limitacao da cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Transplante de órgãos. Limitação da cobertura. Possibilidade. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51.

«Em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de órgãos.... (Continua)

2 - TJSP Ação de reparação de danos - Imóvel adquirido de terceiro - Contrato de seguro - Limitação da cobertura - Possibilidade - Arts. 757 e 760 do Código Civil - Previsão expressa de exclusão de cobertura dos vícios intrínsecos do imóvel - Arts. 6º, III e 54, § 4º do Código do Consumidor - Sentença mantida - Recurso não provido

3 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE REGRESSO - ACIDENTE DE TRÂNSITO - COLISÃO FRONTAL - RESPONSABILIDADE CIVIL - PERDA DO CONTROLE DO VEÍCULO - INVASÃO DE PISTA CONTRÁRIA - CULPA DO CONDUTOR - SUB-ROGAÇÃO DA SEGURADORA - LIMITAÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA - APLICAÇÃO DA TAXA SELIC - ÔNUS SUCUMBENCIAIS NA LIDE SECUNDÁRIA.

1. O condutor que perde o controle do veículo e invade a pista contrária responde pelos danos causados, independentemente da alegação de manobra evasiva motivada por terceiro não identificado. 2. A seguradora que indeniza o segurado sub-roga-se, nos termos do art. 786 do Código Civil e da Súmula 188/STF, no direito de regresso contra o causador do dano, até o limite do valor efetivamente pago. 3. A responsabilidade da seguradora deve observar os limites contratuais pactuados na apólice de seguro, não sendo possível a ampliação da cobertura além do valor contratado. 4. A partir de 30/08/2024, os juros moratórios incidem conforme a taxa SELIC, nos termos do CCB, art. 406, deduzida a correção monetária, não sendo cabível sua cumulação com outros índices. 5. Inexistindo resistência da litisdenunciada quanto à denunciação da lide, é incabível a condenação ao pagamento de honorários advocatícios na lide secundária.... (Continua)

4 - STJ Agravo interno. Direito processual civil. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com paralisia cerebral. Prescrição de terapia multidisciplinar. Recusa de cobertura. Alegação genérica de taxatividade do rol e de exercício regular do direito de limitação da cobertura. Deficiência das razões recursais. Óbice da Súmula 284/STF.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnostica com paralisia cerebral. ... (Continua)

5 - TJSP Seguro. Vida e acidentes pessoais. Apólice em grupo. Cobertura. Moléstia incapacitante. Perda de 95% da visão do olho esquerdo. Incapacidade parcial da segurada, costureira autônoma. Alegação de limitação da cobertura. Informação acerca de tal limitação no momento da contratação. Inexistência. Indenização devida na proporção da perda da visão. Valor equivalente a 50% do capital segurado. Recurso da segurada parcialmente provido e prejudicado o da seguradora.

6 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO COLETIVO PARA ACIDENTES PESSOAIS. EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. O

autor busca indenização securitária por invalidez parcial decorrente de acidente de trabalho. A perícia confirmou a incapacidade parcial e permanente devido a patologias nos ombros, equiparadas a acidente de trabalho. O contrato de seguro coletivo firmado entre as partes, contudo, exclui da cobertura as doenças e lesões por esforços repetitivos. A limitação da cobertura não é abusiva, pois decorre da natureza do contrato de seguro, que busca equilíbrio atuarial. Os elementos dos autos não indicam violação ao dever de informação. Recurso desprovido... (Continua)

7 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO - EMERGÊNCIA - CARÊNCIA DE 24 HORAS - CLÁUSULA ABUSIVA - LIMITAÇÃO DA COBERTURA POR 12 HORAS - SÚMULA 302, STJ - SEGUIMENTO HOSPITALAR - IMPOSSIBILIDADE.

Nos termos do § 1º do CPC, art. 330, a petição inicial será considerada inepta nos casos de ausência de pedido ou causa de pedir; a narração dos fatos não conduzir logicamente à conclusão; o pedido ser genérico ou juridicamente impossível; e a presença de pedidos incompatíveis entre si, o que não se verifica nos autos. ... (Continua)

8 - TJSP Plano de saúde - Ação cominatória c/c indenizatória - Negativa de cobertura de internação sob alegação de prazo de carência - Abusividade - Em se tratando de caso de urgência ou emergência o prazo de carência é de 24 horas - Paciente com covid cuja necessidade de internação foi atestada por perícia realizada pelo IMESC - Quadro grave, que levou o paciente a óbito - Limitação da cobertura em casos de urgência e emergência superiores a 24 horas e cobertura somente pelas primeiras 12 horas que não se admite - Súmula 92/TJS e Súmula 103/TJSP e 302 e 597 do STJ - Precedentes - Danos morais devidos - Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo - Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado - Danos morais fixados em R$ 10.000,00 que se mantém já que em alinho com o que se tem fixado em casos análogos - Sentença mantida - Recurso desprovido.

9 - TJRS RECURSO INOMINADO. SEGUNDA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. IPE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame ... (Continua)

10 - STJ Embargos de declaração no agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Embargos de declaração rejeitados.

«1 - Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial, parcialmente provido. Juízo negativo de prelibação devidamente impugnado. Seguro doença. Cobertura. Invalidez funcional e laboral. Conceitos distintos. Invalidez parcial. Limitação da cobertura. Possibilidade. Retorno dos autos para apreciação das questões de ordem fática. Agravo interno não provido.

1 - Não há que se falar em ausência de impugnação aos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial quando o então agravante ataca todos os seus fundamentos. ... (Continua)

12 - TJRS RECURSO INOMINADO. SEGUNDA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. IPE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTARQUIA E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. Caso em exame ... (Continua)

13 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação cominatória - Negativa de cobertura de internação em UTI, em razão de piora no quadro de Covid-19, sob o argumento de limitação da cobertura às primeiras 12 horas - Sentença de procedência - Insurgência da operadora ré - Não acolhimento - Situação de urgência em que a carência máxima é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, «c da Lei 9.656/1998 - Súmula 103 deste E. Tribunal - Hipótese evidente de urgência, em que há dispensa de carência - Hipótese em que a limitação encontra-se prevista na CONSU 13/98, norma administrativa que não prevalece sobre a Lei 9.656/98, sendo descabida a limitação ao direito do consumidor - Cobertura devida - Recurso desprovido.

14 - TJRJ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CATARATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SEM CARÁTER DE URGÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA DE ACORDO COM LAUDO MÉDICO. DOENÇA PREEXISTENTE INFORMADA PELA PRÓPRIA AUTORA. CARÊNCIA INFORMADA NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AFIGURA-SE LEGÍTIMA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A LIMITAÇÃO DA COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO RELACIONADO À DOENÇA PREEXISTENTE, EXCETO QUANDO SE TRATAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (LEI 9.656/1998, art. 12, V, ALÍNEA C). 2. INEXISTE ATO ILÍCITO PRATICADO PELA PARTE REQUERIDA NA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO RELATIVO À DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO, CONQUANTO, AUSENTE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA SITUAÇÃO SUB EXAMINE, DEVENDO SER OBSERVADO O PRAZO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PREVISTO CONTRATUALMENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

15 - TJDF Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO DE APARELHO CELULAR. LIMITAÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA. PREVISÃO CONTRATUAL. DEFINIÇÃO DE FURTO QUALIFICADO. AUSÊNCIA DE PUBLICIDADE ENGANOSA. RECURSO NÃO PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME... (Continua)

16 - TJPR APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS INTERPOSTOS POR AMBOS OS LITIGANTES.1. DESISTÊNCIA DO TÓPICO ATINENTE À AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR DO DEMANDANTE. HOMOLOGAÇÃO. ART. 998, «CAPUT, DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA AOS PREÇOS PREVISTOS NA TABELA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. SENTENÇA PROFERIDA NESTE SENTIDO. RECURSO DA DEMANDADA NÃO CONHECIDO NESTES PONTOS.2. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CONTROVÉRSIA QUE SE LIMITA AO DEVER DE COBERTURA/REEMBOLSO DAS TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. AUTOR QUE INICIOU O ATENDIMENTO DE FORMA PARTICULAR. COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE, PORÉM, DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. FORMAÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA AOS PREÇOS PRATICADOS PELA REQUERIDA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO À OPERADORA. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATADA.3. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A SITUAÇÃO CAUSOU REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL AO PACIENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.4. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. NÃO ACOLHIMENTO. INAPLICABILIDADE, NO CASO, DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. REQUERENTE QUE RESTOU VENCIDO EM PARTE DE SUA PRETENSÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CARACTERIZADA. 5. SENTENÇA PONTUALMENTE REFORMADA.APELAÇÃO CÍVEL (1) PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDA.APELAÇÃO CÍVEL (2) CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

17 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Atendimento de emergência. Limitação da cobertura às doze primeiras horas. Abusividade. Precedentes. Súmula 83/STJ. Danos morais configurados. Redimensionamento da compensação. Reexame de provas. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

1 - «É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.)... (Continua)

18 - TJDF PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM UTI. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA. AUSÊNCIA. LEGALIDADE.  

1. O art. 2º da Resolução 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), de 3/11/1998, prevê que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.  ... (Continua)

19 - TJRS RECURSO INOMINADO. SEGUNDA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. IPE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE PSICOMOTRICIDADE E EDUCAÇÃO ESPECIAL/PSICOPEDAGOGIA. COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTARQUIA E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. Caso em exame... (Continua)

20 - TJDF APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GESTACIONAL DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. LEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR/GENITOR PARA PLEITEAR DANO MORAL REFLEXO (POR RICOCHETE). 

1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 23 semanas, que consiste na existência de uma só placenta e duas bolsas gestacionais, necessitando de autorização da operadora de plano de saúde para realizar procedimento de urgência, qual seja cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e fetoscopia para ablação a laser de anastomoses placentárias (código TUSS - 31309224), a qual foi negada sob a justificativa de ser procedimento não contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. ... (Continua)