negativa de cobertura por plano de saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Agravo de Instrumento. Ação Declaratória de Inexigibilidade de Débito c/c Indenização por Danos Morais. Negativa de cobertura por plano de saúde em situação de emergência. Cobrança indevida. Suspensão de inclusão nos cadastros de inadimplentes. Tutela de urgência concedida. Recurso provido

2 - TJSP CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. Ementa: CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. ENCAMINHAMENTO DE OFÍCIO AO NAT-JUS É FACULDADE DO MAGISTRADO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE. MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS MESMO COM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. RELATÓRIO MÉDICO INDICA QUE NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. ESCOLHA DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE. EXEGESE DA SÚMULA 102/TJSP. NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA. CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.     

3 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. A negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese de fêmur, a ser utilizada por sua beneficiária de noventa e três anos de idade, devidamente indicada por médico habilitado, implica em evidente abusividade, impedindo o resultado necessário ao tratamento cuja especialidade (ortopedia) é prevista na avença, invalidando cláusula de exclusão existente. Cobertura de rigor. Recurso da operadora de saúde não provido neste aspecto.

4 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

5 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.

«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... (Continua)

6 - TJDF DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.SENTENÇA MANTIDA. 

I. CASO EM EXAME ... (Continua)

7 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA HOME CARE E FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS. DANO MORAL. DESPROVIMENTOS DOS RECURSOS.

Caso em Exame ... (Continua)

8 - TJPR RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DA PARTE REQUERENTE PUGNADO EXCLUSIVAMENTE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO ACOLHIDO. OFENSA AOS DIREITOS PERSONALISSÍMOS NÃO DEMONSTRADA. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1.

Ação indenizatória ajuizada sob alegação de negativa indevida da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de lente intraocular para procedimento cirúrgico.2. Sentença parcialmente procedente, determinando o fornecimento da lente intraocular, sem condenação por danos morais.3. Recurso inominado interposto pela parte requerente, pleiteando a reforma da sentença para inclusão de indenização por danos morais.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa indevida da operadora de plano de saúde em fornecer a lente intraocular configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, embora indevida, não caracteriza, por si só, dano moral, sendo necessário demonstrar ofensa aos direitos da personalidade.6. Ausência de prova de que a recusa da requerida tenha agravado a condição de saúde da parte recorrente ou causado sofrimento excepcional que extrapolasse o mero dissabor.7. Precedentes da 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Paraná afastando a configuração de dano moral em casos análogos.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido. 9. Tese de julgamento: «A negativa de cobertura por plano de saúde, ainda que indevida, não enseja, por si só, a reparação por danos morais, sendo necessária a demonstração de agravamento da condição de saúde ou sofrimento extraordinário que ultrapasse o mero dissabor.... (Continua)

9 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO - MERO ABORRECIMENTO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A configuração do dano moral exige a presença cumulativa do ato ilícito, do dano e do nexo de causalidade, nos termos dos CCB, art. 186 e CCB, art. 927. Embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizar o dano moral, a questão deve ser examinada caso a caso. Não comprovada a alegada negativa de atendimento por parte da operadora de plano de saúde, tampouco demonstrado prejuízo concreto à parte autora, impõe-se o reconhecimento de que a situação narrada não ultrapassou os limites dos meros aborrecimentos cotidianos, insuscetíveis de indenização.... (Continua)

10 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Condropatia patelofemoral e condropatia femorotibial medial no joelho esquerdo - Ressonância magnética - Tratamento indicado pelo ortopedista é a viscossuplementação com Biovisc (Ácido Hialurônico). ... (Continua)

11 - TJMG DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.

Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais. A autora, gestante de alto risco e portadora de trombofilia genética, requereu o fornecimento de medicamento essencial (Enoxaparina), cujo pedido foi negado administrativamente pela ré, sendo o fármaco obtido apenas por decisão judicial liminar. A sentença confirmou a liminar quanto ao fornecimento, mas rejeitou o pedido indenizatório. ... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Expressa recomendação médica para oferecimento de tratamento através de Equoterapia à autora - - Sentença procedente - Recurso do réu. CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configurado - Prova documental suficiente para o julgamento da causa - Inexiste necessidade de produção de outras provas. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA FORA DO ROL DA ANS - Súmula 96/TJS e Súmula 102/TJSP, a negativa de cobertura é abusiva - Lei 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS - Inegável prescrição médica. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DA EQUOTERAPIA - Tratamentos sob indicação por médico credenciado que acompanha a autora - Reconhecimento da comunidade médica - Cobertura que deve ser providenciada pela operadora de saúde, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II - Lei 13.830/2019 chancelou a eficácia do tratamento da equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (art. 1º, §1º). RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAUDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. ... (Continua)

14 - TJRS SEGUNDA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA.  RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. IPE-SAÚDE. FORNECIMENTO DE SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABALO MORAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

15 - TJRS DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME ... (Continua)

16 - TJMG DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÕES CÍVEIS. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. CIRURGIA BARIÁTRICA COMO PROCEDIMENTO ESSENCIAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de tutela provisória de urgência em caráter antecedente, convertida em definitiva, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgia bariátrica essencial para tratamento da autora e à oferta de novo contrato sem carência. Pedido de indenização por danos morais foi rejeitado na origem. ... (Continua)

17 - TJRS RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.  (I) PAGAMENTO DAS CUSTAS QUE OCORREU DE FORMA TEMPESTIVA, POIS O PRAZO DE 48HS, PREVISTO NO ART. 42, §1º DA Lei 9.099/95, SE VENCIDO EM FINAIS DE SEMANA OU FERIADOS, PRORROGA-SE AO PRÓXIMO DIA ÚTIL, NOS TERMOS DO ENTENDIMENTO ESPOSADO NO ATUAL CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL (ART. 219). (II) CONTRATO NÃO REGULAMENTADO FIRMADO ANTERIORMENTE À LEI 9.656/98.  INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO SEGURADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO QUE DEVE SE DAR DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXCLUSÃO DA COBERTURA PRETENDIDA PELO AUTOR QUE NÃO CONSTAVA DE FORMA EXPRESSA NO CONTRATO. DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO, O QUE SE TORNA MAIS GRAVOSO POR SE TRATAR DE CONTRATO DE ADESÃO. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA.  DEVER DE RESSARCIMENTO RECONHECIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde que teve negada a autorização para internação em U.T.I. Sentença de parcial procedência que confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Recurso da Ré sustentando validade da cláusula de carência e ausência de conduta ilícita. ... (Continua)

19 - TJPR Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de cirurgia bariátrica e portabilidade de carências em plano de saúde. Apelação do plano de saúde desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em favor da apelada.

I. Caso em exame1. Apelação cível interposta pelo Plano de Saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer, reconhecendo a obrigação da operadora em custear o tratamento da autora, bem como determinar a anotação da portabilidade de carências em seu sistema, após a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica em razão de carência contratual.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de cirurgia bariátrica solicitado pela beneficiária, considerando a alegação de carência contratual e a portabilidade de plano realizada pela autora.III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura para cirurgia bariátrica foi considerada abusiva, pois a autora cumpriu os prazos de carência e cobertura parcial temporária na operadora anterior.4. A portabilidade de carências garante ao beneficiário a dispensa de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária, conforme a Resolução Normativa 438/2018 da ANS.5. A cláusula de cobertura parcial temporária foi considerada nula, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, em desacordo com o CDC.IV. Dispositivo e tese6. Apelação desprovida, mantendo a sentença que reconheceu a obrigação da ré em custear o tratamento da autora e determinou a anotação da portabilidade de carências.Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde em razão de carência é considerada abusiva quando o beneficiário já cumpriu os prazos de carência e cobertura parcial temporária na operadora anterior, sendo garantida a portabilidade de carências conforme a Resolução Normativa 438/2018 da ANS.... (Continua)

20 - TJPR DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. I.

Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da Apelante em ação de obrigação de custeio de exame pelo plano de saúde, deixando de reconhecer a ocorrência de danos morais indenizáveis. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de exame por parte da operadora de plano de saúde gerou direito à indenização por danos morais.III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura, reconhecida em Juízo como indevida, constitui inadimplemento contratual, que só causa danos morais indenizáveis quando demonstrado o abalo emocional ou o agravamento da condição de saúde. 4. A judicialização da questão não configura, por si só, a ocorrência de dano moral, uma vez que a tutela de urgência foi concedida rapidamente, garantindo a realização do procedimento.IV. Dispositivo e tese5. Apelação conhecida e não provida.Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a comprovação de agravamento da condição de saúde ou de ofensa a direitos da personalidade para a reparação indenizatória._________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: TJPR - 8ª Câmara Cível - 0007349-38.2023.8.16.0160 - Sarandi - Rel.: DESEMBARGADORA THEMIS DE ALMEIDA FURQUIM - J. 10.02.2025; TJPR - 8ª Câmara Cível - 0001125-76.2021.8.16.0153 - Santo Antônio da Platina - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ANTONIO DOMINGOS RAMINA JUNIOR - J. 06.02.2025; TJPR - 9ª Câmara Cível - 0067796-42.2023.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 30.01.2025; TJPR - 8ª Câmara Cível - 0014605-27.2023.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 09.12.2024; TJPR - 8ª Câmara Cível - 0014380-07.2023.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA - J. 15.04.2024; TJPR - 10ª Câmara Cível - 0001748-26.2023.8.16.0039 - Andirá - Rel.: SUBSTITUTO ALEXANDRE KOZECHEN - J. 10.02.2025... (Continua)