Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE PRÓTESE DE MAXILAR. RECUSA DE CUSTEIO.  COBERTURA DEVIDA.

Trata-sde agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que indeferiu o pedido de tutela de urgência, no qual a parte autora objetiva a concessão de prótese de maxilar  indicada pelo seu cirurgião dentista. A Lei  14.454/22 definiu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo STJ para excepcionar a taxatividade do rol. Assim, das quatro condicionantes fixadas pela Corte Superior para excepcionar o Rol da ANS, remanescem apenas as constantes nos itens "ii e «iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.No caso telado, vislumbro que  há a Nota Técnica - 40095 -, extraída do sistema e-Natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o Ministério da Saúde -, favorável à cobertura de próteses customizadas, a exemplo dos materiais sub judice, na medida em que há "evidências nas quais mostram melhora e eficácia na tecnologia empregada. ​Vislumbro a urgência na realização do referido procedimento cirúrgico, nos termos do laudo médico acostado aos autos evento 27, LAUDO2,​Ademais, nos termos do art. 10, VII da Lei 9.656/98, somente é possível a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico, o que não se aplica ao caso dos autos,  visto que o material  postulado foi utilizado no procedimento. Não menos importante, destaco que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o pacienteAGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO... (Continua)