reajuste de acordo com a sinistralidade
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Ação civil pública. Consumidor. Plano de saúde. Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro. Unimed de nova friburgo sociedade cooperativa de serviços médicos e hospitalares. Contrato de assistência médico-hospitalar. Mensalidades. Reajuste de acordo com a sinistralidade. Percentual aplicado em desacordo com o reajuste autorizado pela ANS. Onerosidade excessiva. CDC, art. 39, X, e 51, IV. Lei 7.347/85, art. 1º, II.

«Os reajustes dos planos de saúde hão de observar as normas editadas pela Agencia Nacional de Saúde - ANS, autarquia especial, incumbida de regulamentar os referidos planos de assistência médico-hospitalar, inclusive quanto ao período e percentual de aumento, o que torna ilegal qualquer outro parâmetro utilizado pelos prestadores de serviço para tal finalidade.... (Continua)

2 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde coletivo. Revisional. Cláusula contratual que permite reajustes fixados por Lei ou de acordo com índice setorial. Embargante que utilizou índice de sinistralidade não previsto no contrato. Reajuste abusivo. Ação procedente. Acórdão mantido. Embargos rejeitados.

3 - TJSP Plano de saúde. Contrato coletivo por adesão. Reajuste por sinistralidade. Reajuste anual. Sentença que determinou sejam afastados os reajustes anuais a título de sinistralidade/VCMH, para o ano de 2022, possibilitando o aumento de acordo com outras formas estabelecidas no contrato que não a sinistralidade, bem como a restituição, pela ré, dos valores pagos a maior pelo autor Insurgência da ré. Não acolhimento. Reajuste anual que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela ANS. Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, em razão de aumento de sinistralidade. Comprovação que não foi realizada. Laudo pericial conclusivo no sentido de que ausente fundamentação atuarial, sendo de rigor o reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados ao plano de saúde coletivo do autor. Operadora ré que não apresentou a documentação necessária solicitada pelo perito, inviabilizando a apuração do índice adequado e razoável ao caso concreto. Reajustes corretamente afastados. Sentença mantida.

4 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. SINISTRALIDADE.

Pleito de reconhecimento de revisão contratual e aplicação dos índices de reajuste da ANS, com devolução dos valores pagos a maior. Sentença de improcedência. Inconformismo. Não acolhimento. Reajustes técnico e por sinistralidade. Abusividade não configurada. Laudo pericial conclusivo. Impossibilidade de se aplicar os índices da ANS. Aumentos que se deram de acordo com percentual de sinistralidade previsto em contrato. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

5 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Empresa. Beneficiários. Funcionários. CDC. Não aplicação. Destinatário final. Inocorrência. Reajuste. Faixa etária. Descabimento. Estatuto do idoso. Contrato coletivo. Reajuste anual. Acordo. Possibilidade. Sinistralidade. Aumento da mensalidade. Cláusula. Vedação. Boa-fé. Regime de exceção. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Inaplicabilidade do CDC. Reajuste da mensalidade. Faixa etária. Abusividade. Aplicabilidade do estatuto do idoso. Sinistralidade. Cláusula que estabelece variação somente em favor da operadora. Violação à boa-fé. Variação dos custos médico-hospitalares. Planos coletivos. Livre negociação. Repetição simples dos valores pagos a maior. Da inaplicabilidade do CDC.

«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, que tem também como alicerce o capital humano. ... (Continua)

6 - TJSP Recurso Inominado. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência para que os reajustes sejam realizados de acordo com os índices divulgados pela ANS e aplicando a prescrição trienal quanto à restituição dos valores pagos. Reajuste anual das mensalidades que deverá observar os índices divulgados pela ANS à míngua de comprovação quanto ao aumento imprevisível da sinistralidade. Recurso Ementa: Recurso Inominado. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência para que os reajustes sejam realizados de acordo com os índices divulgados pela ANS e aplicando a prescrição trienal quanto à restituição dos valores pagos. Reajuste anual das mensalidades que deverá observar os índices divulgados pela ANS à míngua de comprovação quanto ao aumento imprevisível da sinistralidade. Recurso improvido.

7 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Reajuste por aumento de faixa etária. Possibilidade. Redimensionamento de acordo com a variação da sinistralidade. Cálculo a ser realizado em fase de cumprimento de sentença. Precedentes.

1 - A jurisprudência sedimentada neste STJ entende ser possível o reajuste de contratos coletivos de saúde, em face do implemento de idade, quando a mensalidade mostrar-se irrisória em face da variação de custos ou do aumento de sinistralidade. ... (Continua)

8 - TJSP PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - REAJUSTE POR SINISTRALIDADE - REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA -

Agravante que pleiteia o afastamento dos reajustes anuais e por faixa etária aplicados em seu contrato coletivo de plano de saúde - Decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida - Parcial provimento - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 quanto aos reajustes anuais - Abusividade do reajuste por sinistralidade de plano coletivo por adesão que, em regra, não pode ser aferido em juízo de cognição sumária, dada a ausência de obrigatoriedade de prévia autorização da ANS - Valor praticado no caso concreto, em montante próximo a 69,84% em menos de 2 anos, no entanto, que consubstancia majoração acima do ordinário, inexistindo justificativa concreta da operadora para tal situação até o momento - Perigo da demora presente, pelo alto valor da mensalidade (próximo a R$ 12.000,00) - Inexistência de riscos para a operadora de saúde, que poderá ressarcida dos efeitos da tutela, nos termos do CPC, art. 302 - Índice aplicado aos 59 anos de idade, por outro lado, que parece estar de acordo com os Temas Repetitivos 952 e 1016 do STJ, bem como com a Resolução Normativa 63/2003 da ANS - Fundamento atuarial para os incrementos de mensalidade na faixa etária de 59 anos que deve ser objeto de cognição exauriente - Decisão reformada para afastar apenas os índices de reajustes anuais aplicados - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

9 - STJ Agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Reajuste por aumento de faixa etária. Possibilidade. Redimensionamento de acordo com a variação da sinistralidade. Óbice da Súmula 7/STJ. Não ocorrência. Cálculo realizado em fase de cumprimento de sentença. Precedentes.

«1 - A manutenção da decisão recorrida não esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, tendo em vista a determinação de que o reajuste a ser aplicado deverá ser apurado na fase de cumprimento de sentença. ... (Continua)

10 - TJSP Agravo de instrumento. Plano coletivo. Tutela provisória. Reajuste por sinistralidade e financeiro. Alegação de erro na contratação vez que se trataria, em verdade, de plano individual, e não coletivo. Alegação, ademais, de abuso da operadora por não agregar outros planos coletivos ao plano do agravante a fim de mitigar a volatilidade do reajuste, nos termos da RN ANS 390/2012. Pretensão de afastamento do reajuste com substituição pelo índice da ANS para planos individuais. Indeferimento. Irresignação parcialmente procedente. A questão referente ao erro de contratação exige ampla dilação probatória e não pode amparar, nesta fase, a tutela pretendida; contudo, inexiste prova de aplicação da RN ANS 390/2012 tornando o reajuste abusivo. Presença de risco de dano uma vez que a abrupta elevação da mensalidade em cerca de 90% pode implicar na impossibilidade de permanência do agravante no plano coletivo. Afastamento do reajuste. Índice da ANS para contratos individuais, todavia, que não pode ser substituto adequado diante da possibilidade de a operadora recalcular o reajuste, sem retroatividade, nos exatos termos da resolução acima indicada, concedido o prazo de 30 dias para tanto, contado da data de publicação do v. acórdão. Decisão reformada. Recurso a que dá parcial provimento.

11 - TJSP Agravo de instrumento. Revisão de reajustes de mensalidade de plano de saúde. Fase de liquidação de sentença. Sinistralidade e devolução de valores pagos a maior. Decisão agravada reconheceu a prescrição decenal para revisão do valor das mensalidades e determinou ao perito a retificação do laudo. Insurgência das executadas.

12 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Reajuste por sinistralidade e vcmh. Plano coletivo com menos de 30 beneficiários. Agravo interno desprovido.

I - Caso em exame... (Continua)

13 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. ABUSIVIDADE DE REAJUSTE ANUAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. TEMA 952 E TEMA 1.016 DO STJ. RESOLUÇÃO NORMATIVA 63/2003 DA ANS. REAJUSTE ETÁRIO. REAJUSTE ANUAL. ABUSIVO. ACORDO ENTRE A EMPRESA E A OPERADORA. PLANO FALSO COLETIVO. SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADA. PLANO INDIVIDUAL. LIMITE PARA O REAJUSTE. RESTITUIÇÃO DE VALORES. FORMA SIMPLES. RECURSOS DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 

I. Caso em Exame.  ... (Continua)

14 - TJDF APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR. SENTENÇA EXTRA PETITA. NÃO CONFIGURAÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE INSTRUMENTO CONTRATUAL. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE SUBSIDIÁRIO DA ANS. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

15 - TJRS Direito privado. Seguro. Plano de saúde coletivo. Mensalidade. Reajuste. Limite. Percentual. Conformidade. Cláusula do acordo. Código de proteção de defesa do consumidor. Aplicação. Princípio da equidade. Princípio da boa-fé. Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Plano coletivo. Livre negociação. Reajuste da mensalidade. Sinistralidade. Cláusula que estabelece variação somente em favor da operadora. Violação da equidade e boa-fé.

«1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do Lei 9.656/1998, art. 35. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a Súmula 469/STJ, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Plano de saúde com menos de 30 beneficiários. Reajuste por sinistralidade de acordo com a rn 309/2012. Incidência da Súmula 83/STJ. Previsão expressa no contrato. Ausência de nulidade. Reexame de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

«1 - «Diante da vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) usuários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação em relação à operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias, e para dissipar de forma mais equilibrada o risco, a ANS editou a RN 309/2012, dispondo sobre o agrupamento desses contratos coletivos pela operadora para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe de 20/03/2018). ... (Continua)

17 - TJRJ Apelação. Ação revisional e indenizatória. Plano de saúde coletivo. De acordo com a jurisprudência do STJ, «não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado (AgInt no REsp. Acórdão/STJ. Quarta Turma. Rel. Min. Raul Araújo, j. 21.06.21). Autora que não se desincumbiu do ônus de provar a abusividade alegada. Recurso provido.

18 - TJSP "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. CONTRATO FALSO COLETIVO.

Ação de revisão de contrato c.c restituição de valores. Sentença que julgou parcialmente  procedente a ação para afastar os reajustes anuais (por sinistralidade e VCMH) aplicados ao contrato firmado entre as partes a partir de outubro/2020, aplicando-se em substituição os índices divulgados pela ANS para os contratos individuais, fixando-se como referência para o mês de maio/2024 a mensalidade de R$ 5.479,43; além de condenar a requerida a restituir os valores cobrados a maior desde outubro/2020, no valor de R$ 26.334,26 (já atualizado até 30/06/2024), acrescidos de correção monetária desde cada desembolso e juros de mora contados da citação, de 1% ao mês até 28 de agosto de 2024 e, a partir dessa data, de acordo com a nova redação do art. 406 do CC. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA RÉ. Alegação de contratação de plano coletivo empresarial e ausência de abusividade dos reajustes aplicados que não prospera. Plano de saúde, no caso, que se trata de «falso coletivo, tendo em vista o reduzido número de beneficiários (apenas 3, pertencentes ao mesmo grupo familiar). Segundo a jurisprudência do STJ, é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar. (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022; AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 02/05/2022). Operadora, ademais, que sequer comprovou a necessidade de efetiva aplicação dos reajustes por sinistralidade impugnados nos autos. Devolução de valores pagos à maior que decorre do reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados. RECURSO DA AUTORA. Insurgência quanto à equiparação do contrato aos planos individuais e familiares. Não acolhimento. Considerando a comprovação de que o contrato possui características de «falso coletivo, a readequação integral às normas dos planos individuais e familiares regulamentados pela ANS mostra-se desnecessária, uma vez que a sentença já aplicou os reajustes autorizados pela agência reguladora, garantindo equilíbrio contratual. Eventuais reajustes futuros configuram fato incerto e devem ser analisados em processo próprio, caso venham a ocorrer. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. (v. 47638)... (Continua)

19 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. PEQUENO GRUPO FAMILIAR. «FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. CLÁUSULA DE REAJUSTE ABUSIVA. SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES DA ANS. DEVOLUÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR.

A autora firmou contrato de plano de saúde coletivo empresarial, mas alega que, na realidade, o contrato abrange apenas membros de sua família, configurando um «falso coletivo, com menos de 30 beneficiários. Pleiteia a nulidade da cláusula de reajuste por sinistralidade e VCMH, a substituição pelos índices anuais da ANS aplicáveis aos planos individuais ou familiares, e a devolução dos valores pagos a maior, alegando a abusividade dos aumentos aplicados sem justificativa clara. ... (Continua)

20 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE DECORRENTES DO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE, DA MUDANÇA DA FAIXA ETÁRIA E DO REAJUSTE ANUAL. INTELIGÊNCIA DOS TEMAS 952 E 1.016 DO STJ. O REAJUSTE DA MENSALIDADE, EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA É LÍCITO DESDE QUE OBSERVADOS OS CRITÉRIOS DELINEADOS NO RESP 1568244/RJ (TEMA 952 DO STJ). CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE ESTÃO DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA 63/2003 DA ANS E TEMA 952. PROVA PERICIAL PRODUZINA, NOS AUTOS, NA QUAL FOI APURADO QUE OS REAJUSTES ESTÃO EM SINTONIA COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE E NORMATIVOS DO CONTRATO. PARTE AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR A SUPOSTA ABUSIVIDADE DOS VALORES COBRADOS, NA FORMA DO art. 373, I DO CPC. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. APELO DESPROVIDO.