resultou em dívida de R$127.809,29. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a metodologia alternativa adotada pelos peritos é apta a apurar percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco. III. Razões de Decidir 3. A decisão recorrida não comporta reparo, pois a perícia utilizou adequadamente métodos alternativos para apurar índices substitutivos, mesmo sem a documentação completa da seguradora. 4. Precedentes do Tribunal no sentido de que é possível adotar metodologia alternativa em caso de recusa de fornecimento de documentos pela seguradora. IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido.... (Continua)

5 - TJSP Competência. Conflito. Ação monitoria objetivando a restituição de despesas médico-hospitalares. Termo firmado entre a entidade hospitalar e o particular, não se inserindo no âmbito dos contratos de seguro-saúde, plano de saúde, ou de serviços a eles relativos. Resoluções ns. 281/2006 e 194/2004, ambas do Tribunal deste Estado. Competência da Colenda 36ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça. Firmada a competência da Câmara suscitada. Conflito julgado procedente.

6 - STJ Ação civil pública. Consumidor. Ministério Público. Legitimidade reconhecida. Plano de saúde. Contratos de seguro-saúde. Prêmio. Reajustamento de valores pela SUSEP. Ato administrativo. Desconformidade com as regras pertinentes. Interesses individuais homogêneos. Considerações sobre o tema. CDC, art. 81, CDC, art. 82, § 1º. Lei 7.347/1985, art. 1º, II.

«É cabível ação civil pública para requerer a suspensão de cobrança a maior de prêmios de seguro-saúde. Em tal caso, o interesse a ser defendido não é de natureza individual, mas de todos os consumidores lesados que pactuaram com as empresas de seguro-saúde. O Ministério Público Estadual tem legitimidade para propor a ação porquanto se refere à defesa de interesses coletivos ou individuais homogêneos, em que se configura interesse social relevante, relacionados com o acesso à saúde.... (Continua)

7 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Prescrição. Inocorrência. Claúsula de exclusão. Descabimento. Cobertura devida. Apelação cível. Plano de saúde. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Prescrição. Inocorrência.

«O prazo prescricional somente flui a partir da data em que o segurado tomou conhecimento da negativa da seguradora em realizar o pagamento. Prescrição afastada. A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98, Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. PRELIMINAR REJEITADA. APELO DESPROVIDO.... (Continua)

8 - TJSP Seguros. Saúde. Responsabilidade Civil. Indenizatória por danos materiais e morais. Pretensão de reembolso integral de cirurgia de artroplastia dos joelhos com implantação de prótese. Recusa de reembolso da seguradora se deu por exclusões contratuais referentes à prótese e à fisioterapia. Descabimento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor a contratos de seguro-saúde subscritos antes de sua vigência. Relação de trato sucessivo. Interpretação das cláusulas adesivas de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente. Autorizar os procedimentos cirúrgicos e negar a utilização de prótese necessária, é negar o próprio direito. Imprescindibilidade, ademais, da fisioterapia hospitalar que, ordinariamente se faz necessária para sua consecução. Avença que não fornece informação clara acerca do valor passível de reembolso, nem de seus limites. Inobservância do princípio de amplo acesso à informação. Obscuridade que prejudica o equilíbrio contratual em desfavor do consumidor. Nulidade. Ação parcialmente procedente para se determinar o reembolso das despesas referentes à fisioterapia e à prótese, afastada, todavia a condenação por dano moral. Recursos desprovidos.

9 - TJRS Plano de saúde. Consumidor. Prótese. Cláusula de exclusão. Cobertura negada pela seguradora. Inadmissibilidade. Lei 9.656/98, art. 10, VII.

«A colocação de prótese é inerente ao ato cirúrgico que se fez necessário. Não são passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98. ... (Continua)

10 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de revisão de contrato de seguro saúde. A parte autora alega aumentos abusivos e redução da rede de atendimento, solicitando a aplicação dos índices da ANS e devolução de valores pagos indevidamente. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato de seguro saúde, considerando a alegação de abusividade e a caracterização do contrato como «falso coletivo". III. Razões de Decidir.3. O reajuste anual de planos coletivos, fundamentado na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares, é permitido, mas a seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes com cálculos atuariais claros. 4. A ausência de laudo atuarial e a apresentação de provas unilaterais pela seguradora comprometem a comprovação da legalidade dos índices aplicados. A inversão do ônus da prova é justificada pela relação consumerista e pela hipossuficiência da parte autora. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso parcialmente provido. Nulidade dos reajustes aplicados, substituindo-os pelos índices da ANS para contratos individuais e familiares. Devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal.Tese de julgamento: 1. A seguradora deve comprovar a legalidade dos reajustes aplicados em contratos de seguro saúde. 2. Em contratos caracterizados como «falsos coletivos, aplicam-se os índices da ANS para planos individuais. Legislação Citada: CDC, art. 6º, VIII. Código Civil, art. 206, §3º, IV. RN ANS 565/22. Jurisprudência Citada: AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 23/10/2018. TJSP, Apelação Cível 1149647-43.2023.8.26.0100, Rel. Alexandre Marcondes, j. 05/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1006429-33.2023.8.26.0010, Rel. Augusto Rezende, j. 19/11/2024... (Continua)

11 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Civil. Plano de saúde. Manutenção de cobertura do contrato nas mesmas condições da época do vínculo empregatício. Prescrição decenal. Súmula 83/STJ. Agravo desprovido.

«1. Segundo a jurisprudência do STJ, a prescrição anual (CCB/2002, art. 206, § 1º, II) é inaplicável às pretensões baseadas nos denominados contratos de seguro saúde porque estes também se enquadram como planos privados de assistência à saúde, nos termos do Lei 10.185/2001, art. 2º. Além disso, é decenal o prazo prescricional da pretensão de manutenção das mesmas condições do contrato de seguro da época do vínculo empregatício. ... (Continua)

12 - STJ Administrativo. Processual civil. Agravo interno no agravo. Ação civil pública. Seguro saúde. Registro no conselho regional de medicina. Exigibilidade. Incidência, por analogia, da Súmula 284/STF. Acórdão recorrido que não discrepa d a jurisprudência do STJ. Manutenção da decisão recorrida. Agravo interno improvido.

I - Trata-se de agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para não conhecer de recurso especial, diante da incidência, por analogia, do óbice da Súmula 284/STF e de o acórdão recorrido não divergir de precedentes desta Corte. Em sede de agravo interno, a parte agravante infirma a aplicação do referido óbice sumular. Aduz, ainda, que os precedentes utilizados na decisão combatida, que dizem respeito a planos de saúde, não se aplicariam ao caso concreto, porque não fazem a distinção reputada necessária entre plano de saúde e seguro saúde.... (Continua)

13 - TJSP "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROCEDÊNCIA. I. 

Caso em Exame: Ação de cominatória c/c indenização por danos morais, visando à manutenção de contrato de seguro saúde coletivo empresarial rescindido unilateralmente pela requerida. O autor, portador de grave cardiopatia, alegou necessidade de continuidade do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, confirmando a tutela de urgência para manter o contrato ativo. Recurso da requerida postulando a improcedência da demanda, sob a alegação de que a rescisão contratual atendeu aos requisitos legais e contratuais, incluindo a notificação prévia. Sustenta que a sentença equivocadamente classificou a apólice como «falso coletivo e aplicou indevidamente normas de planos individuais a um contrato coletivo, em desacordo com a legislação e a jurisprudência. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em avaliar a possibilidade de rescisão unilateral do contrato de seguro saúde classificado como «falso coletivo, considerando que um dos beneficiários foi diagnosticado com doença cardíaca grave. III. Razões de Decidir: A jurisprudência entende que contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, especialmente quando familiares, não podem ser rescindidos imotivadamente, devendo ser aplicadas as regras de proteção ao consumidor. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ, a qual impede a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos por adesão nos casos em que há diagnóstico de doença grave. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Contratos de seguro saúde «falsos coletivos não podem ser rescindidos unilateralmente sem justa causa. 2. O beneficiário encontra-se em tratamento médico contínuo, circunstância que se amolda à tese firmada no Tema Repetitivo 1.082 do C. STJ. Ante o não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 11 do CPC, art. 85.. (v. 6458... (Continua)

14 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO MONITÓRIA - COMPETÊNCIA RECURSAL -

Prestação de serviços médico-hospitalares - Contratos de seguro saúde - Sentença de parcial procedência - Insurgência recursal da parte ré - Controvérsia quanto a sistema de reembolso de despesas pelo convênio médico - Discussão com fulcro em cláusula contratual de seguro saúde - Competência atribuída a uma das 1ª a 10ª C. Câmaras de Direito Privado, pelo, III, letra «a, do art. 2º, da Resolução 281/2006, do Órgão Especial do C. Tribunal de Justiça - Precedentes deste C. Tribunal de Justiça, inclusive em resolução de conflito - Redistribuição determinada - RECURSO NÃO CONHECIDO.... (Continua)

15 - TJSP Família. Contrato. Plano de saúde. Transplante. Obrigação de fazer. Contrato adaptado à Lei 9656/98. Segurado portador de cirrose hepática pelo vírus da hepatite C. Insucesso dos tratamentos anteriores (estes cobertos pela seguradora-ré). Recusa da ré no que tange à cobertura de transplante de fígado, necessidade incontroversa, ante a gravidade de seu quadro de saúde, tanto que falecido no curso da lide. Argumenta a ré que o Lei 9656/1958, art. 10, exclui transplantes, à exceção de córnea e rim. Abusividade, à luz do CDC, art. 51, IV (que não foi revogado pela Lei 9656/1998 e Resoluções a ela coligadas). Descabimento. Observe-se, que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos privados de assistência à saúde, indiscutivelmente têm características e sobretudo uma finalidade em comum: tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do segurado e sua família. Não obstante os Lei 9656/1998, art. 10 e Lei 9656/1998, art. 12 ora excluam determinados procedimentos, obsrve-se que encontram sua base em cláusulas contratuais e que já nulas por contrariar a boa-fé, criam barreiras à realização de expectativa legítima do consumidor, criando um desequilíbrio no contrato. Precedentes. Procedência. Recurso improvido.

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Manutenção. Prescrição. Dez anos. Agravo não provido.

«1 - Nas ações em que se pretende a manutenção de plano de saúde coletivo após a extinção do contrato de trabalho, a prescrição é decenal, conforme disposto no CCB/2002, art. 205. ... (Continua)

17 - TJRJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Atendimento de urgência prorrogação da internação. Recusa. Carência. Ilegalidade da resolução 13 do CONSU. Extrapolação do poder regulamentar. Vedação de limitação do prazo de internação. Lei 9.656/98, art. 35-C. Inteligência. Lei 9.656/98, art. 12, V, «c.

«Afigura-se nos autos questão relativa à recusa da ré em autorizar a prorrogação da internação hospitalar do autor, lactente à época dos fatos, por período além das 12 horas quando este padecia de uma infecção urinária. Aduz a ré que o autor não teria direito à internação porque o seu contrato de seguro saúde pendia de carência contratual. Apesar da legalidade da instituição de prazo de carência em contratos de seguro saúde, tal condição contratual não subsiste em casos de emergência, tal como se verificou no caso concreto. É o que se extrai do Lei 9.656/1998, art. 35-C (incluído pela Medida Prov. 2.177-44, de 2001) o qual determina que é obrigatória a cobertura nos casos de emergência, que impliquem em risco de vida. O plano de saúde contratado possuía a cobertura de internação. Para esta modalidade de seguro saúde, o Lei 9.656/1998, art. 12, V, «c, determina que o prazo de carência para internações, em casos de risco de vida, é de 24 horas. A ré justifica o seu comportamento invocando a Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), norma que regulamenta o Lei 9.656/1998, art. 35-C. A resolução é flagrantemente ilegal, porquanto extrapola o poder regulamentar que lhe foi conferido pela Lei 9.656/1998 (art. 35-C, parágrafo único). A resolução regulamentar não pode impor limite temporal de internação do paciente não previsto no art. 35 e que são expressamente vedados no art. 12 do mesmo diploma legal. Não importa se na data dos fatos o plano de saúde contratado a favor do autor estava no período de carência contratual, porquanto se infere que a lei quis excepcionar o regular atendimento médico nos casos de emergência. Não é razoável que se preveja o mesmo tratamento em caso de carência para planos de saúde de modalidades diferentes, quais sejam, ambulatorial e internação, porquanto este último, por óbvio, possui maior cobertura de riscos e também maior preço. DESPROVIMENTO DO RECURSO. ... (Continua)

18 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Apólice. Cobertura. Transplante de córnea. Emergência. Lei 9656/1998, art. 12, § 2º. Aplicação. Lei 8078/1990, art. 2º. Consumidor. Apelação cível. Agravo retido não-conhecido. Seguros. Plano de saúde coletivo. Unimed. Crt.

«1) Contrato anterior à vigência da Lei 9.656/98, de trato sucessivo e prorrogação automática. Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, sendo que o usuário do plano ostenta a condição de consumidor Lei 8.078/1990, art. 2º. ... (Continua)

19 - TJSP CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO-SAÚDE. «FALSO COLETIVO". RESCISÃO POR INADIMPLEMENTO DO SEGURADO. COBRANÇA DE PRÊMIO COMPLEMENTAR APÓS A RESCISÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, bem como extinta a reconvenção, para o fim de condenar a ré ao pagamento dos prêmios vencidos nos meses de novembro e dezembro de 2021, bem como das coparticipações em aberto, no valor total de R$ 2.617,07, atualizados a partir do vencimento e com juros moratórios a partir da citação. A apelante defende fazer jus ao recebimento do prêmio complementar pela rescisão antecipada do contrato, no valor de R$ 3.297,54, argumentando que o contrato de seguro saúde em questão é de natureza coletiva empresarial, e que a cobrança do prêmio complementar e das parcelas vencidas é legítima, conforme previsto no contrato e na legislação vigente. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro. Plano de saude. Entidade de autogestao. Reajuste da mensalidade.

«1. Deficiência de fundamentação das razões do recurso especial, visto que não refutado de forma específica os fundamentos apresentados pelo tribunal de origem para afastar o reajuste de mensalidade de plano de saúde estabelecido pela seguradora. IncidÊncia das Súmula 283/STF e Súmula 284/STF. ... (Continua)