direito ao reembolso
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Honorários profissionais. Médico. Reembolso de honorários médicos. Previsão contratual sem pauta compreensível. Ofensa ao direito de informação. Direito ao reembolso do quantum integral desembolsado. Recurso dos contratantes provido para esse fim.

2 - TJSP Direito Civil. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Reembolso de despesas médicas exige comprovação do prévio desembolso. Recurso não provido.

3 - TJSP PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE TRATAMENTO PRESTADO EM LIVRE ESCOLHA - ALTERAÇÃO UNILATERAL DOS CRITÉRIOS DO REEMBOLSO - VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA DEVIDO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO -

Autor que pretende o reconhecimento do direito ao reembolso integral de tratamento de diálise para insuficiência renal crônica - Sentença de procedência - Recurso da ré - Existência de cláusula de livre escolha que concede direito ao reembolso nos limites do contrato - Condições gerais do plano de saúde que continha cláusulas contraditórias entre si acerca do critério para o reembolso, com prevalência da interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47) - Ademais, violação da boa-fé objetiva pela operadora de saúde configurada - Ré que procedeu ao reembolso praticamente integral ao tratamento feito desde setembro de 2022 e, em outubro de 2023, enviou comunicado para informar sobre a alteração na forma de cálculo para o ressarcimento - Modificação unilateral que vulnera a legítima expectativa criada no consumidor, em venire contra factum proprium - Precedentes deste TJSP sobre a mesma ré, inclusive com recente decisão desta 10ª Câmara - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

4 - TJDF Ementa. AÇÃO MONITÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS («REEMBOLSO ASSISTIDO). DESEMBOLSO NÃO COMPROVADO. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO NULO. APELAÇÃO DESPROVIDA. 

I. CASO EM EXAME  ... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS DE TRATAMENTO NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. DEPÓSITO JUDICIAL MANTIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou impugnação a cumprimento de sentença 2. A executada questiona o cabimento da cobertura, alegando possuir, outrossim, unidade credenciada para prestar o atendimento 3. É indevido questionar na execução o mérito da decisão que estabeleceu a obrigação na ação de conhecimento 4. Não foi comprovada a aptidão da clínica indicada pela operadora para o fornecimento de todas as terapias, de modo que lhe cabe reembolsar as despesas realizadas em clínica não credenciada, conforme decidido anteriormente 5. Impertinência da invocação de limites contratuais 6. Natureza indenizatória do reembolso 7. Depósito judicial mantido 8. Recurso desprovido... (Continua)

6 - TJSP - DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO E DANO MORAL.

A autora ajuizou ação indenizatória contra a ré, alegando a não entrega de produtos adquiridos e a falta de reembolso após devoluções. A sentença reconheceu o direito ao reembolso e a ocorrência de dano moral, fixando a indenização em R$1.000,00. ... (Continua)

7 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Recurso interposto pelo autor contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para reembolso de despesas médicas com estimulação magnética transcraniana (EMT). Contrato prevê livre escolha de profissionais com direito ao reembolso, ainda que limitado ao valor da rede credenciada. Tratamento prescrito em caráter de urgência para transtorno depressivo. Negativa de reembolso abusiva quando há prescrição médica expressa. Risco de agravamento da saúde e da situação patrimonial do agravante. Recurso provido para determinar o reembolso das sessões de EMT, nos limites de R$ 400,00 por sessão, até o julgamento final da ação

8 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE- PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES COM CIRURGIA LOMBAR- ADMINSTRADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SOLICITOU PARA A ANÁLISE DO REEMBOLSO OS COMPROVANTES DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES DE SERVIÇO - POSSIBILIDADE- LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE TRAZ REQUISITOS PARA A FORMA DE REEMBOLSO- O DIREITO AO REEMBOLSO EXIGE QUE TENHA HAVIDO PRÉVIO DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, SOB PENA DE DESVIRTUAMENTO DA FINALIDADE DA LEI DE REGÊNCIA NOS TERMOS DE POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO

9 - TJSP Direito Processual Civil. Apelação Cível. Cumprimento de Sentença. Recurso Provido. I. Caso em Exame 1. Recurso de Apelação Cível interposto por Galvani Engenharia Ltda. e Garrastazu Gomes Ferreira e Advogados Associados contra sentença que homologou cálculos e extinguiu o Cumprimento de Sentença sem incluir o reembolso das custas adiantadas. Os exequentes buscam a reforma da sentença para condenar o executado ao reembolso das custas e afastar a multa aplicada em embargos de declaração. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se os exequentes têm direito ao reembolso das custas processuais adiantadas e se a multa por embargos de declaração protelatórios deve ser afastada. III. Razões de Decidir 3. A legislação vigente, incluindo o CPC/2015, art. 82, §2º, assegura o direito ao reembolso das custas adiantadas pelo vencedor. 4. A isenção da Fazenda Pública não abrange o reembolso das quantias adiantadas pela parte adversa, conforme jurisprudência do STJ. 5. Não se vislumbra caráter protelatório nos embargos de declaração opostos, justificando o afastamento da multa. IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso provido. Tese de julgamento: «1. O exequente tem direito ao reembolso das custas processuais adiantadas. 2. A multa por embargos de declaração protelatórios deve ser afastada quando não há intenção de atrasar o andamento processual. Legislação e jurisprudência relevantes citadas: CPC/2015, art. 82, §1º e §2º; art. 1.025; art. 1.026, §2º; Lei 11.608/2003, art. 4º, IV; art. 6º. STJ, REsp. 1258662, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 02.02.2016. TJSP, Agravo de Instrumento 3011595-08.2024.8.26.0000, Rel. Encinas Manfré, j. 21.01.2025

10 - TJRJ Apelação cível. Ação de reembolso c/c indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia realizada por médico não credenciado em hospital também não credenciado ao plano. Pretensão de reembolso do valor total dos gastos. Inexistência de negativa de autorização para a realização da cirurgia. Existência de médicos credenciados com a especialização necessária à realização da cirurgia. Escolha da autora em não se utilizar dos médicos credenciados ou cooperados. Cláusula contratual existente para regulamentar o direito de reembolso no caso de urgência/emergência. Art. 12, VI da Lei 9.656/98. Licitude da cláusula contratual restritiva que conta com expressa previsão legal. Jurisprudência do STJ. Hipótese dos autos que não contempla direito ao reembolso pretendido. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

11 - TJRS Direito público. Ipe-saúde. Exame. Pedido administrativo. Indeferimento. Pagamento pelo associado. Reembolso. Descabimento. Previsão. Inexistência. Pedido de autorização. Inexistência. Agravo. Ipe-saúde. Tratamento. Procedimento. Indeferimento. Administrativa. Reembolso.

«1. O segurado do IPE somente tem direito ao reembolso de despesas médicas e hospitalares se previamente autorizadas nas seguintes hipóteses: (I) inexistência de serviço similar ou (II) impossibilidade de utilização de serviço regularmente credenciado. Art. 43 da Resolução 21/79 do IPE. ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE EXAME REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO PRÉVIO DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR PRATICADO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar integralmente o valor de R$ 15.130,33, pago pelo autor por exame realizado em clínica particular. A ré sustenta que o exame não foi solicitado na rede credenciada e que o reembolso deve observar os limites contratuais. ... (Continua)

13 - TJRJ Apelação cível. Ação de indenização por danos material e moral. Plano de saúde. Autor diagnosticado com novo Linfoma Não-Hodgkin Difuso. Transporte aeromédico pago pelo demandante. Requerimento de reembolso e indenização por dano moral. Improcedência dos pedidos. Contrato juntado com cláusula expressa que exclui cobertura de remoções por via aérea, bem como condiciona eventual reembolso à prévia e expressa validação do plano. Direito ao reembolso que não deve ser reconhecido. Dano moral não caracterizado. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

14 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSIÇÃO. ADEQUAÇÃO. PEDIDO FORMULADO DENTRO DO PRAZO PRESCRICIONAL, CONFORME ADMITIDO PELA APÓLICE. PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO CONDUZIDO PELA SEGURADORA SEM QUALQUER MENÇÃO A EXTEMPORANEIDADE. DIREITO AO REEMBOLSO. RECONHECIMENTO. CORREÇÃO MONETÁRIA SOBRE O VALOR DA FRANQUIA. ADMISSIBILIDADE. MERA RECOMPOSIÇÃO DO PODER DA MOEDA. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Havendo observância, pela segurada, de cláusula que admite a cobertura securitária para pedidos formulados dentro dos prazos prescricionais em vigor, não se justifica a recusa da seguradora fundada no fato de que a solicitação não foi apresentada durante o período de vigência da apólice ou nos prazos complementares e suplementares. 2. A correção monetária destina-se, tão somente, a assegurar a manutenção do poder aquisitivo da moeda diante da inflação, sem representar acréscimo no valor devido, de modo que deve incidir sobre o valor da franquia prevista no contrato de seguro, desde a data do sinistro... (Continua)

15 - TST AGRAVO INTERNO. RITO SUMARÍSSIMO. APELO INTERPOSTO APÓS A VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017. REEMBOLSO CRECHE. A constatação de que o reconhecimento do direito ao reembolso creche decorreu do preenchimento dos requisitos previstos em norma coletiva revela-se suficiente para afastar a alegação de ofensa aos dispositivos constitucionais indicados como ofendidos. Agravo interno conhecido e desprovido.

16 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que rejeitou impugnação ao cumprimento de sentença, determinando o reembolso integral das despesas de tratamento particular realizado entre março/2020 e agosto/2021. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a agravante comprovou a disponibilização de rede referenciada apta a realizar o tratamento, o que influenciaria no direito ao reembolso integral das despesas. III. Razões de Decidir. 3. A agravante não apresentou documentos que comprovassem a disponibilização das terapias prescritas na carga horária necessária durante o período discutido. 4. A decisão recorrida já havia determinado que, comprovada a capacidade da clínica credenciada, os atendimentos futuros deveriam ser realizados nela, esgotando a discussão sobre a aptidão técnica da rede credenciada. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de comprovação da oferta de rede referenciada apta justifica o reembolso integral das despesas. 2. A manutenção da decisão recorrida é de rigor, ante o descumprimento de decisão judicial... (Continua)

17 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. I. 

Caso em Exame Recurso de apelação interposto por ambas as partes contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c pedido indenizatório. A sentença condenou a ré ao custeio integral de procedimento médico, observando as tabelas de remuneração da seguradora ou os valores limites do contrato. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em: (i) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico por via robótica não previsto no rol da ANS; (ii) o direito ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor devido à negativa de cobertura pela operadora. III. Razões de Decidir3. A Lei 14.454/2022 prevê cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando comprovada a eficácia científica. O procedimento robótico prescrito ao autor atende a essas condições.4. A negativa de cobertura pela operadora foi injustificada, obrigando o autor a custear o procedimento, justificando o reembolso integral. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso da ré provido para fixar honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação. Recurso do autor provido para condenar a ré ao reembolso integral de R$ 8.000,00, com correção monetária e juros de mora.Tese de julgamento: 1. Procedimentos fora do rol da ANS devem ser cobertos quando comprovada a eficácia científica. 2. Reembolso integral é devido quando há negativa injustificada de cobertura. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §13; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17/2/2025; STJ, AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 3/9/2019... (Continua)

18 - TJRJ Apelação Cível. Ação proposta contra operadora de plano de saúde em virtude de negativa de reembolso de despesas com procedimento cirúrgico. Opção da autora/apelante por realizar a cirurgia com equipe médica não credenciada ao plano de saúde. Relatório médico acostado aos autos que não faz qualquer menção ao alegado caráter de urgência da cirurgia. Parte autora que não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, deixando de provar minimamente o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I do CPC. Contrato do plano de saúde que prevê a possibilidade de reembolso das despesas nos limites da tabela quando o titular optar por não utilizar a rede referenciada. Reembolso parcial concedido pela operadora. Uma vez incomprovado que a cirurgia em questão era de urgência ou emergência e não tendo havido solicitação junto ao plano de saúde para sua realização em rede credenciada, não há que se falar em direito ao reembolso integral. Sentença mantida.

19 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

20 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. EMISSÃO DE PASSAGENS AÉREAS. CANCELAMENTO DE VOO. DIREITO AO REEMBOLSO. AGÊNCIA DE TURISMO. MERA INTERMEDIÁRIA. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Inexistindo defeito na prestação do serviço da empresa de turismo - venda e emissão de passagens aéreas - e não lhe incumbindo a responsabilidade pelo efetivo cumprimento do contrato de transporte aéreo, não há como responsabilizá-la pelos danos materiais e morais decorrentes de cancelamento do voo por ato exclusivo da empresa aérea. ... (Continua)