seguro de assistencia medico hospitalar
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

2 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

3 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula abusiva. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 10, § 4º.

«O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. ... (Continua)

4 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ.

O objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente. Laudo médico informa que autora fez cirurgia bariátrica com grande perda ponderal (58 quilos) e necessita de algumas cirurgias reparadoras inclusive, a necessidade de colocação de prótese mamária. Não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento, uma vez que tal fato incumbe somente à equipe médica. STJ fixou entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (Tema 1069). Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente («de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensáveis. Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar. Valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade e não deve ser reduzido nem majorado. Sentença que se mantém. Recursos conhecidos e improvidos, nos termos do voto do Desembargador relator.... (Continua)

5 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

6 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

7 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

8 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório. DPVAT. Indenização. Atendimento pelo sus. Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade. Inovação. Preclusão.

«1. No caso de a vítima de acidente de trânsito ser atendida por hospital conveniado ao SUS, não cabe reembolso das despesas de assistência médica e suplementares previsto no Lei 6.194/1974, art. 3º, III. ... (Continua)

9 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório. DPVAT. Indenização. Atendimento pelo sus. Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade. Inovação. Preclusão.

«1. No caso de a vítima de acidente de trânsito ser atendida por hospital conveniado ao SUS, não cabe reembolso das despesas de assistência médica e suplementares previsto no Lei 6.194/1974, art. 3º, III. ... (Continua)

10 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a, «b. Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

11 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Interpretação e reexame de cláusula. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

««A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes 5 e 7 (REsp 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA).... (Continua)

12 - STJ Seguro obrigatório (DPVAT). Recurso especial. Vítima de acidente de trânsito que recebeu assistência médica e hospitalar em entidade vinculada ao sus, sem ter procedido ao desembolso de nenhuma despesa. Cessão de direitos, pactuada entre a vítima e o hospital, para que a entidade hospitalar requeira a indenização securitária, referente ao reembolso à vítima de despesas de assistência médica e suplementares devidamente comprovadas, prevista no Lei 6.194/1974, art. 3º. Descabimento.

«1. O seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos automotores de via terrestre, ou por sua carga, a pessoas transportadas ou não, é seguro com finalidade social, pois transfere para o segurador os efeitos econômicos do risco da responsabilidade civil do proprietário de veículo automotor terrestre, independentemente da apuração de culpa. ... (Continua)

13 - TJSP Contrato de Seguro de Assistência médica e/ou hospitalar - Exclusão indevida de tratamento - Doença grave - Excessiva demora na prestação - Ausência de cumprimento das determinações contratuais - Sentença mantida - Recurso não provido.

14 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - NULIDADE DE JULGAMENTO POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - APÓLICE DE SEGURO INDIVIDUAL DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR - REEMBOLSO - SESSÃO DE FISIOTERAPIA - NEGATIVA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO.

O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. A falta de fundamentação apta a ensejar a nulidade da sentença não se relaciona com o seu acerto ou não, nem com a injustiça da decisão, sendo certo que, a fundamentação deficiente, não pode ser invocada por simples inconformismo do recorrente com o resultado do julgamento. Não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos. Restando demonstrado que o seguro contratado possui como «objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do segurado, não há como afastar a obrigação da seguradora de reembolsar integralmente as despesas médicas custeadas, em virtude da ausência de tabela de referência de operador de plano de saúde. Orienta o STJ que a negativa ilegítima de cobertura ou ressarcimento para procedimento de saúde somente enseja reparação quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no REsp. Acórdão/STJ).... (Continua)

15 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório (DPVAT). Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade.

«1. Segundo precedente específico da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, de Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, a cessão de direitos nos moldes pactuados nos presentes autos, é incompatível com a legislação de regência. ... (Continua)

16 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação hospitalar. Cobertura. Limitação. Vedação. Tratamento. Despesa. Percentual. Cobrança. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 12, II, let-A, let-b. Súmula 302/STJ. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação psiquiátrica. Limitação de cobertura. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

17 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Não se podendo transferir para hospital obrigação de acionar convênio médico de paciente para haver pagamento pelo atendimento prestado, posto que as obrigações contraídas entre conveniada e empresa de seguros médicos não são passíveis de alcançar terceiros alheios à avença, de rigor a condenação da operadora do plano ao custeio da integralidade da importância devida a título de internação hospitalar em estabelecimento pertencente à sua rede credenciada. Recurso não provido.

18 - TJSP Seguro. Saúde. Tratamento de radioterapia. Reembolso de despesas médico hospitalares. Recusa injustificada por parte da ré. Objetivo contratual da assistência médica que se comunica necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Limitação contratual que impede a prestação do serviço médico hospitalar, na forma pleiteada. Contrato típico de adesão, aplicando-se a regra de hermenêutica segundo a qual as cláusulas devem ser interpretadas a favor do contratante, que aderiu a instrumento-padrão estabelecido pela ré. Questionamento do tratamento ou o procedimento indicado ao conveniado por parte do plano de saúde. Descabimento. Função do médico assistente, sendo inquestionável a necessidade de realização do procedimento consistente em radioterapia, sob pena de danos irreversíveis à saúde do segurado. Recurso não provido.

19 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Internação hospitalar. Cobrança das despesas em face da ré. Cobertura parcial das despesas por empresa de seguro- saúde. Extinção parcial da demanda por ilegitimidade passiva. Manutenção do Decreto de procedência parcial com relação às despesas sem cobertura. Recurso provido em parte.

20 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a distinção entre plano de saúde seguro saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (ii) Do seguro-saúde ... (Continua)