procedimento coberto pelo sus
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Competência. Concussão. Médico. Procedimento coberto pelo SUS. Cobrança do paciente. Julgamento pela Justiça Estadual Comum. Precedente do STJ. CP, art. 316. CF/88, art. 109, IV.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. (...) Consta dos autos que o paciente foi denunciado pela prática do delito previsto no CP, art. 316, porquanto teria ele realizado na vítima um parto normal, cobrando-lhe a importância de R$ 600,00 (seiscentos reais) e, pelo mesmo serviço, solicitado a emissão de AIH-SUS, auferindo mais R$ 207,88 (duzentos e sete reais e oitenta e oito centavos).... (Continua)

2 - STJ Competência. Concussão. Cobrança, por médico, de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Posicionamento da 3ª Seção no sentido da ausência de prejuízo a bens, serviços ou interesses da União. Ressalva do ponto de vista pessoal. Competência da Justiça Estadual. CF/88, art. 109, I. CP, art. 316.

«A 3ª Seção desta Corte reafirmou o posicionamento pela competência da Justiça Estadual para a apuração dos delitos de cobrança de valor referente a procedimento cirúrgico, coberto pelo SUS. Não se cuida de crime afeto à Justiça Federal, porquanto o delito objeto da investigação envolve obtenção de vantagem indevida por parte do agente, em prejuízo do respectivo paciente, sem nenhuma violação aos interesses da Autarquia Previdenciária. Ressalva do ponto de vista pessoal.... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Agravo em recurso especial. Não demonstração da violação dos dispositivos de Leis federais. Súmula 284/STF. Recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato. Danos morais. Valor arbitrado nas instâncias ordinárias. Razoabilidade. Agravo interno a que se nega provimento.

1 - É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao CPC/73, art. 535 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos omissos no acórdão recorrido. Incidência, na hipótese, do óbice da Súmula 284/STF. ... (Continua)

4 - TJRS RECURSO INOMINADO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. EXCESSO DE EXECUÇÃO. DECISÃO EXECUTADA QUE AFASTOU O DEVER DA RÉ DE INDENIZAR PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE. CÁLCULO DA DÍVIDA QUE INCLUIU O VALOR DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS EMPREGADOS NO PROCEDIMENTO. EXCESSO DE EXECUÇÃO VERIFICADO.

I. CASO EM EXAME: Recurso inominado interposto pela executada contra decisão que julgou improcedente a impugnação ao cumprimento de sentença e não reconheceu o excesso de execução. ... (Continua)

5 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE EXAME DE MONITORIZAÇÃO POR VÍDEO EEG. PROCEDIMENTO PADRONIZADO PELO SUS, MAS INDISPONÍVEL NA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. LITISCONSÓRCIO PASSIVO FACULTATIVO.

I. Caso em exame ... (Continua)

6 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. SAÚDE PÚBLICA. FORNECIMENTO DE ARTROPLASTIA TOTAL DOS JOELHOS. DEMANDANTE DIAGNOSTICADA COM GONARTROSE BILATERAL. PROCEDIMENTO PADRONIZADO PELO SUS. NECESSIDADE COMPROVADA. RESPONSABILIDADE DOS DEMANDADOS. TEMA 1033 DO STF. INAPLICÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. A saúde é direito fundamental de todos e dever do Estado, conforme disposto no CF/88, art. 196 e 241 da Constituição Estadual, impondo ao ente público a responsabilidade de fornecer os tratamentos necessários.... (Continua)

7 - STJ embargos de declaração em agravo interno. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos mínimos da ans. Taxatividade. Transtorno do aspecto autista. Tea. Método aba. Rn 469/21. Parecer técnico 35/21, da ans. Cobertura obrigatória caso haja profissional habilitado na rede credenciada durante a realização de procedimento coberto. Embargos parcialmente acolhidos.

1 - Nos termos do Parecer Técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN 469/21, que modificou a RN 465/21 para «alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), «a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória. ... (Continua)

8 - TJMG DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO SUS. MUNICÍPIO. RESPONSABILIDADE PELO ENCAMINHAMENTO E INSERÇÃO DO PACIENTE NO SISTEMA. REALIZAÇÃO IMEDIATA DO PROCEDIMENTO. DESCABIMENTO. I. CASO EM EXAME -

Agravo de instrumento interposto pelo Município de Itamarati de Minas/MG de decisão que deferiu tutela de urgência para determinar sua inclusão na lide e a realização do procedimento de valvoplastia aórtica com implante de prótese aórtica (TAVI) ao paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - Discute-se a responsabilidade do ente municipal na efetivação do direito à saúde, notadamente se há obrigação direta e imediata de realização do procedimento ou apenas dever de encaminhamento e inserção do paciente na rede pública de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR - O procedimento pleiteado está padronizado no âmbito do SUS (Tabela SIGTAP 04.06.03.016-2) sob a denominação de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI), conforme Portaria GM/MS 3.414/2024. - Cabe aos municípios o atendimento primário e o correto direcionamento do paciente na rede pública de saúde, inclusive com cadastramento no sistema SUSFácil, em especial nos casos de urgência e emergência. - No caso concreto, não houve a inserção adequada do paciente no SUSFácil, não sendo possível impor ao ente municipal a obrigação de realizar diretamente o procedimento cirúrgico. - Assim, mantém-se a responsabilidade do município pelo encaminhamento e acompanhamento do paciente na rede pública de saúde, afastando-se, contudo, a obrigação de realização imediata do procedimento. IV. DISPOSITIVO E TESE - Agravo de instrumento parcialmente provido para afastar a obrigação de realização direta e imediata da cirurgia, sem prejuízo das demais responsabilidades do ente municipal pela inserção e acompanhamento do paciente no sistema público de saúde.Tese de julgamento: «O município é responsável pelo encaminhamento e inserção do paciente no sistema públic o de saúde para realização de tratamento padronizado pelo SUS, mas não se lhe pode impor a obrigação direta e imediata de realização do procedimento cirúrgico, quando ausente a devida inserção no SUSFácil.Dispositivos relevantes citados: CF/88, arts. 196 e 198; Lei 8.080/1990. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.09.2023. (EMENTA SEGUNDO VOGAL) ... (Continua)

9 - TJMG DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). URGÊNCIA DEMONSTRADA. PROCEDIMENTO INCORPORADO PELO SUS. RESPONSABILIDADE DO ESTADO. RECURSO PROVIDO.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para que o Estado de Minas Gerais fornecesse à Agravante o procedimento cirúrgico de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica (TAVI) para tratamento de estenose aórtica severa, sob o fundamento de ausência de comprovação da urgência. ... (Continua)

10 - TJRS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRETENSÃO DE NATUREZA RESSARCITÓRIA. IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGRE. SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS POR UNIDADE PRIVADA EM FAVOR DE PACIENTE DO SUS, EM CUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. MATERIAIS ESPECIAIS NÃO COBERTOS PELO SUS. TEMA 1.033/STF. INAPLICABILIDADE. ERRO MATERIAL. DISTINGUISHING. 

1.Na hipótese, o Hospital realizou procedimento cirúrgico (pelo SUS), fazendo uso, por força de ordem judicial, de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPMEs - (não cobertos pela rede pública), devendo ter o seu prejuízo restituído/reparado de forma mais integral possível, sob pena de locupletamento indevido do Poder Público.  Ausência de identidade com a tese vinculante firmada no Tema-RG 1033.... (Continua)

11 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO MINISTERIAL - PREJUÍZO INEXISTENTE - PROCEDIMENTO NÃO OFERECIDO PELO SUS - CONDICIONANTES - PARADIGMA STJ - COMPROVAÇÃO - RECURSO PROVIDO.

A ausência de intervenção do Órgão de Execução de 1º grau do Ministério Público em demanda na qual haveria de ter se manifestado, não enseja a anulação do processo e da sentença quando esta decide favoravelmente à parte hipossuficiente. O Colendo STJ, ao julgar o Recurso Especial Acórdão/STJ, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, estabeleceu que o fornecimento de medicamento não incluído previamente em lista do Sistema Único de Saúde condiciona-se ao preenchimento dos seguintes requisitos: a) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; b) incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito e c) existência de registro na ANVISA do medicamento. Observados os parâmetros fixados no referido julgado, deve ser fornecido o insumo vindicado.... (Continua)

12 - TJPE Apelação cível. Preliminar. Nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa. Inexistência. Mérito. Cobertura de prótese peniana imprescindível para o êxito de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Negativa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos da agência nacional de saúde complementar (ans). Inadmissibilidade. Súmula 54/TJP e Súmula 35/TJPE. Precedentes deste Tribunal de Justiça e do STJ. Dano moral configurado. Manutenção do valor indenizatório. Recurso não provido.

«1. Em que pese o pedido de produção de prova pericial pela parte Ré/Apelante, a perícia não é indispensável ao julgamento da lide, haja vista a existência de prova documental suficiente à apreciação do Feito, tendo em conta, ademais, o princípio do livre convencimento motivado do juiz (art. 93, IX da CF e art. 130, art. 131 e CPC/1973, art. 458, II, todos). Precedentes do STJ. Súmula 44 desta Corte Estadual. ... (Continua)

13 - TJSP DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, Ementa: DIREITO À SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. EXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE OU NÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTITUI CAUSA PARA EXCLUSÃO DO MUNICÍPIO DO POLO PASSIVO DA LIDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE (ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL). PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ANTE A AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO, INDEPENDENTEMENTE NÃO INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO SUS. COM A FIXAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, ADMISSÍVEL A IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DO COMANDO JUDICIAL. 1. A responsabilidade dos entes federados no atendimento à demanda na área da saúde, de pessoa economicamente hipossuficiente, é de natureza solidária, de modo que não se admite a exclusão do Município do polo passivo, sob alegação de complexidade do procedimento médico a ser disponibilizado. 2. A não inclusão de prótese para tratamento de incontinência urinária grave, decorrente da extração de órgão acometido por neoplasia, entre os procedimentos cobertos pelo SUS, não obsta a imposição da obrigação de fornecimento daquela pelo Poder Público, quando demonstrado, por laudo médico fundamentado, a ineficácia dos tratamentos estritamente farmacológicos. 3. Imposta a obrigação de fazer ao ente público, é admissível a fixação de multa diária para o caso de descumprimento do comando judicial. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

14 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Negativa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico, necessário ao tratamento da moléstia que acomete o paciente, por não cumprir as determinações da ANS - Reexame determinado pelo E. STJ- Procedimento e materiais não incluídos no rol da ANS-Necessidade de instrução para verificação se o tratamento prescrito à autora deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme parâmetros definidos pelo STJ no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP- Necessidade de consulta ao NAT-Jus/TJSP, CONITEC e Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS- Partes que poderão juntar aos autos documentos elaborados por outros órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros- Conversão do julgamento em diligência.

15 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Realizado tratamento cirúrgico de coluna em beneficiário, coberto parcialmente o procedimento pela operadora, alegada impertinência ou ausência de necessidade de materiais não abrangidos pela contratação, forçoso o enfrentamento da questão quando da decisão, possibilitada a demonstração do quanto deduzido afastando cerceamento do direito da empresa em comprovar suas assertivas. Sentença anulada. Recurso provido.

16 - STJ Administrativo e processual civil. Ação civil pública de improbidade administrativa. Médico ginecologista e obstetra, credenciado em hospital privado (instituição filantrópica sem fins lucrativos) vinculado (o hospital) ao sus. Cobrança pecuniária para a realização de parto, quando o procedimento já estava custeado pelo convênio assistencial de saúde da parturiente. Serviço não financiado pelo sus. Impossibilidade de amoldamento da conduta no Lei 8.429/1992, art. 11, por não comprovada a condição de agente público do recorrente e nem lesão a interesses do erário. Recurso especial provido.

«1. A tipificação de determinada conduta como ímproba, à luz da Lei 8.429/92, exige analisar se o ato investigado foi, efetivamente, praticado por Agente Público ou a ele equiparado, no exercício do munus público, nos moldes delineados pelo art. 2º da LIA, bem como se houve lesão a bens e interesses das entidades relacionadas no art. 1º da Lei de Improbidade. ... (Continua)

17 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Execução de sentença objetivando o recebimento das diferenças inflacionárias sobre o pagamento de procedimentos prestados ao sus. Alegação de excesso. Aferição mediante simples cálculos aritméticos. Correto o procedimento realizado pela contadoria do juízo. Premissas do aresto. Impossibilidade de revolvimento fático em sede de apelo nobre. Agravo interno da união a que se nega provimento.

«1. A Corte de origem lastreou seu entendimento de que o seguimento do presente processo executório depende apenas de cálculos aritméticos, considerando correto o procedimento realizado pela Contadoria do Juízo. ... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO ASSISTENTE. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DETERMINAÇÃO DE REQUERIMENTO DE NOTA TÉCNICA AO NAT-JUS.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, confirmando tutela de urgência para realização de procedimento médico indicado, a ser realizado em hospital de escolha do autor, integrante da rede da ré, após o retorno das cirurgias eletivas. A ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. O Tribunal de Justiça desproveu o recurso de apelação, sendo interposto Recurso Especial ao STJ, que determinou a análise dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. ... (Continua)

19 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Tratamento. Cobertura. Fornecimento de stent em procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Recusa indevida. Dano moral in re ipsa. Cabimento. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, CPC/2015, art. 1.021, § 4º e honorários recursais, art. 85, § 11. Agravo não provido.

«1. Vale pontuar que o presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

20 - TJMG Divulgação de imagem de paciente submetido a cirurgia. Apelação cível. Ação de indenização por danos morais. Imagem. Paciente submetido a cirurgia. Divulgação não autorizada de fotografias do procedimento. Conduta atribuída ao médico assistente, designado pelo hospital. Relação de preposição verificada. Estabelecimento conveniado ao sus. Prestação de serviço público essencial. Responsabilidade objetiva. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Critérios de arbitramento. Recurso provido

«- A divulgação, na rede mundial de computadores, de artigo médico-científico contendo fotografias que retratam o paciente durante e após a realização de procedimento cirúrgico, sem que este tenha consentido com a utilização dessas imagens, constitui violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por dano moral. ... (Continua)