seguro de assistencia medico hospitalar
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

2 - STJ Plano de saúde. Seguro de assistência médico-hospitalar. Plano de assistência integral (cobertura total), assim nominado no contrato. Exegese da expressões «assistência integral e «cobertura total. CCB, art. 1.460.

«As expressões «assistência integral e «cobertura total são expressões que têm significado unívoco na compreensão comum, e não podem ser referidas num contrato de seguro, esvaziadas do seu conteúdo próprio, sem que isso afronte o princípio da boa-fé nos negócios.... (Continua)

3 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro-saúde. Cláusula abusiva. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. CDC, art. 51. Lei 9.656/98, art. 10, § 4º.

«O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. ... (Continua)

4 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

5 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

6 - STJ Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Discussão sobre eventual diferença entre seguro saúde e plano de assistência médica hospitalar. Cobertura. Exclusão em aberto da AIDS. Cláusula afastada. Fundamento inatacado. Necessidade de reexame de cláusula e fatos. Recurso especial não conhecido.

«A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinada moléstia, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes. Precedentes do STJ.... (Continua)

7 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório. DPVAT. Indenização. Atendimento pelo sus. Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade. Inovação. Preclusão.

«1. No caso de a vítima de acidente de trânsito ser atendida por hospital conveniado ao SUS, não cabe reembolso das despesas de assistência médica e suplementares previsto no Lei 6.194/1974, art. 3º, III. ... (Continua)

8 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório. DPVAT. Indenização. Atendimento pelo sus. Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade. Inovação. Preclusão.

«1. No caso de a vítima de acidente de trânsito ser atendida por hospital conveniado ao SUS, não cabe reembolso das despesas de assistência médica e suplementares previsto no Lei 6.194/1974, art. 3º, III. ... (Continua)

9 - TJRS Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a, «b. Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

10 - STJ Recurso especial. Plano de saúde. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro saúde). Interpretação e reexame de cláusula. Vedação no especial. CPC/1973, art. 541. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

««A interpretação de contrato de assistência médico hospitalar, sobre a cobertura ou não de tratamento de determinadas moléstias, reclama o reexame de cláusulas contratuais e dos fatos da causa, procedimentos defesos no âmbito desta Corte, a teor de seus verbetes 5 e 7 (REsp 222.317-SP, relator em. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA).... (Continua)

11 - STJ Seguro obrigatório (DPVAT). Recurso especial. Vítima de acidente de trânsito que recebeu assistência médica e hospitalar em entidade vinculada ao sus, sem ter procedido ao desembolso de nenhuma despesa. Cessão de direitos, pactuada entre a vítima e o hospital, para que a entidade hospitalar requeira a indenização securitária, referente ao reembolso à vítima de despesas de assistência médica e suplementares devidamente comprovadas, prevista no Lei 6.194/1974, art. 3º. Descabimento.

«1. O seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos automotores de via terrestre, ou por sua carga, a pessoas transportadas ou não, é seguro com finalidade social, pois transfere para o segurador os efeitos econômicos do risco da responsabilidade civil do proprietário de veículo automotor terrestre, independentemente da apuração de culpa. ... (Continua)

12 - TJSP Contrato de Seguro de Assistência médica e/ou hospitalar - Exclusão indevida de tratamento - Doença grave - Excessiva demora na prestação - Ausência de cumprimento das determinações contratuais - Sentença mantida - Recurso não provido.

13 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Seguro obrigatório (DPVAT). Cessão de direitos pactuada entre a vítima e entidade hospitalar. Pretensão de reembolso de despesas de assistência médica e suplementares. Inadmissibilidade.

«1. Segundo precedente específico da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, de Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, a cessão de direitos nos moldes pactuados nos presentes autos, é incompatível com a legislação de regência. ... (Continua)

14 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação hospitalar. Cobertura. Limitação. Vedação. Tratamento. Despesa. Percentual. Cobrança. Descabimento. Lei 9656/1998, art. 12, II, let-A, let-b. Súmula 302/STJ. Aplicabilidade. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Internação psiquiátrica. Limitação de cobertura. Co-participação. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Não se podendo transferir para hospital obrigação de acionar convênio médico de paciente para haver pagamento pelo atendimento prestado, posto que as obrigações contraídas entre conveniada e empresa de seguros médicos não são passíveis de alcançar terceiros alheios à avença, de rigor a condenação da operadora do plano ao custeio da integralidade da importância devida a título de internação hospitalar em estabelecimento pertencente à sua rede credenciada. Recurso não provido.

16 - TJSP Seguro. Saúde. Tratamento de radioterapia. Reembolso de despesas médico hospitalares. Recusa injustificada por parte da ré. Objetivo contratual da assistência médica que se comunica necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Limitação contratual que impede a prestação do serviço médico hospitalar, na forma pleiteada. Contrato típico de adesão, aplicando-se a regra de hermenêutica segundo a qual as cláusulas devem ser interpretadas a favor do contratante, que aderiu a instrumento-padrão estabelecido pela ré. Questionamento do tratamento ou o procedimento indicado ao conveniado por parte do plano de saúde. Descabimento. Função do médico assistente, sendo inquestionável a necessidade de realização do procedimento consistente em radioterapia, sob pena de danos irreversíveis à saúde do segurado. Recurso não provido.

17 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Assistência médica. Internação hospitalar. Cobrança das despesas em face da ré. Cobertura parcial das despesas por empresa de seguro- saúde. Extinção parcial da demanda por ilegitimidade passiva. Manutenção do Decreto de procedência parcial com relação às despesas sem cobertura. Recurso provido em parte.

18 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Erro médico. Cirurgia nasal. Desvio de septo. Anestesia. Choque anafilático. Reação alérgica. Imprevisibilidade. Técnica utilizada. Medida adequada. Perícia. Comprovação. Negligência. Imprudência. Não comprovação. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Responsabilidade civil hospitalar. Erro médico. Não verificação. Choque anafilático em procedimento cirúrgico de cirurgia nasal. Anestesia. Reação imprevisível. Investigação prévia realizada, assim como instituído imediatamente tratamento recomendado para a reversão do quadro, o qual entretanto não surtiu efeito. Óbito. Prestação de serviço médico que seguiu o normalmente observado pela cultura médica. Inexistência dos pressupostos do dever de indenizar.

«A responsabilidade civil das instituições hospitalares é, em regra, objetiva, fundada no Código de Defesa do Consumidor. Isso porque, ao oferecer no mercado de consumo serviços de assistência médica e hospitalar mediante remuneração, os hospitais se sujeitam às disposições da legislação consumerista, enquadrando-se no conceito de fornecedor de serviços da área de saúde, nos termos do CDC, art. 14. Não obstante isso, se a pretensão da parte autora se baseia na falha na atuação dos médicos, não poderá o hospital responder objetivamente, pois o CDC, art. 14, § 4º, impõe aos profissionais liberais responsabilidade subjetiva. O certo é que a perícia foi conclusiva no sentido de endossar os procedimentos médicos instituídos, tratando-se de evento imprevisível, tendo sido dispensado à paciente todos os cuidados possíveis para a reversão do quadro e imediatamente. Investigação pregressa que não evidenciava sensibilidade prévia a fármacos, inexistindo testes prévios hábeis à identificação de reações anafiláticas ou alérgicas graves. Nesse passo, não há como imputar responsabilidade aos réus. Improcedência do pedido mantida. Agravo retido desprovido, a unanimidade. Apelação desprovida, por maioria.... (Continua)

19 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a distinção entre plano de saúde seguro saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (ii) Do seguro-saúde ... (Continua)

20 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Infecção hospitalar. Responsabilidade objetiva do hospital. Considerações do César Asfor Rocha sobre o tema. CDC, art. 14. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X.

«... A partir dessas diretrizes, tenho que o hospital deve responder objetivamente em hipóteses como a presente, não merecendo prevalecer a tese recursal. ... (Continua)

21 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Erro médico. Infecção hospitalar. Responsabilidade objetiva do hospital. Considerações do César Asfor Rocha sobre o tema. CDC, art. 14. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X.

«... A partir dessas diretrizes, tenho que o hospital deve responder objetivamente em hipóteses como a presente, não merecendo prevalecer a tese recursal. ... (Continua)

22 - STJ Processual civil. Reintegração. Dependente. Assistência médico-hospitalar. Pedido procedente. Desprovimento do agravo interno. Manutenção da decisão recorrida. Incidência da Súmula 7/STJ.

I - Na origem, trata-se de ação em que se pleiteia a reintegração de dependente no plano de assistência médica hospitalar da Aeronáutica, na condição de beneficiária da Assistência Medico-Hospitalar Complementar. Na sentença, julgou-se o pedido procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Interposto recurso especial, teve seu seguimento negado. Seguiu- se por interposição de agravo. No STJ o agravo foi conhecido para não conhecer do recurso especial. ... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Violação do CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Internação hospitalar. Conversão em atendimento médico domiciliar. Possibilidade. Serviço de home care. Cláusula contratual obstativa. Abusividade. Suspensão temporária do tratamento. Dano moral. Configuração. Agravamento das patologias. Grande aflição psicológica.

«1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. ... (Continua)

24 - TST Recurso de revista da reclamada. Processo anterior à Lei 13.467/2017. 1. Preliminar de nulidade por negativa de prestação jurisdicional. Não configurada. 2. Inépcia da petição inicial. Não configurada. Nulidade do trct. Benefícios de assistência médica, odontológica e de medicamentos. Súmula 51/TST, I, e Súmula 3/TST. Antecipação de tutela. Concessão legítima. Requisitos presentes. Danos materiais. Despesas médico-hospitalar-ambulatorial, odontológica e com medicamentos. Pretéritas e futuras. Ressarcimento devido. Seguro de vida. Reembolso de parcelas vencidas e vincendas. Interesse recursal não evidenciado. Plano de assistência médica. Supressão do benefício. Dano moral configurado.

«Expostos os fundamentos que conduziram ao convencimento do Órgão Julgador, com apreciação integral da matéria trazida a sua apreciação, consubstanciada está a efetiva prestação jurisdicional. Recurso de revista não conhecido, nos temas.... (Continua)

25 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Acometida beneficiária de plano de saúde de câncer de mama, com prescrição, por médico credenciado, de tratamento mediante o uso do medicamento «Zometa, inadmissível se negue a operadora a custear o remédio sob a alegação de que somente possa fazê-lo no período de internação hospitalar da paciente, sujeito que está o contrato de seguro saúde às regras do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais benéfica ao consumidor, observando-se que o método é menos custoso e gravoso de administração de quimioterapia, por via oral. Recurso da empresa não provido.

26 - TJSP Seguro. Veículo. Sinistro. Assistência médica e hospitalar. Cláusula que prevê cobertura para remoção do segurado e/ou acompanhante, em caso de acidente com o veículo fora do município de residência, pelo meio mais compatível. Negativa de transporte aéreo. Oferecimento de remoção através de ambulância equipada e supervisionada por profissional habilitado. Segurado que optou pela remoção aérea. Contratação particular, independente de prévia autorização da seguradora. Pretensão de reembolso das despesas. Indeferimento. Debate acerca da necessidade do transporte aéreo do segurado. Médicos favoráveis à remoção terrestre. Recomendação que deve ser observada pela seguradora. Indenizatória por danos materiais e morais c.c. nulidade de cláusula contratual julgada improcedente. Sentença mantida. Recurso não provido.

27 - STJ Recurso especial. Ação de indenização por danos morais. Seguro saúde internacional. Cláusula de reembolso. Ausência de abusividade. É da natureza do contrato de seguro saúde que o segurado arque com os custos relativos aos serviços médicos prestados, para ser reembolsado em outro momento pela seguradora. Dano moral não configurado. Manutenção do acórdão recorrido. Recurso desprovido.

1 - A controvérsia instaurada no presente recurso consiste em saber se caracteriza dano moral a recusa da seguradora em arcar diretamente com os custos do procedimento médico utilizado pelo segurado no exterior, havendo o pagamento apenas mediante reembolso quando retornou ao Brasil. ... (Continua)

28 - TJSP Seguridade social. Plano de saúde. Contrato. Cobertura. Segurados que se aposentaram no curso do contrato de seguro coletivo. Continuidade de prestação de serviços à ex-empregadora até assinatura de «pacote de demissão voluntária. Desligamento em razão de dispensa, e não de aposentadoria, que não afasta, por si só, a aplicabilidade do disposto no Lei 9656/1998, art. 31. Pretensão à continuidade da prestação de serviços de cobertura de assistência médico-hospitalar nas condições anteriormente existentes. Possibilidade. Preenchimento dos requisitos exigidos pela legislação pertinente. Sentença mantida. Recursos improvidos.

29 - TAMG Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Ação de cobrança. Prestação de serviços médicos. Restrição de direitos. Cláusula abusiva caracterizada. Nulidade reconhecida. Consumidora pobre e com 77 anos de idade. Exclusão de casos psiquiátricos e de doenças mentais. Considerações do Juiz Alberto Aluízio Pacheco de Andrade sobre o tema. CDC, art. 51, IV.

«A cláusula inserida em contrato de adesão que restringe direitos do consumidor é nula de pleno direito, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. (...) Conforme sabiamente observado pelo douto procurador de justiça, em seu parecer, de f. 338-347, TA, feita a transição do plano de assistência médico-hospitalar patrocinado pela CASB para o 1º apelante, não foi a apelada informada com a clareza exigida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme demonstrado pela prova documental trazida aos autos, sobre as alterações contratuais advindas dessa transformação, o que nos leva a crer que a cobertura médica para a assistência psiquiátrica continua a ser devida. ... (Continua)

30 - TJRJ Apelação. Relação de consumo. Plano de saúde. Internação em caso de emergência. Negativa fundada em carência. Abusividade. Procedência.

31 - TST Seguro de vida.

«O Tribunal a quo consignou expressamente que não restou demonstrada a existência de autorização expressa do autor para os descontos do seguro de vida realizados pelo Banco. Verifica-se que o acórdão recorrido decidiu em consonância com o disposto na Súmula 342/TST, segundo a qual «Descontos salariais efetuados pelo empregador, com a autorização prévia e por escrito do empregado, para ser integrado em planos de assistência odontológica, médico-hospitalar, de seguro, de previdência privada, ou de entidade cooperativa, cultural ou recreativo-associativa de seus trabalhadores, em seu benefício e de seus dependentes, não afrontam o disposto no CLT, art. 462, salvo se ficar demonstrada a existência de coação ou de outro defeito que vicie o ato jurídico. Incide o óbice do CLT, art. 896, § 4º (Lei 9.756/98) . ... (Continua)

32 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Distinção. Solidariedade. Responsabilidade solidária das operadoras de plano de saúde. Erro médico. Defeito na prestação do serviço. Dano moral reconhecido e fixado em R$ 15.000,00. Precedentes do STJ. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 927 e CCB/2002, art. 932, III. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 14 e CDC, art. 34. CCB/1916, art. 1.521, III. Lei 9.656/1998, art. 1º.

«... Não tendo a ora recorrente impugnado, em seu recurso especial, a parte da decisão que excluiu a responsabilidade do hospital e não havendo recurso da médica quanto ao reconhecimento de sua culpa, passa-se ao exame apenas da responsabilidade da operadora do plano de saúde e do valor da indenização fixado na origem. ... (Continua)

33 - TJSP Contrato. Seguro Saúde. Custeio de despesas médico-hospitalares. Obrigação de pagamento de despesas assumidas pessoalmente pelo usuário. Internação em caráter de urgência em hospital descredenciado. Antecipação de tutela parcialmente deferida. Impossibilidade de cobertura integral. Viabilidade, outrossim, do custeio parcial das despesas de internação correspondente ao valor que a operadora de assistência à saúde despenderia se o tratamento fosse realizado em hospital equivalente e credenciado. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido em parte.

34 - TST Descontos salariais. Seguro de vida.

«1. Nos termos do entendimento jurisprudencial consagrado na Súmula 342 desta Corte superior os -descontos salariais efetuados pelo empregador, com a autorização prévia e por escrito do empregado, para ser integrado em planos de assistência odontológica, médico-hospitalar, de seguro, de previdência privada, ou de entidade cooperativa, cultural ou recreativa associativa dos seus trabalhadores, em seu benefício e dos seus dependentes, não afrontam o disposto no CLT, art. 462, salvo se ficar demonstrada a existência de coação ou de outro defeito que vicie o ato jurídico.- 2. Revelando a decisão recorrida sintonia com a jurisprudência pacífica do Tribunal Superior do Trabalho, não se habilita a conhecimento o recurso de revista, nos termos do CLT, art. 896, § 5º. 3. Recurso de revista não conhecido.... (Continua)

35 - TJSP Agravo de instrumento - Cumprimento de sentença cominatória, na qual a executada foi condenada a autorizar e a custear o tratamento fisioterápico domiciliar pós-operatório do exequente - Rejeição da impugnação - Seguro individual de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar na modalidade de livre escolha - Negativa pela executada do reembolso dos valores despendidos pelo exequente com o tratamento - Existência de previsão contratual expressa a respeito da imprescindibilidade da apresentação dos recibos comprovantes do pagamento dos honorários médicos - Insuficiência da juntada de notas fiscais - Necessidade da demonstração do desembolso prévio - Precedentes jurisprudenciais - Intimação do exequente na origem para juntar os comprovantes de pagamento, sob pena de acolhimento da impugnação - Dever de custeio do tratamento imposto à seguradora por meio de título judicial - Impossibilidade de exigir do exequente a solicitação do reembolso através do portal do segurado - Recurso provido, em parte, com determinação.

36 - TJPE Direito civil. Seguro saúde. Hospital residência (home care). Cobertura plena e satisfatória. Prescrição médica. Matéria sumulada. Recurso improvido. Decisão unânime.

«A questão da cobertura de assistência médico domiciliar por parte das seguradoras, constantemente revisitada, já se encontra sumulada por este c. Tribunal de Justiça, cujo enunciado tem o seguinte teor:Súmula 7, TJPE. «É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care).A cobertura, ademais, deve ser operar de forma plena e satisfatória, de acordo com a prescrição do médico assistente, a quem compete avaliar o tratamento mais adequado ao restabelecimento do paciente.A recusa da seguradora, diante da urgência do tratamento de saúde, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais, a infringir os direitos do consumidor, constitucionalmente garantidos.Recurso de agravo improvido. Decisão unânime.... (Continua)

37 - TJSP Contrato. Seguro de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar. Avença firmada entre companhias limitadas. Afastamento da figura do hipossuficiente na relação comercial firmada entre empresas. Suposição de análise dos contratos pelos advogados de ambas as partes. Previsão expressa da necessidade de comunicação da denúncia com antecedência mínima de sessenta dias anteriores à data prevista para o término de cada período então vigente. Requisito não observado. Declaração de rescisão do contrato e inexigibilidade do débito mais indenização inadmissível. Decisão de improcedência da ação declaratória cumulada com pedido de indenização por danos morais mantida. Recurso não provido.

38 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. SEGURO SAÚDE. AUTORES QUE APRESENTAM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INFANTIL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS CUSTOS COM O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO DOS AUTORES. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ INFORMAÇÕES CLARAS QUANTO AOS CRITÉRIOS DE REEMBOLSO E VINCULAÇÃO DO FORNECEDOR À OFERTA DE AMPLA REDE CREDENCIADA. MATÉRIAS NÃO DEDUZIDAS NA EXORDIAL. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESSES PONTOS. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA QUADRO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E A NECESSIDADE DE TRATAMENTO. CELEBRAÇÃO DE CONTRATO DE SEGURO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU HOSPITALAR. OBJETO DO INSTRUMENTO QUE É O REEMBOLSO DE DESPESAS. PROFISSIONAIS E ESTABELECIMENTOS LIVREMENTE ESCOLHIDOS PELOS SEGURADOS. OPÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE REDE REFERENCIADA. TESE NO SENTIDO DE QUE O REEMBOLSO DEVE SE DAR DE FORMA INTEGRAL, SE NÃO DISPONIBILIZADOS PROFISSIONAIS E TRATAMENTOS NA REDE CREDENCIADA, QUE NÃO SE APLICA À HIPÓTESE. JURISPRUDÊNCIA DO COLENDO STJ QUANTO À LICITUDE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O VALOR DO REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPERIOSA OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NÃO VERIFICADA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.

39 - STJ DPVAT, Acidente de trânsito. Direito civil. Recurso especial. Ação de cobrança. Seguro DPVAT. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS. Cessão de direitos. Impossibilidade. Lei 6.194/1964, art. 3º, § 2º (redação da Lei 11.945/2009) . CCB/2002, art. 286.

1 - Ação de cobrança, por meio da qual clínica de fisioterapia não conveniada ao SUS objetiva a condenação da seguradora ao pagamento de valores relativos ao reembolso a título de despesas médico-hospitalares a que teriam direito as vítimas de acidente automobilístico. ... (Continua)

40 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE.

Decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar a manutenção do plano de saúde da parte autora, sob as mesmas condições contratuais. Alegação da agravante de que não tem qualquer relação jurídica com a agravada deve ser refutada. Isso, porque a recorrente integra relação jurídica triangular, na qual os consumidores efetuam pagamentos à administradora de benefícios em troca da assistência médico-hospitalar prestada pela operadora de plano de saúde, que se remunera através do repasse de valores realizado pela sua contraparte, à qual está vinculada através de contrato. Agravada em tratamento de câncer de mama. «A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida (Tema 1082, STJ). Probabilidade do direito vislumbrada. Ausência de risco de dano de impossível reparação para a ré na manutenção da decisão em caráter liminar, por ser risco meramente financeiro, enquanto que para a agravada pode ser irreversível, por se tratar de ação que envolve direito à vida e à saúde. Astreintes corretamente fixadas. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.... (Continua)

41 - TJSP Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Plano de Saúde (Seguro de Assistência Médica/Hospitalar) - Sentença de parcial procedência - Insurgência da ré - Inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 ao presente caso, eis que o contrato foi firmado anteriormente à referida lei e não foi adaptado ao seu regime - Entendimento pacificado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 948.634 (Tema 123) - Aplicação do CDC à hipótese - Autor diagnosticado com Taquicardia Ventricular Instável com anterior diagnóstico de cardiopatia isquêmica - Ré que se recusa a custear o implante de cardiodesfibrilador - Abusividade - Necessidade de cobertura pela ré do tratamento indicado por médico assistente - Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo - Prevalência do princípio ao acesso à saúde - Abusividade da negativa de cobertura - Danos morais - Não configuração - Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão - Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis - Dissabor decorrente da negativa de cobertura - Recurso parcialmente provido

42 - STJ Civil. Processual civil. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Omissão. Não verificada. Negativa de cobertura médico-Hospitalar. Exame de investigação genética cgh-Array. Exame incluído no rol da ans. Indicação por profissional habilitado. Dever de cobertura. C onsonância com o entendimento consolidado nesta corte superior. Recurso especial não provido.

1 - Não há ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio.... (Continua)

43 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO INDEVIDO DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. RESTABELECIMENTO TARDIO. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, condenando a ré à manutenção da autora no plano de saúde coletivo e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. ... (Continua)

44 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. RECONVENÇÃO DESPESAS HOSPITALARES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL COM CLÁUSULA LIMITATIVA DA COBERTURA POR ATÉ 12 HORAS. PACIENTE DE IDADE AVANÇADA E DIVERSAS COMORBIDADES, GENITORA DA RÉ, DIAGNOSTICADA COM QUADRO RENAL GRAVE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PELA RÉ, CIENTE DOS CUSTOS DOS SERVIÇOS NÃO ABRANGIDOS PELA APÓLICE DE SEGURO SAÚDE. PEDIDO RECONVENCIONAL DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS, DIANTE DA HIPÓTESE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C, I. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE COBRANÇA E DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO RECONVENCIONAL. INCONFORMISMO DA RÉ/RECONVINTE QUE NÃO PROSPERA. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE SE ORIENTA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DEVE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA, AQUI, DE NATUREZA EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. PRECEDENTES. LEI 9.656/1998, art. 12, II, «A E SÚMULA 302/STJ QUE VEDAM APENAS A LIMITAÇÃO DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SE TRATANDO DE CONTRATO FIRMADO PARA A SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, E NÃO AMBULATORIAL. RÉ QUE, CIENTE DE QUE A COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE DAVA DIREITO SOMENTE A ATENDIMENTO AMBULATORIAL NAS PRIMEIRAS 12 HORAS, OPTOU PELA INTERNAÇÃO PARTICULAR DE SUA GENITORA. RESPONSABILIDADE ASSUMIDA LIVREMENTE. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE O HOSPITAL ESTEJA COBRANDO PREÇO ACIMA DA MÉDIA DE MERCADO POR SEUS SERVIÇOS E PRODUTOS OU MESMO DE QUE TIVESSE COAGIDO A APELANTE A ASSINAR O TERMO DE RESPONSABILIDADE. NOSOCÔMIO PARTICULAR QUE TEM O DIREITO DE RECEBER PELOS SERVIÇOS MÉDICOS EFETIVAMENTE PRESTADOS. INEXISTÊNCIA DE PROVAS DE QUE A RÉ TENHA SOLICITADO A TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA NOSOCÔMIO PÚBLICO OU DE QUE O PLANO DE SAÚDE TENHA SE NEGADO PROPOSITALMENTE A REALIZAR TAL TRANSFERÊNCIA. ÔNUS DA PROVA QUE PERTENCIA À APELANTE, NOS TERMOS DO art. 373, II, E DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU. JULGADO QUE NÃO MERECE RETOQUE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

45 - TJRJ APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

Sob a alegação de que não lhe foi dada assistência médica, a autora demandou a sua Seguradora e a Rede Hospitalar pugnando ressarcimento de todos os gastos que arcou pessoalmente e reparação por dano moral. ... (Continua)

46 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«I - Trata-se de contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar, firmado entre duas empresas. ... (Continua)

47 - TJSP SEGURO OBRIGATÓRIO (DPVAT).

Ação de cobrança. Reembolso das despesas médicas e hospitalares. Sentença de procedência do pedido. Recurso da ré. Preliminar de carência da ação por ausência de requerimento administrativo afastada. Ausência de comprovação do dispêndio e do nexo de causalidade com o acidente e o dano relatado pelo autor. Documento necessário à prova do fato constitutivo do direito do autor (Lei 6.194/1974, art. 5º, § 1º, «b com redação dada pela Lei 8.441/92) . Documentos que não discriminam os gastos com despesas hospitalares, conforme exigência legal. Inexistência de nexo de causalidade entre as despesas médicas e as lesões que acometeram a vítima que, sequer, juntou boletim de ocorrência que pudesse corroborar com as suas alegações. a Lei 6.194/74, art. 3º, § 2º com alterações introduzidas pela Lei 11.482/07, assegura à vítima de acidente de trânsito o reembolso, no valor de até R$ 2.700,00 (dois mil e setecentos reais), pelas despesas de assistência médica e suplementares, desde que devidamente comprovadas. Não ocorrência. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido. RECURSO PROVIDO... (Continua)

48 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Seguro de assistência à saúde de contratação coletiva. Pactuação anterior à vigência da Lei 9.656/98. Aplicação, em princípio, afastada. Cláusula que prevê a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, com prévia notificação. Legalidade. A vedação constante do Lei 9.656/1998, art. 13 restringe-se aos planos ou seguros de saúde individuais ou familiares. Código de defesa do consumidor. Violação. Inocorrência. Direito de denúncia unilateral concedida a ambas as partes. CDC, art. 51.

«O contrato de assistência médico-hospitalar em tela, com prazo indeterminado, fora celebrado entre as partes em data anterior à entrada em vigor da Lei 9.656/98, o que, em princípio, afastaria sua incidência à espécie. O pacto sob exame refere-se exclusivamente a plano ou seguro de assistência à saúde de contratação coletiva, enquanto que o art. 13, parágrafo único, II, «b, aponta a nulidade da denúncia unilateral nos planos ou seguros individuais ou familiares. O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva e, portanto, nula de pleno direito, a cláusula contratual que autoriza o fornecedor a rescindir o contrato unilateralmente, se o mesmo direito não for concedido ao consumidor, o que, na espécie, incontroversamente, não se verificou.... (Continua)

49 - TJPE Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Necessidade de reconstrução da mandíbula. Ausência de caráter estético. Contrato com previsão de cobertura odontológica e hospitalar. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade.

«I - A finalidade primordial do contrato de seguro saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar isolada e individualmente. Para tanto paga o prêmio devido à seguradora, por vários anos. ... (Continua)

50 - STJ Recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médicas. Seguro saúde. Descumprimento de cláusula contratual. Prazo prescricional.

«1 - É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. ... (Continua)