cdc planos saude
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Prótese. Cobertura. Cabimento. Migração de plano. Lei nova. Aplicação. CDC. Honorários advocatícios. CPC/1973, art. 20, § 3º. Plano de saude. Colocação de prótese no joelho. Negativa de cobertura. Contrato firmado em periodo anterior ao advento da Lei 9.656/98. Adaptação. Aplicação da Lei nova. Cientificação deficiente ao segurado, quanto à adaptação aos novos planos. Verba honorária. Majoração.

«1. Diagnóstico de artoplastia, localizada na região do joelho, com necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de prótese. Seguro assistência médico-hospitalar. Restrição contida no plano existente (exclusão de utilização de prótese) que não subsiste, em face da ausência de opção para migração ao novo plano. ... (Continua)

2 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Incidência do CDC aos planos de saúde. CDC, arts. 3º, § 2º e 6º, III. Lei 9.656/98, art. 35, «caput.

«Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o CDC, art. 6º, III.... (Continua)

3 - TJRJ Agravo de Instrumento. PLANOS DE SAUDE - Ação indenizatória. Alegação de falha na prestação de serviço. Reconhecimento da relação do consumo e a hipossuficiência técnica da parte autora, inverteu o ônus da prova. Relação de consumo que não foi ilidida pelo réu, aplicando-se o CDC, sendo correta a inversão do ônus da prova nas circunstâncias dos autos. Recurso provido.

4 - TJRJ Agravo de Instrumento. PLANOS DE SAUDE - Ação indenizatória. Alegação de falha na prestação de serviço. Reconhecimento da relação do consumo e a hipossuficiência técnica da parte autora, inverteu o ônus da prova. Relação de consumo que não foi ilidida pelo réu, aplicando-se o CDC, sendo correta a inversão do ônus da prova nas circunstâncias dos autos. Recurso provido

5 - STJ Planos de saúde. Consumidor. Estatuto do idoso. Reajuste de mensalidades em razão de mudança de faixa etária. Vedação. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º. CDC, art. 4º, III, CDC, art. 6º, V, CDC, art. 39, IV e V, CDC, art. 51, IV.

«O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. ... (Continua)

6 - TJRS Consumidor. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. CDC, art. 3º, § 2º, CDC, art. 6º, III e CDC, art. 51, § 1º, II.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, § 1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

7 - TJSP PLANO DE SAÚDE - Reajuste financeiro e por sinistralidade - Legalidade - Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o disposto no art. 3º da RN 309 da ANS, no sentido de que «É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento"- Não demonstração de equívoco nas importâncias cobradas- Cláusula que prevê a rescisão unilateral imotivada - Abusividade - Tratamento diferenciado aos planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas - Aplicação do CDC - Reajuste por Faixa Etária aos 59 anos de idade - Os reajustes por faixa etária têm por fundamento a proporcionalidade entre a incidência de sinistros e a idade do segurado - Validade - Inaplicabilidade do Estatuto do Idoso - Inexistência de discriminação ou violação ao CDC - No Acórdão paradigma (REsp. Acórdão/STJ) que serviu de base ao Tema 952 do STJ, o reajuste impugnado na faixa dos 59 anos era de 88%, bem superior ao aqui em discussão de 57,01%, o que o Tribunal Superior entendeu não ser abusivo ou ilegal, uma vez que observou a RN 63/2002 da ANS como no presente caso, não havendo violação aos Temas 952 e 1016 do STJ - Recurso da autora provido em parte e apelação da ré provida.

8 - STJ Processual civil e administrativo. Recurso especial. Assistência privada à saúde. Planos de saúde de autogestão. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC.

«1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, firmou o entendimento no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. ... (Continua)

9 - TJSP EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE. PLANOS DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA. MULTA RESCISÓRIA. CLÁUSULA ABUSIVA. CDC. EXTINÇÃO DO PROCESSO.

Exceção de pré-executividade apresentada por executada que alega a inexequibilidade do título consubstanciado em multa contratual por quebra do período de fidelidade. ... (Continua)

10 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Rescisão unilateral. Renovação. Condições. Imposição. Descabimento. Princípio da segurança jurídica. Relação contratual. Estabilidade. Pessoa jurídica. Destinatário final. CDC. Inaplicabilidade. Apelação cível. Plano de saude. Recusa de renovação de contrato nos termos até então vigentes. Abusividade. Manutenção do pacto nas mesmas condições anteriormente contratadas. Inaplicabilidade do CDC a hipótese dos autos. Da inaplicabilidade do CDC

«1. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso em exame, porquanto o serviço prestado pela ré aos funcionários da autora constitui insumo da atividade da segunda, a qual está lastreada no capital humano. ... (Continua)

11 - STJ Recurso especial. Assistência privada à saúde. Planos de saúde de autogestão. Forma peculiar de constituição e administração. Produto não oferecido ao mercado de consumo. Inexistência de finalidade lucrativa. Relação de consumo não configurada. Não incidência do CDC.

«1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. ... (Continua)

12 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura devida. Cláusula de exclusão. Inexistência. Despesas médicas. Reembolso. CDC. Aplicação. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento de câncer. Cirurgia de mohs. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade.

«1. Consoante o Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as regras protecionistas ao consumidor estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. ... (Continua)

13 - TJSP Ação declaratória com pedido de restituição de valores cumulada com indenizatória - Plano de saúde - Contrato firmado em 2007 - Incidência do CDC - Apelante que deixou de demonstrar a efetiva necessidade de majoração no valor da mensalidade com base na elevação do risco - Abusividade demonstrada - Entendimento sedimentado no julgamento do Recurso Especial 1.568.244 - RJ, que tramitou pelo rito dos repetitivos - Aumento do valor da mensalidade por mudança de faixa etária - Aplicabilidade do Tema 952 do C. STJ aos planos coletivos - - Tema 1.016 do C. STJ - Incidência da RN 63/2003 da ANS - Abusividade verificada - Repetição do indébito que deverá ser feita de forma simples com incidência de correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação - Sentença mantida - Recurso não provido.

14 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. CDC. Aplicação. Despesa hospitalar. Reembolso. Cabimento. Médico não credenciado. Irrelevância. Apelação cível. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. Dano moral. Inexistência.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, §1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

15 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - NULIDADE DE CLAUSULA CONTRATUAL C.C COMINATÓRIA RELATIVO À PLANO DE SAUDE - PLANO DE SAUDE COLETIVO POR ADESÃO - FALECIMENTO DO TITULAR -

Decisão que determinou a manutenção da dependente nas mesma condições de contrato antes do falecimento do titular - Inconformismo - Ausência de perigo de dano - Manutenção do contrato nas mesmas condições sob realização de pagamento da mensalidade referente a 1 (uma) vida - Cabimento - Cônjuge supérstite de idade avançada - Possível dificuldade para contratação de novo plano - Aplicação da Súmula Normativa 13 da ANS. ... (Continua)

16 - TJPE Apelação cível. Planos de saúde. Cobertura de internação de urgência de recém-nascido. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Recurso não provido.

«1. Não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. ... (Continua)

17 - STJ Consumidor. Planos de saúde. UNIMED. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Cláusula contratual. Conflito interpretativo em favor do consumidor. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 47.

«2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.... (Continua)

18 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde sob a modalidade de autogestão. Ausência de relação de consumo. Precedente da Segunda Seção. Aplicabilidade. Súmula 608/STJ. Agravo improvido.

«1 - Segundo a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça «Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). ... (Continua)

19 - STJ Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a natureza jurídica dos planos de saúde e da sua sujeição do CDC reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (iv) Da natureza jurídica dos planos de saúde. Sujeição ao CDC. ... (Continua)

20 - STJ Consumidor. Planos de saúde. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o direito à informação do consumidor e as cláusulas excludentes. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 6º, III, CDC, art. 47, CDC, art. 49 e CDC, art. 54, § 4º.

«... Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor garante a «informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço (...), e que «as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 6º, III, e CDC, art. 54, § 4º). ... (Continua)