fornecimento de ortese
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Fornecimento de órtese em substituição a ato cirúrgico. Decisão mantida.

1 - « A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020). ... (Continua)

2 - TJSP Obrigação de fazer. Fornecimento de órtese. Direito à saúde garantido pela CF/88 (arts. 196 e 198). Dever dos componentes do Estado Federal de prover as condições indispensáveis ao pleno exercício desse direito, inclusive com fornecimento de órteses. Necessidade de se atender ordem cronológica do pedido. Recurso provido em parte

3 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE ÓRTESE A MENOR COM DEFICIÊNCIA NEUROPSICOMOTORA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE KABUKI. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DIGNA. DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

4 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA - RESSALVA DO Lei 9.656/1998, art. 10, VII - INAPLICABILIDADE - PRECEDENTE DO STJ - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998 PELA LEI 14.454/2022 - FORNECIMENTO EM CARÁTER EXCEPCIONAL - COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS - DECISÃO MANTIDA.

Conquanto a Lei 9.656/1998, art. 10, VII autorize expressamente a recusa dos planos de saúde ao fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico, o colendo STJ, ao analisar a aplicabilidade do referido dispositivo legal na hipótese de fornecimento de órtese craniana para o tratamento de Plagiocefalia, concluiu que tal dispositivo não obsta a obrigatoriedade de fornecimento da órtese por parte do plano de saúde, uma vez que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, a sua utilização se destina a evitar a realização de cirurgia futura para a correção da deformidade (AgInt no REsp. Acórdão/STJ). Com a alteração da Lei 9.656/1998 promovida pela Lei 14.454/2022, os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, tendo sido comprovada a eficácia da utilização de órtese craniana no tratamento de Plagiocefalia por meio de evidências científicas, nos termos do Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I, bem como evidenciada a urgência do tratamento, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.... (Continua)

5 - TJPR Direito do consumidor e processual civil. Agravo de Instrumento. Fornecimento de órtese craniana para tratamento de braquicefalia em infante. Recurso desprovido.

I. Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão liminar que determinou o fornecimento de órtese craniana para tratamento de braquicefalia em infante, proposta por E. L. G. em face da Unimed Regional de Campo Mourão - Cooperativa de Trabalho Médico, que alegou a exclusão contratual do fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico e a ausência de urgência no caso.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura por parte do plano de saúde para o fornecimento de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional em criança, considerando a exclusão contratual e a urgência do tratamento.III. Razões de decidir3. A órtese craniana indicada é substitutiva a um tratamento cirúrgico, não se enquadrando nas exclusões contratuais.4. A jurisprudência do STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para evitar cirurgia futura em crianças.5. A alegação de ausência de perigo de dano não se sustenta, pois o diagnóstico do autor é de braquicefalia posicional severa, que requer tratamento imediato.6. A Nota Técnica do NATJUS conclui favoravelmente ao uso de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia, destacando a importância do início precoce do tratamento.IV. Dispositivo e tese7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão singular.Tese de julgamento: É devida a cobertura por planos de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia quando visa evitar a realização de cirurgia futura em crianças e recém-nascidos._________Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa 428/2017 da ANS, art. 20, §1º, VII.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024; Súmula 7/STJ.Resumo em linguagem acessível: O Agravo de Instrumento foi analisado e o pedido da Unimed Regional de Campo Mourão foi negado. A decisão anterior, que determinou o fornecimento de uma órtese craniana para uma criança, foi mantida. O relator entendeu que a órtese é necessária para evitar uma cirurgia futura, já que a criança apresenta um problema sério no formato da cabeça. Além disso, foi destacado que a negativa da Unimed não se sustenta, pois a órtese é considerada essencial para o tratamento e que atrasar seu uso pode prejudicar a saúde da criança. Portanto, a decisão que obrigou a Unimed a fornecer a órtese foi confirmada.... (Continua)

6 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, COM O FORNECIMENTO DE ÓRTESE MARCAPASSO. DEMANDANTE, COM 90 ANOS DE IDADE, PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO INDICADO POR LAUDO MÉDICO. VERBETE DA SÚMULA 210 DESTE TRIBUNAL, IN VERBIS: «PARA O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA CONTRA SEGURO SAÚDE, COM VISTA A AUTORIZAR INTERNAÇÃO, PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU TRATAMENTO, PERMITIDOS PELO CONTRATO, BASTA INDICAÇÃO MÉDICA, POR ESCRITO, DE SUA NECESSIDADE". APLICAÇÃO DA SÚMULA 286, DESTE TRIBUNAL. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DA MEDIDA REQUERIDA. ENTENDIMENTO DO STJ, QUANDO DO JULGAMENTO DO RESP 1.893.445/SP, NO SENTIDO DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE, PELO PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO E MULTA QUE NÃO MERECEM REPARO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

7 - TJMG Ação civil pública. Fornecimento de órtese. Portaria 818/GM do Ministério da Saúde. Atribuição dos Estados. Responsabilidade do Município. Ausência. CF/88, art. 196. Lei 7.347/85, art. 1º, IV.

«Se os recursos públicos são escassos, principalmente os municipais, devem ser harmonizados para o atendimento de todos os direitos fundamentais sociais. Portanto, o particular deverá reclamar do Município tão-somente aqueles serviços de saúde incluídos nas suas atribuições. Conforme Portaria 818/GM do Ministério da Saúde, incumbe aos Estados o fornecimento de órteses e próteses para os portadores de deficiência física, não se afigurando razoável que um ente responda pelas atribuições do outro, sem qualquer previsão orçamentária para tanto.... (Continua)

8 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. CLÁUSULA NÃO REDIGIDA DE FORMA CLARA. CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, art. 47. 

Hipótese em que, segundo se extrai da cláusula contratual na qual a agravante embasa sua negativa, não apresenta uma redação clara e objetiva a indicar o alcance pretendido, uma vez que a ausência de cobertura para o fornecimento de órteses, próteses e fixadores diz respeito a aparelhos ortopédicos de uso externo, e não àqueles de uso interno a serem utilizados em procedimentos cirúrgico, caso dos autos.... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO DA RÉ. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.

Recusa de fornecimento sob alegação de ausência de cobertura contratual - Autor diagnosticado com «braquicefalia posicional severa - Aplicabilidade do CDC - Hipossuficiência do segurado. Abusividade reconhecida. Prevalência da prescrição médica - Dever de cobertura. Superveniência da Lei 14.454/22. Aplicação dos art. 47 e 51, IV, do CDC, e das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Precedentes. Pedido alternativo rejeitado. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO... (Continua)

10 - TJMG DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. EXCLUSÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO PRESCRITO COMO ALTERNATIVA À CIRURGIA. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. RECURSO DESPROVIDO.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão da 2ª Vara Cível da Infância e da Juventude da Comarca de Belo Horizonte que, nos autos de ação cominatória movida por L.S.D. deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento, em 15 dias, de órtese craniana indicada em relatório médico, sob pena de multa diária de R$500,00, limitada a R$10.000,00. A agravante sustenta ausência dos requisitos legais para concessão da medida, exclusão contratual da cobertura e ausência de urgência. ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de órtese craniana. Ilegalidade. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.

«1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. ... (Continua)

12 - TJSP Plano de saúde. Menor acometido de «plagiocefalia e braquicefalia posicional severa (CID 10 Q67 e Q67.3), por isso indicado tratamento com órtese craniana. Negativa de cobertura da operadora, sob o argumento de inexistência de obrigatoriedade de fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, ademais ausente do rol da ANS. Escolha da médica e da fisioterapeuta que acompanham o menor, não revelado abuso. Sentença mantida. Recurso desprovido.

13 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO E/OU REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA - Lei 9.656/1998, art. 10, VII - EXCEPCIONALIDADE DO CASO CONCRETO - PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - AUSÊNCIA DE ÓBICE - REEMBOLSO DE ACORDO COM AS NOTAS FISCAIS.

Nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, VII, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao «fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, no caso de menor portador de Assimetria Craniana do tipo Plagiocefalia e que pretende o fornecimento de órtese craniana a fim de evitar cirurgia e danos futuros, o mencionado dispositivo legal não pode servir de óbice para a condenação do plano de saúde, conforme jurisprudência do colendo STJ. O reembolso pretendido deve se limitar ao valor comprovadamente dispendido com a colocação da órtese.... (Continua)

14 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer. Fornecimento de órtese craniana. Rol da ans. Agravo interno desprovido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

15 - TJSP Plano de Saúde - Tutela de urgência - Pretensão de fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional - Negativa de cobertura pela cooperativa-ré - Alegação de ausência de previsão no rol da ANS - Abusividade - Precedentes desta E. Corte - Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico - Perigo de dano à saúde do agravado demonstrado - Decisão mantida - Recurso desprovido

16 - TJMG DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. CRIANÇA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. NEGATIVA DE COBERTURA. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

Trata-se de Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento de órtese craniana para tratamento de Plagiocefalia Posicional Severa, reembolso de despesas médicas e condenação por danos morais, além de indeferir a gratuidade de justiça. A autora, criança de quatro anos representada por sua mãe, alegou a urgência do tratamento, a inaplicabilidade do rol taxativo da ANS como limitador absoluto e o caráter abusivo da negativa de cobertura. ... (Continua)

17 - STJ Civil. Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de reembolso. Plano de saúde. Ação declaratória. Assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia. Recusa de cobertura para o fornecimento de órtese craniana. Implantação desvinculada de ato cirúrgico. Recusa legítima. Dever de cobertura afastado. Súmula 568/STJ. Decisão mantida por seus próprios fundamentos. Agravo não provido.

1 - É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. ... (Continua)

18 - STJ Direito processual civil e do consumidor. Agravo interno. Plano de saúde. Fornecimento de órtese craniana. Dano moral. Valor da indenização. Razoabilidade e proporcionalidade. Enunciado 7 e 83 da súmula do STJ. Agravo interno desprovido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

19 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de órtese craniana. Plagiocefalia posicional grave. Sentença de procedência. Negativa de cobertura. Abusividade. Aplicabilidade do CDC. Incidência das Súmulas 100 e 102 desta Corte. Rol da ANS exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022, quando preenchidos os requisitos legais. Procedimento amparado por fundamentado relatório médico. Precedentes do C. STJ e deste Tribunal em casos análogos. Sentença mantida.

20 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de órtese em substituição a procedimento médico invasivo. Cobertura apenas da intervenção cirúrgica. Recusa injustificada. Desvantagem exagerada. Abusividade das cláusulas. Tratamento de eficácia equivalente e custo reduzido. Reconhecimento da obrigação de custeio nas instâncias ordinárias. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

«1 - A hipótese de o plano de saúde cobrir apenas a cirurgia neurológica - e não o fornecimento da órtese como alternativa - , notadamente quando o tratamento substitutivo tem eficácia equivalente, risco reduzido e menor custo em relação ao procedimento invasivo, representa situação de desvantagem exagerada para o consumidor. ... (Continua)