implante e custeio
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Plano de saúde. Consumidor. Tutela antecipatória. Prótese peniana. Implante e custeio. Procedimento cirúrgico de urgência não caracterizado. CPC/1973, art. 273.

«Agravo contra decisão que deixou de deferir antecipação de tutela, ao fundamento de que não se trataria de procedimento cirúrgico urgente aquele almejado pelo agravante. Implante e custeio de prótese peniana, já que os medicamentos tradicionais (Viagra, Cialls, Levitar) não teriam produzido resultados satisfatórios. Questão que pode aguardar a formação do contraditório, não havendo notícia de a saúde do agravante se encontrar em risco. Agravo improvido.... (Continua)

2 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Plano de saúde. Implante e custeio de prótese peniana. Tutela antecipada. Desacolhimento. Urgência do procedimento cirúrgico não evidenciado. Questão que pode aguardar a formação do contraditório. Recurso desprovido.

3 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE ELETRODO DE ESTIMULAÇÃO CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA COM USO DE NEURONAVEGADOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

Ação proposta por beneficiário de plano de saúde contra a operadora para custeio de cirurgia de ressecção de glioma com uso de neuronavegador e implante de eletrodos. Sentença favorável ao autor. Apela a requerida. ... (Continua)

4 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPE-SAÚDE. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE VÁLVULA TRANSCATETER (TAVI). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS TABELAS DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS MÉDICOS E ANESTÉSICOS. CUSTEIO DEVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.

O IPE-SAÚDE, como plano de assistência à saúde, não pode negar cobertura a tratamento indispensável à manutenção da saúde e da vida do segurado, ainda que não previsto em suas tabelas, sob pena de afronta à legislação e à jurisprudência assente nas Cortes Superiores. Comprovada a necessidade do procedimento de Implante de Válvula Transcateter (TAVI), diante do alto risco cirúrgico associado à técnica convencional e da urgência do caso, é devida a sua cobertura. Ademais, não demonstrada a existência de profissionais conveniados aptos a realizar o procedimento, impõe-se à autarquia o custeio dos honorários médicos e anestésicos nos valores praticados na rede privada, sem a limitação imposta pela CBHPM. Sentença mantida. Majoração dos honorários recursais nos termos do CPC, art. 85, § 11.... (Continua)

5 - TJPR Ementa. PROCESSO CIVIL, DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. «AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA GRAVE. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO «IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ILICITUDE DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. CUSTEIO DEVIDO. HIPÓTESE DE COBERTURA EXCEPCIONAL PREVISTA PELa Lei 9.656/98, art. 10, § 13. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO.

I. CASO EM EXAME1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré ao custeio do procedimento «implante percutâneo de válvula aórtica para o tratamento da autora.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente da autora para o seu tratamento é de custeio obrigatório pela operadora de plano de saúde ré.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Entendimento do STJ que reconhece a taxatividade do Rol da ANS. Lei 9.656/98, art. 10, § 13 que traz hipóteses excepcionais de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.4. Tratamento previsto no Rol da ANS, sendo que a exclusão se deu exclusivamente pela idade da autora, a qual não se enquadra nas Diretrizes de Utilização. Relatório médico que indica a necessidade do tratamento à autora, bem como existência de parecer favorável do NatJus para caso de paciente com a mesma idade dela e entendimento deste Tribunal de Justiça que autorizam a sua cobertura excepcional.5. Dever de cobertura constatado.IV. DISPOSITIVO6. Apelação cível conhecida e não provida.... (Continua)

6 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA PARA IMPLANTE NEUROMODULADOR NEURAL - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INDEVIDA - CPC, art. 300 - REQUISITOS PRESENTES.

A concessão de tutela provisória de urgência, de natureza antecipada e em caráter incidental, está condicionada à demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, bem como da ausência de irreversibilidade do provimento antecipatório (art. 300, §3º, do CPC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Verificado que os elementos apresentados pela parte autora dão suporte aos requisitos indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, reputa-se cabível a concessão da tutela de urgência para que a operadora do plano de saúde seja compelida a autorizar e custear a cirurgia para implante de neuromodulador neural.... (Continua)

7 - TJRS APELAÇÕES CÍVEIS. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPÊ-SAÚDE. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE VÁLVULA TRANSCATETER (VALVE-IN-VALVE MITRAL). TAXA DE LOGÍSTICA. HONORÁRIOS MÉDICOS E ANESTÉSICOS. CUSTEIO DEVIDO. REEMBOLSO DE CUSTAS JUDICIAIS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS.

1. O Ipê-Saúde, como plano de assistência à saúde, não pode negar cobertura a tratamento indispensável à manutenção da saúde e da vida do segurado, ainda que não previsto em suas tabelas, sob pena de afronta à legislação e à jurisprudência assente nas Cortes Superiores. Comprovada a necessidade do procedimento de Implante de Válvula Transcateter, diante do alto risco cirúrgico associado à técnica convencional e da urgência do caso, é devida a sua cobertura. Ademais, não demonstrada a existência de profissionais conveniados aptos a realizar o procedimento, impõe-se à autarquia o custeio dos honorários médicos e anestésicos nos valores praticados na rede privada, sem a limitação imposta pela CBHPM. ... (Continua)

8 - STJ Agravo regimental em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Implante de marcapasso. Custeio de materiais indicados pelo médico. Recusa indevida. Matéria fático-probatória. Reexame. Súmula 7/STJ.

«1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que é abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade. ... (Continua)

9 - TJPE Administrativo. Agravo de instrumento. Tutela antecipada em face da Fazenda Pública. Possibilidade. Custeio, pelo irh/PE, de procedimento de angioplastia transluminal coronária, consistente no implante de 02 (dois) stents farmacológicos. Paciente portador de angina do peito instável com história de angioplastia transluminal coronária com implante de stents farmacológicos em artéria da. Cobertura de assistência médico-hospitalar. Dever do sassepe.

«1. No plano processual, registrou-se que o perigo de irreversibilidade a que se reporta o § 2º do CPC/1973, art. 273 deve ser analisado à vista do estado de fato a ser preferencialmente protegido pela ordem jurídica, quando a concessão, ou não, da medida de urgência, tenha o potencial de gerar, em ambos os casos, situação de difícil ou impossível reversão. ... (Continua)

10 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PLÁSTICA - MASTOPEXIA COM IMPLANTE / PRÓTESE MAMÁRIA - CUSTEIO - URGÊNCIA NÃO OBSERVADA - DÚVIDA SOBRE NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA

CPC/2015 unificou os requisitos para a concessão da denominada tutela de urgência, que pode ser satisfativa ou cautelar. ... (Continua)

11 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE PRÓTESE DE MAXILAR. RECUSA DE CUSTEIO.  COBERTURA DEVIDA.

Trata-sde agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que indeferiu o pedido de tutela de urgência, no qual a parte autora objetiva a concessão de prótese de maxilar  indicada pelo seu cirurgião dentista. A Lei  14.454/22 definiu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo STJ para excepcionar a taxatividade do rol. Assim, das quatro condicionantes fixadas pela Corte Superior para excepcionar o Rol da ANS, remanescem apenas as constantes nos itens "ii e «iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.No caso telado, vislumbro que  há a Nota Técnica - 40095 -, extraída do sistema e-Natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o Ministério da Saúde -, favorável à cobertura de próteses customizadas, a exemplo dos materiais sub judice, na medida em que há "evidências nas quais mostram melhora e eficácia na tecnologia empregada. ​Vislumbro a urgência na realização do referido procedimento cirúrgico, nos termos do laudo médico acostado aos autos evento 27, LAUDO2,​Ademais, nos termos do art. 10, VII da Lei 9.656/98, somente é possível a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico, o que não se aplica ao caso dos autos,  visto que o material  postulado foi utilizado no procedimento. Não menos importante, destaco que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o pacienteAGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO... (Continua)

12 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Funcionária pública estadual portadora de doença aterosclerótica coronária. Recusa ao custeio do implante de «stent com ripamicina. Violação à boa fé objetiva. Alegação de que o material para a cirurgia não consta na lista do IAMSPE. Descabimento. Cláusula abusiva. Indenização devida e corretamente arbitrada. Recurso não provido.

13 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ALTA COMPLEXIDADE. IMPLANTE DE DESFIBRILADOR. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. URGÊNCIA DEMONSTRADA. NECESSIDADE COMPROVADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DILAÇÃO DO PRAZO DE CUMPRIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

14 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Antecipação indeferida. Inconformismo. Acolhimento. Pedido de autorização e custeio da cirurgia para implante intraocular (lente fácica cachet). Alegação de que a miopia da agravante está em progressão acelerada, com risco de cegueira. Presença dos requisitos do CPC/1973, art. 273. Decisão reformada. Recurso provido.

15 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - OBESIDADE - CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO PARA RETIRADA DO EXCESSO DE PELE - RECUSA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO - IMPLANTE DE SILICONE - CUSTEIO PELA AUTORA - DANOS MORAIS INDEVIDOS, NO CASO - HONORÁRISO DE ADVOGADO - CPC, art. 85 - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Conforme tese fixada pelo STJ, no julgamento de caso representativo da controvérsia, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. ... (Continua)

16 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO À JUSTA REPARAÇÃO.

1. A questão devolvida a exame cinge-se a examinar se a demora em autorizar a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência resulta em dano moral, bem como se o valor arbitrado revela-se adequado à justa reparação.... (Continua)

17 - TJPE Administrativo. Reexame necessário e apelação cível. Fornecimento, pelo irh, de salucartilage (10 mm) e custeio da realização de procedimento cirúrgico, com implante do referido material. Paciente portadora de lesões condrais e meniscais no joelho esquerdo (cid m23). Cobertura de assistência médico-hospitalar. Dever do sassepe.

«1. De proêmio, é de se afastar a alegação de ilegitimidade passiva ad causam do SASSEPE, eis que compete ao IRH/PE, autarquia estadual dotada de personalidade jurídica, a administração e a gestão do referido plano de assistência médica/à saúde dos servidores do Estado de Pernambuco, nos termos do art. 1º da Lei Complementar Estadual 30/2011. ... (Continua)

18 - TJPE Administrativo. Agravo de instrumento. Tutela antecipada em face da Fazenda Pública. Possibilidade. Custeio, pelo irh/PE, de procedimento de angioplastia, consistente no implante de 03 (três) stents farmacológicos. Paciente portador de angina estável e diabetes. Recurso improvido. Decisão unânime.

«1. No plano processual, registrou-se que o perigo de irreversibilidade a que se reporta o § 2º do CPC/1973, art. 273 deve ser analisado à vista do estado de fato a ser preferencialmente protegido pela ordem jurídica, quando a concessão, ou não, da medida de urgência, tenha o potencial de gerar, em ambos os casos, situação de difícil ou impossível reversão. ... (Continua)

19 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. ERRO MÉDICO. IMPLANTE DENTÁRIO. AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANO MATERIAL E MORAL.

Insurgência da requerida com relação à decisão que inverteu o ônus da prova, nomeou perita judicial, intimando-a para arbitramento de honorários e, em seguida, determinou o depósito respectivo pela ré. Inversão do ônus probatório que não implica no dever de custeio da prova pela ré. Aplicação do CPC, art. 95. Perícia requerida apenas pela parte autora, beneficiária da gratuidade processual. Ônus do custeio que recai sobre o Poder Público Estadual. Precedentes. Decisão reformada. ... (Continua)

20 - TJPE Reexame necessário e apelação cível. Prestação de serviços de saúde pública. Custeio, pelo estado, de procedimento cirúrgico de angioplastia com balão e implante de stent farmacológico na artéria circunflexa. Paciente portadora de angina do peito (cid i20), cardiopatia isquêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e antecedente de cirurgia de revascularização miocárdica. Obrigação do estado.

«1. Anotou-se que a obrigação dos entes públicos com relação à prestação de serviços de saúde pública (dentre os quais se inclui o custeio de tratamentos/procedimentos cirúrgicos) é comum, podendo ser demandada qualquer das esferas de governo (CF, art. 198). ... (Continua)