clinicas conveniadas
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Consumidor. Plano de saúde. Direito a informação. Clínicas conveniadas. Responsabilidade solidária. Solidariedade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. CDC, arts. 6º, III, 7º e 14.

«... Cabe aqui uma última consideração, relativa à responsabilidade da GEAP pelos danos em tela. Cumpre a ela, nos termos dos arts. 6º, III, e 14 do CDC, manter seus conveniados devidamente informados acerca de todas as clínicas, hospitais e médicos credenciados. Nesse aspecto, consta da sentença ser «certo que a Autora recebeu cópia do Contrato, Termo de Adesão e Protocolo de Inscrição, mas nada consta que tenha recebido um livreto com a relação dos conveniados, para que pudesse até mesmo ter procurado outra clínica conveniada para a realização dos exames. (fls. 327). ... (Continua)

2 - TJSP Cominatória. Obrigação de fazer. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Plano Clássico II. Autora que sofreu um acidente que ocasionou diversos traumas ortopédicos nos membros inferiores. Tratamento iniciado em clínicas conveniadas que foram posteriormente descredenciadas. Negativa de manutenção do tratamento nas clínicas, em razão do seu descredenciamento. Invalidade. Inexigibilidade da quebra da relação médico-paciente já estabelecida. Ação procedente para

3 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que indeferiu a tutela para determinar à requerida que custeie integralmente o tratamento de dependência química na clínica não credenciada. Recurso do demandante. Não comprovação pelo autor de recusa no oferecimento do tratamento ou de não existência de clínicas conveniadas. Tratamento em clínica particular que tem caráter excepcional. Precedentes desta C. Câmara e Corte. Requisitos do CPC, art. 300 não preenchidos. Necessidade de contraditório. Decisão mantida. Recurso não provido

4 - TJSP Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Inconformismo voltado contra decisão que indeferiu tutela de urgência. Manutenção. Autora, portadora de transtorno do espectro autista, com indicação médica para tratamento multidisciplinar. Pretendido seja o tratamento realizado em clínica não credenciada à operadora, onde a menor tem sido tratada. Descabimento. Indicação, pela agravada, de clínicas conveniadas em municípios limítrofes para realizar o procedimento, dentro da área abrangida pelo plano. Situação que afasta a obrigatoriedade de atendimento em clínica de preferência da genitora da menor. Recurso desprovido

5 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DA FAZER. AUTORA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRATAMENTO QUE DEVERÁ SER REALIZADO EM CLÍNICAS CONVENIADAS. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO SOMENTE NA HIPÓTESE DE AUSÊNCIA DO SERVIÇO NO MUNICÍPIO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

6 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MOVIDA POR MÉDICO COOPERADO CONTRA COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE. DESCONTOS DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PRÁTICA ENSEJADA APÓS AUDITORIA JUNTO À CLÍNICA EM QUE A PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO TRABALHAVA. SÉRIAS IRREGULARIDADES VERIFICADAS. DESCONTOS CABÍVEIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

As cooperativas médicas gozam de autonomia administrativa, podendo realizar auditorias nas clínicas conveniadas, com intuito de analisar a lisura dos procedimentos ensejadores dos pagamentos do convênio. ... (Continua)

7 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Obrigação de fazer. ... (Continua)

8 - TJPR AGRAVO

9 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE O TRATAMENTO DO AUTOR SEJA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, COM O CUSTEIO PELA REQUERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA REQUERIDA. AGRAVO INTERNO AVIADO PELO DEMANDANTE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CONTROVÉRSIA, NESTE MOMENTO, QUANTO À COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DISCUSSÃO ACERCA DA POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA E SEU CUSTEIO. RÉ QUE DEMONSTROU, AO MENOS NESTA FASE PROCEDIMENTAL, HAVER PROFISSIONAIS CREDENCIADOS E APTOS PARA O TRATAMENTO. REQUERENTE QUE REALIZAVA AS TERAPIAS EM CLÍNICAS CONVENIADAS HÁ ANOS. REQUISITOS DO ART. 300, «CAPUT, DO CPC NÃO DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

10 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

Plano de saúde. Alegação de descumprimento da obrigação de fazer imposta em tutela de urgência. Executada que demonstrou a indicação de clínicas conveniadas que oferecem o tratamento determinado na r. decisão exequenda. Extinção do cumprimento de sentença, nos termos do art. 924, I do CPC. Insurgência da parte exequente. Prova documental que evidencia o cumprimento regular da obrigação. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

11 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DAS SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA, ALÉM DAS CONSULTAS MÉDICAS, COM PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CONVENIADAS, TUDO CONFORME INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE À AUTORA. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DAS TERAPIAS PARA O TRATAMENTO DA AGRAVADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA O DEFERIMENTO DA MEDIDA, NOS TERMOS DO CPC, art. 300. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA QUE SE SOBREPÕE AOS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E BUROCRÁTICOS. ASTREINTES FIXADAS COMO MEDIDA COERCITIVA OBJETIVANDO A PLENA EFETIVIDADE DO PROVIMENTO, DIANTE DO BEM TUTELADO, QUAL SEJA, A VIDA DO AGRAVADO. PRAZO QUE SE AFIGURA RAZOÁVEL, DIANTE DA OBRIGAÇÃO A SER CUMPRIDA. DECISÃO ATACADA, QUE NÃO SE REVELA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. SÚMULA 59/TJRJ. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

12 - TJSP CONFLITO DE COMPETÊNCIA -

Agravo de instrumento - Pedido de operadora de plano de saúde para concessão de liminar contra clínicas conveniadas, que estariam superfaturando valores - Declinação de competência pela 2ª Câmara de Direito Privado, considerando que o tema tratado envolve concorrência desleal e prática de abuso de poder econômico - Suscitação de conflito pela 2ª Câmara Reservada de Direito Empresarial - Competência desta Câmara restrita à matéria tratada na Lei 9279/1996 - Discussão na petição inicial que envolve outros diplomas legais - Conflito acolhido, a fim de que o julgamento do recurso se faça pela Câmara suscitada... (Continua)

13 - TJRJ Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Plano de Saúde no polo passivo. Autora que, em 25/04/2020, foi internada em clínica psiquiátrica fora da rede contratual, em caráter de urgência, em razão de ideação suicida e automutilação, tendo buscado previamente clínicas conveniadas, sem sucesso, por também estar acometida com COVID-19. Sentença de procedência parcial, inclusive reconhecendo o dano moral, causado à demandante, fixado em R$ 6.000,00. Apelo de ambas as partes. Plano de Saúde réu que pugna (1) pela improcedência do pedido; (2) limitação da cobertura da internação a 30 dias; (3) limitação do reembolso aos valores contratuais e (4) redução do quantum indenizatório. Autora que busca o restabelecimento do contrato, rescindido no curso da demanda. Aplicação do CDC. Autora portadora de transtornos de humor e estava em quadro de ideação suicida, sendo devida a cobertura da internação psiquiátrica. Limitação da cobertura da internação a 30 dias que se ostra abusiva. Inteligência da Súmula 302/STJ. Precedentes. Recusa injustificada da empresa ré, que, de per si, enseja dano moral. Verba indenizatória arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau que não desafia reparo, tendo sido bem fixada, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Reembolso que deve ser integral, diante da ausência de vagas na rede credenciada. Pretensão de restabelecimento do contrato, rescindido no curso a demanda, que não pertence ao escopo da lide de origem. Questão que deve ser veiculada em demanda própria. Sentença que não merece reforma. Honorários recursais incidentes à hipótese. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

14 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TEA, NECESSITANDO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ALEGOU QUE NENHUMA CLÍNICA CREDENCIADA DA RÉ POSSUÍA AGENDA EM ABERTO PARA ATENDIMENTO, SENDO CERTO QUE RESTARAM INFRUTÍFERAS AS DIVERSAS TENTATIVAS DE CONTATO COM A EMPRESA, UMA VEZ QUE JAMAIS RETORNOU COM RESPOSTAS PARA AS SOLICITAÇÕES DE ATENDIMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED.

Em minuciosa análise do feito, nota-se que o autor, foi diagnosticado como portador de Transtornos, necessitando de várias terapias multidisciplinares, em razão do quadro de saúde, assim como uma atenção mais que especial. ... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no recurso especial. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Doença crônica. Clínica e médicos descredenciados. Ausência de comunicação prévia. Reembolso integral devido. Dano moral configurado. Agravo interno não provido.

«1 - O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de impugnação específica de fundamento da decisão agravada. Incidência da súmula 182/s tj. Agravo interno não conhecido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

17 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. IRREGULARIDADE DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. 

Caso em Exame. 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio integral de internação em clínica psiquiátrica não credenciada. O apelante alega transtornos mentais e a falta de informações sobre clínicas conveniadas, sustentando que a cobertura é obrigatória conforme as Leis 9.656/1998 e 10.216/2001. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste na regularidade da representação processual do apelante, que atingiu a maioridade e não regularizou sua representação mediante constituição de advogado. III. Razões de Decidir. 3. A capacidade postulatória é essencial para o desenvolvimento válido do processo. A ausência de regularização da representação processual na fase recursal impede o conhecimento do recurso, conforme art. 76, § 2º, I, do CPC. 4. O apelante foi intimado a regularizar sua representação, mas não tomou as providências necessárias dentro do prazo concedido. IV. Dispositivo e Tese. 5. Não conheço do recurso de apelação devido à irregularidade na representação processual.Tese de julgamento: 1. A regularização da representação processual é imprescindível para o conhecimento do recurso. 2. A ausência de regularização impede o prosseguimento do recurso. Legislação Citada: CPC, arts. 76, § 2º, I; 85, § 11; 98; 1.007. Jurisprudência Citada: TJ-SP, Apelação Cível 0075347-16.2012.8.26.0100, Rel. Márcio Boscaro, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 12/12/2024. TJ-SP, Apelação Cível 1000599-39.2016.8.26.0396, 6ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Ana Maria Baldy, j. 2/9/21. TJ-SP, Agravo de Instrumento 2149816-90.2021.8.26.0000, 13ª Câmara de Direito Público, Rela. Desa. Flora Maria Nesi Tossi Silva, j. 25/10/21.... (Continua)

18 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO TRATAMENTO DO AUTOR EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE.

Sentença de parcial procedência para condenar a parte ré a: i) custear integralmente as despesas, comprovadamente havidas com a internação na Clínica Espaço Verde, no período de 05/02/2021 a 27/03/2021; ii) reembolsar, a partir de 28/03/2021, os gastos comprovadamente pagos, observada a tabela do plano contratado; e iii) pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, sujeitos a juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, e correção monetária, a partir da sentença. Recurso da parte ré. O plano de saúde réu comprova com documentos que instruem a contestação que possuía clínicas aptas a prestar o tratamento pretendido pela parte autora na rede credenciada, tendo, inclusive, juntado declaração emitida por uma das clínicas integrantes da rede credenciada afirmando que se encontra apta a receber a parte autora para os devidos tratamentos. Afirma que não houve qualquer recursa por parte da Cooperativa, tampouco informação de ausência de vaga em prestadores credenciados. Em réplica, a parte autora sustenta que em contato telefônico com o plano de saúde, fora disponibilizado por e-mail apenas duas clínicas conveniadas, porém sem vaga para internação emergencial. Parte autora que não comprova a alegada ausência de vagas na rede credenciada quando da internação ocorrida em clínica particular em 05/02/2021, ônus que lhe incumbia, nos termos do CPC, art. 371, I. Parte autora não acostou aos autos qualquer pedido administrativo para internação no âmbito da rede credenciada. Parte ré juntou aos autos o link da ligação realizada em 05/02/2021, com número de protocolo mencionado na inicial, em que uma pessoa que se identifica como Ricardo, tio da parte autora, apenas solicita informações e o envio por e-mail das clínicas credenciadas para internação psiquiátrica. Pelo se verifica, a realização do tratamento na Clínica ESPAÇO, não credenciada pela Unimed, ocorreu por uma escolha do autor, razão pela qual não há se falar em custeio integral do tratamento pelo plano, pois, como já ressaltado, não restou demonstrado que houve negativa de prestá-lo pela rede conveniada, além de não ter ficado demonstrado nos autos pelo autor que as credenciadas não eram habilitadas para prestar o atendimento devido. A cobertura deve ser prestada dentro da rede credenciada, não havendo como compelir ao plano de saúde custear as despesas médicas realizadas por clínicas não conveniadas, especialmente, quando disponibilizados os procedimentos prescritos ao autor em unidades conveniadas. Optando a parte autora por profissionais ou entidades não credenciadas, deverá arcar com os custos e alcançar eventual reembolso nos limites do contrato. Não evidenciada a prática de qualquer conduta ilícita pela parte ré, uma vez que não restou demonstrado pela parte autora que houve negativa na prestação de seu serviço, ônus que lhe incumbia, nos termos do CPC, art. 373, I. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos e condenar a parte autora ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. PROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)

19 - TJMG DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E DE INDISPONIBILIDADE DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória cumulada com obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário diagnosticado com dependência química e alcoólica, em razão de internação realizada em clínica não credenciada, localizada a mais de 650 km de seu domicílio, sem autorização prévia. A sentença determinou o custeio integral do tratamento, até eventual transferência para unidade conveniada, sob a justificativa de urgência no atendimento e risco à integridade do autor. ... (Continua)

20 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DA RÉ. DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA.

Caso em exame ... (Continua)