procedimento coberto pelo sus
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Competência. Concussão. Médico. Procedimento coberto pelo SUS. Cobrança do paciente. Julgamento pela Justiça Estadual Comum. Precedente do STJ. CP, art. 316. CF/88, art. 109, IV.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. (...) Consta dos autos que o paciente foi denunciado pela prática do delito previsto no CP, art. 316, porquanto teria ele realizado na vítima um parto normal, cobrando-lhe a importância de R$ 600,00 (seiscentos reais) e, pelo mesmo serviço, solicitado a emissão de AIH-SUS, auferindo mais R$ 207,88 (duzentos e sete reais e oitenta e oito centavos).... (Continua)

2 - STJ Competência. Concussão. Cobrança, por médico, de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Posicionamento da 3ª Seção no sentido da ausência de prejuízo a bens, serviços ou interesses da União. Ressalva do ponto de vista pessoal. Competência da Justiça Estadual. CF/88, art. 109, I. CP, art. 316.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Não se cuida de crime afeto à Justiça Federal, porquanto o delito objeto da investigação envolve obtenção de vantagem indevida por parte do agente, em prejuízo do respectivo paciente, sem nenhuma violação aos interesses da Autarquia Previdenciária. Ressalva do ponto de vista pessoal.... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Agravo em recurso especial. Não demonstração da violação dos dispositivos de Leis federais. Súmula 284/STF. Recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Danos morais. Valor arbitrado nas instâncias ordinárias. Razoabilidade. Agravo interno a que se nega provimento.

1 - É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao CPC/73, art. 535 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos omissos no acórdão recorrido. Incidência, na hipótese, do óbice da Súmula 284/STF. ... (Continua)

4 - STJ embargos de declaração em agravo interno. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos mínimos da ans. Taxatividade. Transtorno do aspecto autista. Tea. Método aba. Rn 469/21. Parecer técnico 35/21, da ans. Cobertura obrigatória caso haja profissional habilitado na rede credenciada durante a realização de procedimento coberto. Embargos parcialmente acolhidos.

1 - Nos termos do Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN 469/21, que modificou a RN 465/21 para «alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), «a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória. ... (Continua)

5 - TJMG DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO SUS. MUNICÍPIO. RESPONSABILIDADE PELO ENCAMINHAMENTO E INSERÇÃO DO PACIENTE NO SISTEMA. REALIZAÇÃO IMEDIATA DO PROCEDIMENTO. DESCABIMENTO. I. CASO EM EXAME -

Agravo de instrumento interposto pelo Município de Itamarati de Minas/MG de decisão que deferiu tutela de urgência para determinar sua inclusão na lide e a realização do procedimento de valvoplastia aórtica com implante de prótese aórtica (TAVI) ao paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - Discute-se a responsabilidade do ente municipal na efetivação do direito à saúde, notadamente se há obrigação direta e imediata de realização do procedimento ou apenas dever de encaminhamento e inserção do paciente na rede pública de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR - O procedimento pleiteado está padronizado no âmbito do SUS (Tabela SIGTAP 04.06.03.016-2) sob a denominação de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI), conforme Portaria GM/MS 3.414/2024. - Cabe aos municípios o atendimento primário e o correto direcionamento do paciente na rede pública de saúde, inclusive com cadastramento no sistema SUSFácil, em especial nos casos de urgência e emergência. - No caso concreto, não houve a inserção adequada do paciente no SUSFácil, não sendo possível impor ao ente municipal a obrigação de realizar diretamente o procedimento cirúrgico. - Assim, mantém-se a responsabilidade do município pelo encaminhamento e acompanhamento do paciente na rede pública de saúde, afastando-se, contudo, a obrigação de realização imediata do procedimento. IV. DISPOSITIVO E TESE - Agravo de instrumento parcialmente provido para afastar a obrigação de realização direta e imediata da cirurgia, sem prejuízo das demais responsabilidades do ente municipal pela inserção e acompanhamento do paciente no sistema público de saúde.Tese de julgamento: «O município é responsável pelo encaminhamento e inserção do paciente no sistema públic o de saúde para realização de tratamento padronizado pelo SUS, mas não se lhe pode impor a obrigação direta e imediata de realização do procedimento cirúrgico, quando ausente a devida inserção no SUSFácil.Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 196 e 198; Lei 8.080/1990. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.09.2023. (EMENTA SEGUNDO VOGAL) ... (Continua)

6 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). URGÊNCIA DEMONSTRADA. PROCEDIMENTO INCORPORADO PELO SUS. RESPONSABILIDADE DO ESTADO. RECURSO PROVIDO.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para que o Estado de Minas Gerais fornecesse à Agravante o procedimento cirúrgico de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) para tratamento de estenose aórtica severa, sob o fundamento de ausência de comprovação da urgência. ... (Continua)

7 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO MINISTERIAL - PREJUÍZO INEXISTENTE - PROCEDIMENTO NÃO OFERECIDO PELO SUS - CONDICIONANTES - PARADIGMA STJ - COMPROVAÇÃO - RECURSO PROVIDO.

A ausência de intervenção do Órgão de Execução de 1º grau do Ministério Público em demanda na qual haveria de ter se manifestado, não enseja a anulação do processo e da sentença quando esta decide favoravelmente à parte hipossuficiente. O Colendo STJ, ao julgar o Recurso Especial Acórdão/STJ, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, estabeleceu que o fornecimento de medicamento não incluído previamente em lista do Sistema Único de Saúde condiciona-se ao preenchimento dos seguintes requisitos: a) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; b) incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito e c) existência de registro na ANVISA do medicamento. Observados os parâmetros fixados no referido julgado, deve ser fornecido o insumo vindicado.... (Continua)

8 - TJPE Apelação cível. Preliminar. Nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa. Inexistência. Mérito. Cobertura de prótese peniana imprescindível para o êxito de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Negativa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos da agência nacional de saúde complementar (ans). Inadmissibilidade. Súmula 54/TJP e Súmula 35/TJPE. Precedentes deste Tribunal de Justiça e do STJ. Dano moral configurado. Manutenção do valor indenizatório. Recurso não provido.

«1. Em que pese o pedido de produção de prova pericial pela parte Ré/Apelante, a perícia não é indispensável ao julgamento da lide, haja vista a existência de prova documental suficiente à apreciação do Feito, tendo em conta, ademais, o princípio do livre convencimento motivado do juiz (art. 93, IX da CF e art. 130, art. 131 e CPC/1973, art. 458, II, todos). Precedentes do STJ. Súmula 44 desta Corte Estadual. ... (Continua)

9 - TJSP DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, Ementa: DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, INDEPENDENTEMENTE NÃO INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO SUS. COM A FIXAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, ADMISSÍVEL A IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL. 1. A responsabilidade dos entes federados no atendimento à demanda na área da saúde, de pessoa economicamente hipossuficiente, é de natureza solidária, de modo que não se admite a exclusão do Município do polo passivo, sob alegação de complexidade do procedimento médico a ser disponibilizado. 2. A não inclusão de prótese para tratamento de incontinência urinária grave, decorrente da extração de órgão acometido por neoplasia, entre os procedimentos cobertos pelo SUS, não obsta a imposição da obrigação de fornecimento daquela pelo Poder Público, quando demonstrado, por laudo médico fundamentado, a ineficácia dos tratamentos estritamente farmacológicos. 3. Imposta a obrigação de fazer ao ente público, é admissível a fixação de multa diária para o caso de descumprimento do comando judicial. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

10 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Realizado tratamento cirúrgico de coluna em beneficiário, coberto parcialmente o procedimento pela operadora, alegada impertinência ou ausência de necessidade de materiais não abrangidos pela contratação, forçoso o enfrentamento da questão quando da decisão, possibilitada a demonstração do quanto deduzido afastando cerceamento do direito da empresa em comprovar suas assertivas. Sentença anulada. Recurso provido.

11 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Negativa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico, necessário ao tratamento da moléstia que acomete o paciente, por não cumprir as determinações da ANS - Reexame determinado pelo E. STJ- Procedimento e materiais não incluídos no rol da ANS-Necessidade de instrução para verificação se o tratamento prescrito à autora deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme parâmetros definidos pelo STJ no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP- Necessidade de consulta ao NAT-Jus/TJSP, CONITEC e Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS- Partes que poderão juntar aos autos documentos elaborados por outros órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros- Conversão do julgamento em diligência.

12 - STJ Administrativo e processual civil. Ação civil pública de improbidade administrativa. Médico ginecologista e obstetra, credenciado em hospital privado (instituição filantrópica sem fins lucrativos) vinculado (o hospital) ao sus. Cobrança pecuniária para a realização de parto, quando o procedimento já estava custeado pelo convênio assistencial de saúde da parturiente. Serviço não financiado pelo sus. Impossibilidade de amoldamento da conduta no Lei 8.429/1992, art. 11, por não comprovada a condição de agente público do recorrente e nem lesão a interesses do erário. Recurso especial provido.

«1. A tipificação de determinada conduta como ímproba, à luz da Lei 8.429/92, exige analisar se o ato investigado foi, efetivamente, praticado por Agente Público ou a ele equiparado, no exercício do munus público, nos moldes delineados pelo art. 2º da LIA, bem como se houve lesão a bens e interesses das entidades relacionadas no art. 1º da Lei de Improbidade. ... (Continua)

13 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Execução de sentença objetivando o recebimento das diferenças inflacionárias sobre o pagamento de procedimentos prestados ao sus. Alegação de excesso. Aferição mediante simples cálculos aritméticos. Correto o procedimento realizado pela contadoria do juízo. Premissas do aresto. Impossibilidade de revolvimento fático em sede de apelo nobre. Agravo interno da união a que se nega provimento.

«1. A Corte de origem lastreou seu entendimento de que o seguimento do presente processo executório depende apenas de cálculos aritméticos, considerando correto o procedimento realizado pela Contadoria do Juízo. ... (Continua)

14 - TJMG Divulgação de imagem de paciente submetido a cirurgia. Apelação cível. Ação de indenização por danos morais. Imagem. Paciente submetido a cirurgia. Divulgação não autorizada de fotografias do procedimento. Conduta atribuída ao médico assistente, designado pelo hospital. Relação de preposição verificada. Estabelecimento conveniado ao sus. Prestação de serviço público essencial. Responsabilidade objetiva. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Critérios de arbitramento. Recurso provido

«- A divulgação, na rede mundial de computadores, de artigo médico-científico contendo fotografias que retratam o paciente durante e após a realização de procedimento cirúrgico, sem que este tenha consentido com a utilização dessas imagens, constitui violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por dano moral. ... (Continua)

15 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Tratamento. Cobertura. Fornecimento de stent em procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Recusa indevida. Dano moral in re ipsa. Cabimento. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, CPC/2015, art. 1.021, § 4º e honorários recursais, art. 85, § 11. Agravo não provido.

«1. Vale pontuar que o presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

16 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO ASSISTENTE. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DETERMINAÇÃO DE REQUERIMENTO DE NOTA TÉCNICA AO NAT-JUS.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, confirmando tutela de urgência para realização de procedimento médico indicado, a ser realizado em hospital de escolha do autor, integrante da rede da ré, após o retorno das cirurgias eletivas. A ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. O Tribunal de Justiça desproveu o recurso de apelação, sendo interposto Recurso Especial ao STJ, que determinou a análise dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. ... (Continua)

17 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Estabelecimento hospitalar. Sus. Erro médico. Não comprovação. Perícia. Queda. Traumatismo. Sequelas. Ocorrência. Procedimento médico correto. Nexo causal. Inexistência. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Responsabilidade civil. 1. Responsabilidade civil do hospital.

«A responsabilidade civil de hospitais é de ordem objetiva, cumprindo investigar, para aferição desta, se o serviço prestado pelo nosocômio foi defeituoso ou não, nos termos do CDC, art. 14. No que tange à prática médica, indissociável a averiguação do atendimento médico prestado, somente se responsabilizando o hospital por ato culposo ou doloso do profissional a ele vinculado (§ 4º do mencionado artigo 14), assim caracterizado defeito de serviço.... (Continua)

18 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

19 - STJ Processo penal. Conflito de competência. Justiça Federal e estadual. Cobrança indevida das pacientes de procedimentos cobertos pelo sistema único de saúde (sus). Emissão fraudulenta de guias de internação. Prejuízo à união ainda não demonstrado. Conexão probatória. Competência federal.

1 - Inquérito instaurado para a apuração da conduta de profissionais médicos que cobravam das pacientes para realizar procedimentos como partos e laqueaduras, que eram cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), bem como emitiam guias falsas para cobrança em duplicidade do sistema público. ... (Continua)

20 - TJRJ DIREITO PROCESSUAL PENAL. DETERMINAÇÃO DO JUÍZO COMPETENTE. POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO FORO POR PRERROGATIVA DE FUNÇÃO (PREFEITO). FATOS IMPUTADOS NÃO TÊM RELAÇÃO COM A FUNÇÃO DESEMPENHADA PELO RÉU. JURISPRUDÊNCIA DO STF. FIXADA A COMPETÊNCIA DO JUÍZO DE ORIGEM.

Determinação da competência para julgamento do feito diante da remessa dos autos ao TJRJ e da possibilidade de aplicação do foro por prerrogativa de função. ... (Continua)

21 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. CIRURGIA DE MÉDIA COMPLEXIDADE. OBRIGAÇÃO PRIORITÁRIA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. RECURSO DESPROVIDO.

22 - TJMG Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. INSTITUTO DE PROVIDÊNCIA DOS SERVIDORES MILITARES DO ESTADO DE MINAS GERAIS (IPSM). CUSTEIO DE CIRURGIA CURATIVA DE ENDOMETRIOSE. COLETA DE ÓVULOS. REQUISITOS DO CPC, art. 300. PARCIAL PROVIMENTO.

23 - TJMG DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). DISTRIBUIÇÃO DE COMPETÊNCIAS ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS. PRINCÍPIOS DA DEFERÊNCIA E DA ISONOMIA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO OU NEGLIGÊNCIA NA REDE PÚBLICA. RECURSO PROVIDO.

Agravo de instrumento interposto por ente estadual contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a realização de procedimento de embolização de aneurisma cerebral requerido por paciente, no prazo de 10 dias, sob responsabilidade do ente agravante. ... (Continua)

24 - STJ Administrativo e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Embargos à ação monitória. Plano de saúde. Realização de procedimento cirúrgico não coberto pelo convênio. Consentimento prévio. Não comprovação. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Razões do agravo que não impugnam, especificamente, a decisão agravada. Súmula 182/STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado, nos moldes legais e regimentais. Ausência de similitude fática. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.

«I. Agravo interno aviado contra decisão monocrática publicada em 29/09/2016, que, por sua vez, julgara recurso interposto contra decisão que inadmitira o Recurso Especial, publicada na vigência do CPC, de 1973 ... (Continua)

25 - STJ Recurso especial. Ação de improbidade. Cirurgia coberta e paga pelo sistema único de saúde. Sus. Repasse ao hospital. Recebimento pelo médico, do paciente, de honorários profissionais. Impossibilidade. Lei 8.429/1992, art. 11. Dolo genérico. Absolvição do crime de concussão por atipicidade. Súmula 284/STF e Súmula 7/STJ.

«1. Condenado o réu com base no Lei 8.429/1992, art. 11 (violação de princípios administrativos), descabe apontar, no recurso especial, violação do art. 9º do mesmo diploma legal. Incidência da Súmula 284/STF. ... (Continua)

26 - TJSP CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulado com devolução de quantia paga indevidamente. Autor que pretende realizar angioplastia com colocação de «stent fora da área de cobertura da requerida. Procedência da demanda. Inconformismo. Desacolhimento. Capítulo do contrato que trata especificamente da assistência cardiológica de alto custo e da possibilidade de escolha de entidades hospitalares fora da área de atuação da requerida. Ré que não comprovou que o procedimento em discussão não faz jus à cobertura diferenciada. Cobrança de exame coberto pelo contrato. Restituição devida. Disposições contratuais que devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Aplicação do CDC, art. 47. Sentença mantida. Recurso improvido.

27 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE PRÓTESE. ACESSÓRIO NÃO VINCULADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA LÍCITA DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ART. 10, VII, LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA INTEGRALMENTE REFORMADA.

As operadoras de plano de saúde são fiscalizadas e regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que, por sua vez, é regida pela Lei 9.961/00. ... (Continua)

28 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELO DO AUTOR SUSTENTANDO QUE RESTOU ATESTADA SUA INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL. PERÍCIA JUDICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DE QUE O AUTOR É PORTADOR DE LESÕES ARTICULARES DECORRENTES DE PROCESOS DEGENERATIVOS LEVES E ESTRUTURAIS (ANTERIORES AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO) NÃO RELACIONADAS AO LABOR. RISCO SOFRIDO NÃO COBERTO PELA APÓLICE SECURITÁRIA. CONCESSÃO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ NÃO VINCULA A SEGURADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO ACORDADA NA APÓLICE. SENTENÇA ESCORREITA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

29 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura de material para procedimento cirúrgico prescrito. Doença coberta pelo plano. Conduta abusiva. Dano moral. Ocorrência. Valor da indenização fixado com razoabilidade. Súmula 7/STJ.

1 - Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. ... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico prescrito pelo médico. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Rol da ANS exemplificativo. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

31 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA. SAÚDE PÚBLICA. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À FILA DO SUS. RECURSO DESPROVIDO.

32 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MEDICAMENTOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE CIRURGIA MANTIDA. SUSPENSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

33 - TJSP Apelação. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer.

34 - TJRJ Apelações Cíveis. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de consumo. Plano de Saúde. Verbete 608 do Insigne STJ. Alegação autoral de indevida negativa de autorização de procedimento cirúrgico indicado por seu cardiologista. Sentença de procedência, «CONDENANDO a ré no pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), e julgando «EXTINTO SEM ANÁLISE DO MÉRITO o pedido relacionado com a realização da cirurgia, haja vista o falecimento do primitivo autor no curso da lide". Não conhecimento do Apelo interposto pela Unimed FERJ, que não integra a relação processual. Requerimento de substituição no polo passivo sob a alegação de celebração de Termo de Compromisso. Inocorrência de sucessão empresarial. Obediência aos arts. 17, 18, caput, 108 e 966, todos do CPC. Apelante que não evidencia de forma inequívoca que o Autor do presente feito se encontra dentre os consumidores efetivamente transferidos para a Unimed FERJ. Postulante que firmou contrato com a Unimed Rio em 2018. Termo de Compromisso apontado pela peticionante que é datado de 24/11/2016. Inexistência de sucessão empresarial, mas compromisso para «implementação de práticas que constituam garantias de direitos para os consumidores de planos de saúde, com vistas a assegurar a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde dos usuários, com assunção subsidiária, caso seja determinada a alienação compulsória, da integralidade do atendimento da carteira de beneficiários, num primeiro momento, até a alienação da carteira. Ausência, ademais, de demonstração do cumprimento das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a transferência total da carteira. Recorrente que não comprova a efetiva configuração de sucessão processual ou mesmo a sua legitimidade para figurar no polo passivo da lide. Interesse jurídico para o reconhecimento da Apelante como terceira interessada que não resta demonstrado. Ilegitimidade para recorrer, a teor do disposto no CPC, art. 996. Arestos desta Colenda Corte. Conhecimento do recurso da Unimed Rio. Mérito. Entendimento pacífico deste Egrégio Tribunal Estadual no sentido da possibilidade de cobertura de materiais e procedimentos não constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, nos moldes exceptivos delineados nos Verbetes Sumulares 112 («É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano) deste Nobre Sodalício. Prescrição de «procedimento percutâneo de Valvoplastia Mitral por via Transeptal com implante de clips (MitraClip) pelo cardiologista assistente do Autor. Negativa de autorização pela Ré, sob a justificativa de não estar incluído no rol da ANS. Relatórios médicos atestando que o Postulante padecia de «cardiomiopatia dilatada com disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE=20%) associado à insuficiência mitral importante, doença coronariana obstrutiva e outras comorbidades, mostrando-se refratário às terapias intentadas anteriormente, com o agravamento do seu quadro. Imprescindibilidade do tratamento para o convalescimento do Autor que restou comprovada. Eficácia científica da intervenção cirúrgica vindicada reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, com indicação de emprego a paciente sintomáticos com insuficiência mitral grave considerados de alto risco ou inelegíveis ao tratamento cirúrgico clássico, justamente o caso do Requerente, segundo consta dos laudos apresentados. Parecer Técnico lavrado pelo NATJus deste Estado informando que se trata de procedimento disponível no SUS. Demandada que não logrou infirmar a necessidade da cirurgia indicada para o tratamento da enfermidade coberta contratualmente, tampouco demonstrar que esta não seria recomendada à luz das ciências da saúde. Autorização do procedimento que se impunha. Falha no serviço demonstrada (art. 14, caput e §1º, do CDC). Dano moral in re ipsa. Aplicação do Verbete Sumular 339 deste Nobre Sodalício («A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral). Honorários recursais. Aplicabilidade em relação à Requerida. Art. 85, §11, do CPC. Manutenção da sentença vergastada. Não conhecimento do recurso apresentado 2ª Apelante. Conhecimento desprovimento do Apelo interposto pela 1ª Recorrente.

35 - TJPE Ação declaratória. Greve de professores. Alegação de ilegalidade. Pleito da municipalidade para suspensão do movimento. Serviço público essencial. Acesso à educação. Direito previsto na CF/88 tutela antecipada. Presença dos requisitos. Deferimento.

«1. Os movimentos paredistas realizados por servidores públicos, em princípio, demandam os mesmo objetivos que aqueles da iniciativa privada, como melhores salários, condições de trabalho, etc. No entanto, os movimentos deflagrados por professores da rede pública, pelo quais requerem direitos análogos ao da iniciativa privada, entretanto, não devem provocar suspensão das aulas aos estudantes, em sua maioria humildes crianças, evidentemente dependentes das aulas diárias e de alimentação. A perda da carga horária será irreversível. ... (Continua)

36 - TJMG VVP¿.EMENTA: APELAÇAÕ CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL - ENFERMIDADE GRAVE E COM IMINENTE RISCO DE MORTE -CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS E PRÓTESES DIRETAMENTE LIGADOS À REALIZAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO COBERTO - INCIDÊNCIA DO CDC - RECUSA ILEGAL - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO. I-

Embora a Lei 9.656/1998 não retroaja às contratações firmadas antes de sua vigência, entende-se que os contratos de plano de saúde não regulamentados pela nova lei devem observar os regramentos do CDC quanto aos fatos ocorridos sob sua vigência. II - Sob a ótica da legislação consumerista e considerando a função social do contrato, a cláusula contratual que exclui de cobertura de próteses e demais materiais essenciais e diretamente relacionados a ato cirúrgico coberto é abusiva, considerando tratar-se de procedimento necessário à manutenção da vida do paciente, portador de aneurisma de aorta abdominal. III- Presume-se que a recusa da administradora de plano de saúde em cobrir procedimento médico ao qual dependia a manutenção da vida do beneficiário gera o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia em seu espírito, passível, portanto, de reparação civil. IV- A indenização dos danos morais, por sua vez, deve dar-se em valor suficiente e adequado para compensação dos prejuízos vivenciados, desestimulando-se, por outro lado, a prática reiterada da conduta lesiva pela ofensora, sem gerar, contudo, enriquecimento indevido da parte demandante. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE - MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO - CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA - DÚVIDA RAZOÁVEL - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa da cobertura de tratamento por operadora d e plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em dúvida razoável de interpretação contratual.... (Continua)

37 - TJSP RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. 1. Sentença de procedência. Insurgência da parte Ré contra sentença que a condenou a pagar R$46.000,00 (quarenta e seis mil reais) à Autora. Não acolhimento. 2. Aduz a parte autora que encontrava-se em gestação gemelar monocorônica dianiótica, e que apresentou quadro de síndrome de transfusão feto fetal, necessitando realizar uma cirurgia fetal de urgência, chamada fetoscopia para fulguração à laser de vasos da placacoriônica para dicotomização da placenta. Alega a Autora que consultou a operadora Ré no sentido de obter informações sobre a cobertura do procedimento, no entanto, em vista da negativa, não teve outra opção, visto a gravidade, senão pagar às suas expensas e após solicitar o reembolso, no valor de R$ 46.000,00. Todavia, obteve negativa da Ré sob o argumento de falta de cobertura contratual. 3. A Ré alega que o tratamento médico pretendido pela autora não está inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Aduz, ainda, que não pode ser obrigada a custear o referido procedimento, eis que não coberto pelo contrato celebrado entre as partes. 4. Do conjunto probatório dos autos restou incontroverso que a Autora necessitava da cirurgia (laudo médico de fls.35/37), a qual se mostrou imprescindível para a vida dos nascituros. Assim, a negativa de cobertura se mostrou abusiva, nos termos da Súmula 102, deste E. Tribunal: «havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". 5. Reembolso devido, nos termos da sentença prolatada pelo Juízo «a quo". 6. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.

38 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança securitária. 1. Invalidez temporária. Risco não coberto pelo contrato sub judice. Cobertura securitária apenas para invalidez permanente por acidente ou doença funcional. Alteração. Impossibilidade. Reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 2. Dever de prestar informação. Estipulante. Precedentes. 3. Análise do dissídio jurisprudencial prejudicada. 4. Agravo interno improvido.

1 - O Tribunal estadual, ao dirimir a controvérsia, concluiu pela improcedência do pedido de cobrança de indenização securitária, porque a apólice abrangeria apenas as situações de invalidez permanente, conforme conclusão da perícia realizada no curso da instrução processual. Reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão recursal, quanto à ausência de previsão para indenização por incapacidade temporária na apólice contratada, demandaria o revolvimento do acervo fático probatório dos autos e a análise e interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos defesos dada a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... (Continua)

39 - TJSP Prova. Indícios. Concussão, falsificação e uso de documento público. Caracterização. Réu que, na qualidade de médico conveniado do «iamspe, exigiu, para si, em razão de sua função equiparada a de funcionário público, quantia indevida para realizar cirurgia em paciente. Procedimento cirúrgico, todavia, coberto pelo mencionado instituto de assistência médica. Acusado que, visando ocultar sua empreitada criminosa, concorreu para a falsificação de uma nota fiscal, dela fazendo uso quando instado a se manifestar sobre os fatos, na delegacia de polícia. Materialidade e autoria dos delitos devidamente comprovadas pelas provas documentais, bem como pelas testemunhais produzidas. Dosimetria das penas mantida, ressaltada a benevolência do douto juízo de direito ao fixar a reprimenda, não considerando as circunstâncias judiciais desfavoráveis ao réu, relativas à conduta social do acusado e às circunstâncias em que ocorreu o crime de concussão. Recurso desprovido.

40 - STJ Administrativo e processual civil. Improbidade. Médico credenciado do sus. Cobrança pelos serviços. Dosimetria das penalidades. Súmula 7/STJ e Súmula 284/STF.

«HISTÓRICO DA DEMANDA ... (Continua)

41 - TJMG DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO EM PROCEDIMENTO COMUM. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO SUS. LISDEXANFETAMINA. TRATAMENTO DE TDAH EM ADOLESCENTE. DESCUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DOS TEMAS 6 E 1234 DO STF E 106 DO STJ. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELO PROVIDO. REEXAME NECESSÁRIO PREJUDICADO.

VENVANSE(r) (DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA) PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID F84.0), TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (CID F90.0) E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL (CID F70). O PEDIDO FOI JULGADO PROCEDENTE EM 1ª INSTÂNCIA. O RÉU APELOU, ALEGANDO AUSÊNCIA DE COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA COMUM, ILEGITIMIDADE PASSIVA DO ENTE MUNICIPAL, NECESSIDADE DE DENUNCIAÇÃO À LIDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS E INOBSERVÂNCIA DAS CONDIÇÕES ESTABELECIDAS PELOS TEMAS 6 E 1234 DO STF E 106 DO STJ PARA CONCESSÃO JUDICIAL DE MEDICAMENTOS NÃO INCORPORADOS AO SUS. ... (Continua)

42 - STJ Administrativo. Ressarcimento ao sus. Lei 9.656/1998, art. 32. Cirurgia cardíaca. Colocação de setença. Cláusula contratual. Abusividade. Súmula 83/STJ. Verificação de cobertura pelo plano. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. O acórdão recorrido fundamentado em matéria eminentemente constitucional. Impossibilidade de apreciação em recurso especial. Competência do STF.

«1. «É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de «stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe 26/3/2008). Incidência da Súmula 83/STJ. O referido verbete sumular aplica-se aos Recursos Especiais interpostos tanto pela alínea «a quanto pela alínea «c do permissivo constitucional. Nesse sentido: REsp 1.186.889/DF, Segunda Turma, Relator Ministro Castro Meira, DJe de 2/6/.2010. ... (Continua)

43 - STF Direito constitucional. Direito à saúde. Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Fornecimento de medicamento pelo poder público. Lista do sus. Comprovação da necessidade. Impossibilidade. Controvérsia decidida com base no conjunto fático-probatório dos autos. Súmula 279/STF sobrestamento. Medicamento de alto custo. Inovação de fundamento em agravo regimental.

«1. O Tribunal de origem, com base na análise da perícia médica, entendeu por determinar o fornecimento de medicamento que não se encontra na lista de fármacos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS. ... (Continua)

44 - TJSP Apelação / reexame necessário . MEDICAMENTOS. Fornecimento pelo Estado. O poder público tem o dever de fornecer ao cidadão carente de recursos financeiros medicamentos e insumos prescritos ao tratamento da moléstia de que é portador, sendo solidária esta obrigação entre União, Estados, Distrito Federal e Municípios, imposição decorrente da Constituição Federal e da legislação reguladora do Sistema Único de Saúde, irrelevante não conste da lista de procedimentos padronizados pelo REMUME ou pelo SUS. Suprimento de rigor. Recurso municipal não provido.

45 - TJRJ Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de Consumo. Plano de saúde. Verbete Sumular 608 do STJ. Demanda originária proposta por beneficiária da operadora Ré, com vistas à autorização de plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica. Deferimento da tutela de urgência para determinar à Demandada que «autorize e custeie integralmente as cirurgias reparadoras necessárias à autora, conforme indicação médica, visando à remoção do excesso de pele e correção das complicações decorrentes da cirurgia bariátrica, no prazo de dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00". Irresignação defensiva. Aplicação da tese firmada no Tema Repetitivo 1.069, segundo a qual «é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 19/9/2023). Entendimento que já se encontrava sedimentado no âmbito desta Corte Estadual por meio do Verbete 258 da Súmula de Jurisprudência Predominante («A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador). Inteligência dos Verbetes Sumulares 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização) e 112 («É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso), todos deste Nobre Sodalício. Acolhimento do pedido recursal que poderia acarretar periculum in mora inverso, qual seja, a não realização de intervenção relevante para a saúde da Postulante. Precedentes. Recorrente que não apresente elementos que demonstrem que o médico assistente não seria credenciado à sua rede. Negativa da operadora que apenas indica que os procedimentos solicitados não seriam de cobertura obrigatória. Astreintes justificadamente cominadas. Arts. 297, caput, e 537, caput, ambos do CPC. Ausência de afronta aos Princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade. Incidência do Verbete Sumular 59 deste Nobre Sodalício. Manutenção integral do decisum que se impõe. Conhecimento e desprovimento do recurso.

46 - STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal de direito administrativo, com expressa previsão em lei. Vincula fornecedores e consumidores e garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Imposição de custeio de terapias que, conforme a própria causa de pedir da ação e o acórdão recorrido, nem sequer integram o rol. Cobertura contratual. Inviabilidade. Órtese não ligada a procedimento assistencial coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Precedentes das duas turmas de direito privado. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Súmula local estabelecendo de antemão que é abusiva a negativa de cobertura, requerida com base na prescrição do próprio médico assistente da parte, mesmo que a recusa seja fundamentada na ausência de contemplação pelo rol da autarquia especializada ans ou pelo caráter meramente experimental. Incompatibilidade com disposições da Lei especial de regência da relação contratual.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, a Resolução Normativa 439/2018, art. 2º da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... (Continua)

47 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015 . Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de procedimento prescrito pela equipe médica. Abusividade. Alegação de procedimento não previsto no rol da ans. Irrelevante. Enumeração exemplificativa. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

48 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Pretensão do demandado à análise, pela turma julgadora, de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido liminar da autora. Alegação de ausência dos requisitos autorizadores da antecipação pretendida. Descabimento. Novo tratamento de câncer. Utilização do remédio «Carfilzomib. Procedimento indicado pelo profissional responsável pelo tratamento da autora. Necessidade para a manutenção de sua vida. Moléstia coberta pelo contrato. Recusa abusiva. Objeto do contrato em risco. Enunciados 20 e 29 desta Câmara. Presentes os requisitos para a antecipação da tutela (CPC, art. 273). Verossimilhança do direito alegado e perigo de dano irreparável. Postura abusiva da seguradora ante a indicação do tratamento. Decisão monocrática mantida. Recurso improvido.

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

Sentença de improcedência dos pedidos em ação de cobrança cumulada com indenizatória. Insurgência do autor. Pretensão ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares e honorários médicos despendidos com procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS. Não acolhimento. Reembolso previsto em contrato limitado às hipóteses de livre escolha de prestador para realização de exames, consultas ou procedimentos que poderiam ser realizados na rede credenciada. Hipótese dos autos diversa. Cirurgia de cobertura não obrigatória. Não preenchidos, ainda, os requisitos da Lei 9.656/98, art. 10, § 13 que justificassem excepcional obrigatoriedade de custeio. Prova técnica não requerida pelo autor na origem. Pareceres desfavoráveis do NAT-JUS/SP em situações semelhantes. Reembolso não devido. Pretensão indenizatória por danos morais prejudicada, pois ausente prática de ato ilícito pela operadora. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

50 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Lide que envolve discordância das partes quanto aos materiais indicados para a realização de cirurgia prescrita à autora, portadora de severa deformidade dento facial. Sentença de procedência. Inconformismo da ré.