Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. I. 

Caso em Exame Recurso de apelação interposto por ambas as partes contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c pedido indenizatório. A sentença condenou a ré ao custeio integral de procedimento médico, observando as tabelas de remuneração da seguradora ou os valores limites do contrato. II. Questão em Discussão2. A questão em discussão consiste em: (i) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico por via robótica não previsto no rol da ANS; (ii) o direito ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor devido à negativa de cobertura pela operadora. III. Razões de Decidir3. A Lei 14.454/2022 prevê cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando comprovada a eficácia científica. O procedimento robótico prescrito ao autor atende a essas condições.4. A negativa de cobertura pela operadora foi injustificada, obrigando o autor a custear o procedimento, justificando o reembolso integral. IV. Dispositivo e Tese5. Recurso da ré provido para fixar honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação. Recurso do autor provido para condenar a ré ao reembolso integral de R$ 8.000,00, com correção monetária e juros de mora.Tese de julgamento: 1. Procedimentos fora do rol da ANS devem ser cobertos quando comprovada a eficácia científica. 2. Reembolso integral é devido quando há negativa injustificada de cobertura. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §13; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17/2/2025; STJ, AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 3/9/2019... (Continua)