Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO TRATAMENTO DO AUTOR EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE.

Sentença de parcial procedência para condenar a parte ré a: i) custear integralmente as despesas, comprovadamente havidas com a internação na Clínica Espaço Verde, no período de 05/02/2021 a 27/03/2021; ii) reembolsar, a partir de 28/03/2021, os gastos comprovadamente pagos, observada a tabela do plano contratado; e iii) pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, sujeitos a juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, e correção monetária, a partir da sentença. Recurso da parte ré. O plano de saúde réu comprova com documentos que instruem a contestação que possuía clínicas aptas a prestar o tratamento pretendido pela parte autora na rede credenciada, tendo, inclusive, juntado declaração emitida por uma das clínicas integrantes da rede credenciada afirmando que se encontra apta a receber a parte autora para os devidos tratamentos. Afirma que não houve qualquer recursa por parte da Cooperativa, tampouco informação de ausência de vaga em prestadores credenciados. Em réplica, a parte autora sustenta que em contato telefônico com o plano de saúde, fora disponibilizado por e-mail apenas duas clínicas conveniadas, porém sem vaga para internação emergencial. Parte autora que não comprova a alegada ausência de vagas na rede credenciada quando da internação ocorrida em clínica particular em 05/02/2021, ônus que lhe incumbia, nos termos do CPC, art. 371, I. Parte autora não acostou aos autos qualquer pedido administrativo para internação no âmbito da rede credenciada. Parte ré juntou aos autos o link da ligação realizada em 05/02/2021, com número de protocolo mencionado na inicial, em que uma pessoa que se identifica como Ricardo, tio da parte autora, apenas solicita informações e o envio por e-mail das clínicas credenciadas para internação psiquiátrica. Pelo se verifica, a realização do tratamento na Clínica ESPAÇO, não credenciada pela Unimed, ocorreu por uma escolha do autor, razão pela qual não há se falar em custeio integral do tratamento pelo plano, pois, como já ressaltado, não restou demonstrado que houve negativa de prestá-lo pela rede conveniada, além de não ter ficado demonstrado nos autos pelo autor que as credenciadas não eram habilitadas para prestar o atendimento devido. A cobertura deve ser prestada dentro da rede credenciada, não havendo como compelir ao plano de saúde custear as despesas médicas realizadas por clínicas não conveniadas, especialmente, quando disponibilizados os procedimentos prescritos ao autor em unidades conveniadas. Optando a parte autora por profissionais ou entidades não credenciadas, deverá arcar com os custos e alcançar eventual reembolso nos limites do contrato. Não evidenciada a prática de qualquer conduta ilícita pela parte ré, uma vez que não restou demonstrado pela parte autora que houve negativa na prestação de seu serviço, ônus que lhe incumbia, nos termos do CPC, art. 373, I. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos e condenar a parte autora ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. PROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)