limitacao da cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Transplante de órgãos. Limitação da cobertura. Possibilidade. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51.

«Em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de órgãos.... (Continua)

2 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobertura. Moléstia incapacitante. Perda de 95% da visão do olho esquerdo. Incapacidade parcial da segurada, costureira autônoma. Alegação de limitação da cobertura. Informação acerca de tal limitação no momento da contratação. Inexistência. Indenização devida na proporção da perda da visão. Valor equivalente a 50% do capital segurado. Recurso da segurada parcialmente provido e prejudicado o da seguradora.

3 - TJSP Ação de reparação de danos - Imóvel adquirido de terceiro - Contrato de seguro - Limitação da cobertura - Possibilidade - Arts. 757 e 760 do Código Civil - Previsão expressa de exclusão de cobertura dos vícios intrínsecos do imóvel - Arts. 6º, III e 54, § 4º do Código do Consumidor - Sentença mantida - Recurso não provido

4 - STJ Agravo interno. Direito processual civil. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com paralisia cerebral. Prescrição de terapia multidisciplinar. Recusa de cobertura. Alegação genérica de taxatividade do rol e de exercício regular do direito de limitação da cobertura. Deficiência das razões recursais. Óbice da Súmula 284/STF.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnostica com paralisia cerebral. ... (Continua)

5 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO COLETIVO PARA ACIDENTES PESSOAIS. EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. O

autor busca indenização securitária por invalidez parcial decorrente de acidente de trabalho. A perícia confirmou a incapacidade parcial e permanente devido a patologias nos ombros, equiparadas a acidente de trabalho. O contrato de seguro coletivo firmado entre as partes, contudo, exclui da cobertura as doenças e lesões por esforços repetitivos. A limitação da cobertura não é abusiva, pois decorre da natureza do contrato de seguro, que busca equilíbrio atuarial. Os elementos dos autos não indicam violação ao dever de informação. Recurso desprovido... (Continua)

6 - TJPR APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS INTERPOSTOS POR AMBOS OS LITIGANTES.1. DESISTÊNCIA DO TÓPICO ATINENTE À AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR DO DEMANDANTE. HOMOLOGAÇÃO. ART. 998, «CAPUT, DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA AOS PREÇOS PREVISTOS NA TABELA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. SENTENÇA PROFERIDA NESTE SENTIDO. RECURSO DA DEMANDADA NÃO CONHECIDO NESTES PONTOS.2. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CONTROVÉRSIA QUE SE LIMITA AO DEVER DE COBERTURA/REEMBOLSO DAS TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. AUTOR QUE INICIOU O ATENDIMENTO DE FORMA PARTICULAR. COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE, PORÉM, DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. FORMAÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA AOS PREÇOS PRATICADOS PELA REQUERIDA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO À OPERADORA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATADA.3. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A SITUAÇÃO CAUSOU REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL AO PACIENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.4. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. NÃO ACOLHIMENTO. INAPLICABILIDADE, NO CASO, DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. REQUERENTE QUE RESTOU VENCIDO EM PARTE DE SUA PRETENSÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CARACTERIZADA. 5. SENTENÇA PONTUALMENTE REFORMADA.APELAÇÃO CÍVEL (1) PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDA.APELAÇÃO CÍVEL (2) CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

7 - TJDF PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM UTI. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA. AUSÊNCIA. LEGALIDADE.  

1. O art. 2º da Resolução 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), de 3/11/1998, prevê que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.  ... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória - Negativa de cobertura de internação em UTI, em razão de piora no quadro de Covid-19, sob o argumento de limitação da cobertura às primeiras 12 horas - Sentença de procedência - Insurgência da operadora ré - Não acolhimento - Situação de urgência em que a carência máxima é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, «c da Lei 9.656/1998 - Súmula 103 deste E. Tribunal - Hipótese evidente de urgência, em que há dispensa de carência - Hipótese em que a limitação encontra-se prevista na CONSU 13/98, norma administrativa que não prevalece sobre a Lei 9.656/98, sendo descabida a limitação ao direito do consumidor - Cobertura devida - Recurso desprovido.

9 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO - EMERGÊNCIA - CARÊNCIA DE 24 HORAS - CLÁUSULA ABUSIVA - LIMITAÇÃO DA COBERTURA POR 12 HORAS - SÚMULA 302, STJ - SEGUIMENTO HOSPITALAR - IMPOSSIBILIDADE.

Nos termos do § 1º do CPC, art. 330, a petição inicial será considerada inepta nos casos de ausência de pedido ou causa de pedir; a narração dos fatos não conduzir logicamente à conclusão; o pedido ser genérico ou juridicamente impossível; e a presença de pedidos incompatíveis entre si, o que não se verifica nos autos. ... (Continua)

10 - TJSP Ação regressiva de ressarcimento de danos materiais decorrentes de contrato de seguro facultativo, com julgamento de procedência em parte da lide principal e integral da secundária, apelando a seguradora denunciada - Cerceamento de defesa não caracterizado - Alegada ilegitimidade do réu denunciante afastada - Furto de veículo nas dependência de estacionamento particular - Responsabilidade civil da denunciada não configurada - Limitação da cobertura válida - Procedência da lide secundária afastada - Recurso provido

11 - STJ Embargos de declaração no agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Embargos de declaração rejeitados.

«1 - Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. ... (Continua)

12 - TJRJ Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Plano de Saúde no polo passivo. Autora que, em 25/04/2020, foi internada em clínica psiquiátrica fora da rede contratual, em caráter de urgência, em razão de ideação suicida e automutilação, tendo buscado previamente clínicas conveniadas, sem sucesso, por também estar acometida com COVID-19. Sentença de procedência parcial, inclusive reconhecendo o dano moral, causado à demandante, fixado em R$ 6.000,00. Apelo de ambas as partes. Plano de Saúde réu que pugna (1) pela improcedência do pedido; (2) limitação da cobertura da internação a 30 dias; (3) limitação do reembolso aos valores contratuais e (4) redução do quantum indenizatório. Autora que busca o restabelecimento do contrato, rescindido no curso da demanda. Aplicação do CDC. Autora portadora de transtornos de humor e estava em quadro de ideação suicida, sendo devida a cobertura da internação psiquiátrica. Limitação da cobertura da internação a 30 dias que se ostra abusiva. Inteligência da Súmula 302/STJ. Precedentes. Recusa injustificada da empresa ré, que, de per si, enseja dano moral. Verba indenizatória arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau que não desafia reparo, tendo sido bem fixada, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Reembolso que deve ser integral, diante da ausência de vagas na rede credenciada. Pretensão de restabelecimento do contrato, rescindido no curso a demanda, que não pertence ao escopo da lide de origem. Questão que deve ser veiculada em demanda própria. Sentença que não merece reforma. Honorários recursais incidentes à hipótese. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

13 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Juízo negativo de prelibação devidamente impugnado. Seguro doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Agravo interno não provido.

1 - Não há que se falar em ausência de impugnação aos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial quando o então agravante ataca todos os seus fundamentos. ... (Continua)

14 - TJSP Plano de saúde - Ação cominatória c/c indenizatória - Negativa de cobertura de internação sob alegação de prazo de carência - Abusividade - Em se tratando de caso de urgência ou emergência o prazo de carência é de 24 horas - Paciente com covid cuja necessidade de internação foi atestada por perícia realizada pelo IMESC - Quadro grave, que levou o paciente a óbito - Limitação da cobertura em casos de urgência e emergência superiores a 24 horas e cobertura somente pelas primeiras 12 horas que não se admite - Súmula 92/TJS e Súmula 103/TJSP e 302 e 597 do STJ - Precedentes - Danos morais devidos - Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo - Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado - Danos morais fixados em R$ 10.000,00 que se mantém já que em alinho com o que se tem fixado em casos análogos - Sentença mantida - Recurso desprovido.

15 - TJRJ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CATARATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SEM CARÁTER DE URGÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA DE ACORDO COM LAUDO MÉDICO. DOENÇA PREEXISTENTE INFORMADA PELA PRÓPRIA AUTORA. CARÊNCIA INFORMADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AFIGURA-SE LEGÍTIMA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A LIMITAÇÃO DA COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO RELACIONADO À DOENÇA PREEXISTENTE, EXCETO QUANDO SE TRATAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (LEI 9.656/1998, art. 12, V, ALÍNEA C). 2. INEXISTE ATO ILÍCITO PRATICADO PELA PARTE REQUERIDA NA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO RELATIVO À DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO, CONQUANTO, AUSENTE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA SITUAÇÃO SUB EXAMINE, DEVENDO SER OBSERVADO O PRAZO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PREVISTO CONTRATUALMENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

16 - TJSP Seguro de vida e acidentes pessoais. Negativa de pagamento, sob o fundamento de limitação da cobertura aos sinistros ocorridos no horário de trabalho. Policial civil assassinado ao defender terceiros de assalto à mão armada. Submissão a regime diverso, que o obriga a agir na presença de crime. Irrelevância de o contrato ter sido celebrado pelo Governo do Estado, que arca com o pagamento dos prêmios. Devida a indenização por morte acidental. Recurso improvido.

17 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE LONGA PERMANÊNCIA, FORA DA REDE CREDENCIADA, PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO APTO A ACOLHER O PACIENTE E URGÊNCIA/EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICARAM O CUSTEIO INTEGRAL. SUCESSIVAS PRORROGAÇÕES DE PRAZO PARA CONCLUSÃO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA AOS VALORES DE TABELA PRATICADOS PELA OPERADORA. DECISÃO CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO.

18 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE REGRESSO - ACIDENTE DE TRÂNSITO - COLISÃO FRONTAL - RESPONSABILIDADE CIVIL - PERDA DO CONTROLE DO VEÍCULO - INVASÃO DE PISTA CONTRÁRIA - CULPA DO CONDUTOR - SUB-ROGAÇÃO DA SEGURADORA - LIMITAÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA - APLICAÇÃO DA TAXA SELIC - ÔNUS SUCUMBENCIAIS NA LIDE SECUNDÁRIA.

1. O condutor que perde o controle do veículo e invade a pista contrária responde pelos danos causados, independentemente da alegação de manobra evasiva motivada por terceiro não identificado. 2. A seguradora que indeniza o segurado sub-roga-se, nos termos do art. 786 do Código Civil e da Súmula 188/STF, no direito de regresso contra o causador do dano, até o limite do valor efetivamente pago. 3. A responsabilidade da seguradora deve observar os limites contratuais pactuados na apólice de seguro, não sendo possível a ampliação da cobertura além do valor contratado. 4. A partir de 30/08/2024, os juros moratórios incidem conforme a taxa SELIC, nos termos do CCB, art. 406, deduzida a correção monetária, não sendo cabível sua cumulação com outros índices. 5. Inexistindo resistência da litisdenunciada quanto à denunciação da lide, é incabível a condenação ao pagamento de honorários advocatícios na lide secundária.... (Continua)

19 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA REJEITADO. MÉRITO. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO DE SEGUROS DE VIDA - COBERTURA LIMITADA À MORTE ACIDENTAL - - MORTE DO TITULAR POR CAUSA NATURAL EM CONSEQUÊNCIA DO ACIDENTE DOMÉSTICO SOFRIDO - VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO.

Deve haver a adequada informação acerca da limitação da cobertura à morte acidental, ao risco de ofensa ao dever de informação insculpido nos arts. 6º, III e 54, §4º, ambos do CDC, notadamente quando o proponente se trata de pessoa idosa, que certamente não teria interesse nessa modalidade de contratação. Uma vez violado o dever de informação quanto à existência da cláusula limitativa da cobertura ao evento morte acidental, resta devida a indenização securitária na hipótese de ocorrência de morte natural da proponente no período de vigência dos contratos de seguro. De acordo com a Súmula 632/STJ, «nos contratos de seguro regidos pelo Código Civil a correção monetária sobre indenização securitária incide a partir da contratação até o efetivo pagamento".... (Continua)

20 - TJSP Agravo de instrumento. Seguro saúde. Decisão que indeferiu tutela provisória, requerida para o fim de se dispensar a autora do pagamento da coparticipação em contrato de seguro saúde. Limitação da cobertura devida, a priori, nos termos do Tema 1.032 do STJ, para autorizar a incidência da coparticipação após o trigésimo dia de internação. Necessidade, contudo, de melhor se apurar se tal limitação contratual foi prévia e suficientemente esclarecida à autora, até lá deferida a tutela provisória requerida. Decisão revista. Recurso provido.