negativa de cobertura para tratamento de beneficiario
Jurisprudência Selecionada

1 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Regência. CPC/1973. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Matéria infraconstitucional. Ausência de repercussão geral. Tema 611. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

2 - STF AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. REGÊNCIA: CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/1973. DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. MATÉRIA INFRACONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 611. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

3 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral (tema 611). Multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

4 - STF Recurso extraordinário. Repercussão geral não reconhecida. Tema 611/STF. Consumidor. Plano de saúde. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Dano moral. Dano material. Danos morais e materiais. Matéria de que não enseja a abertura da via extraordinária. Súmula 636/STF. Súmula 454/STF. Súmula 279/STF. CF/88, art. 5º, II, X, XXXV, LIV, LV. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 102, III e § 3º. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC, art. 543-A. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.

«Tema 611/STF - Responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde.
Discussão: Recurso extraordinário com agravo em que se discute, à luz da CF/88, art. 5º, II, X, XXXV, LIV, LV, a responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. ... (Continua)

5 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Matéria infraconstitucional. Ausência de repercussão geral (tema 611). Verba honorária majorada em 1%, percentual que se soma ao fixado na origem, obedecidos os limites do CPC/2015, CPC, art. 85, § 2º, § 3º e § 11, ressalvada eventual concessão do benefício da justiça gratuita, e multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

6 - STF Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do consumidor. Empresa operadora de plano de saúde. Negativa de cobertura para tratamento de beneficiário. Danos morais e materiais. Ausência de repercussão geral (tema 61). Verba honorária majorada em 1%, percentual que se soma ao fixado na origem, obedecidos os limites do CPC/2015, CPC, art. 85, § 2º, § 3º e § 11, ressalvada eventual concessão do benefício da justiça gratuita, e multa aplicada no percentual de 1%, conforme CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 4º. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

7 - STF N/A. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL (TEMA 61). VERBA HONORÁRIA MAJORADA EM 1%, PERCENTUAL QUE SE SOMA AO FIXADO NA ORIGEM, OBEDECIDOS OS LIMITES DO ART. 85, § 2º, § 3º E § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015, RESSALVADA EVENTUAL CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA, E MULTA APLICADA NO PERCENTUAL DE 1%, CONFORME ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.

Tese Jurídica Fixada:... (Continua)

8 - STF Direito do consumidor. Agravo regimental em recurso extraodinário com agravo. Plano de saúde. Dano moral. Matéria infraconstitucional.

«1. O Tribunal de origem solucionou a controvérsia com fundamento na legislação infraconstitucional, o que não enseja a abertura da via extraordinária. Precedentes. ... (Continua)

9 - TJSP APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Insurgência de ambas as partes quanto à r. sentença que determinou o fornecimento do óleo de canabidiol e afastou a obrigatoriedade de cobertura dos equipamentos e insumos pleiteados. Reforma pertinente em parte. Abusividade da negativa. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento óleo de canabidiol no tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária (Transtorno do Espectro Autista associado à Síndrome de Cornélia de Lange). Recusa injustificada da operadora. Alegada impossibilidade de cobertura de medicamento não registrado pela ANVISA (Tema 990 do STJ). Descabimento. Agência reguladora que editou resolução definindo os critérios para importação do referido medicamento para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. Autorização que se equipara ao registro. Precedentes desta C. Bandeirante. Ampliação da cobertura que abarque os equipamentos e insumos pleiteados pela parte autora. Cabimento. Laudo médico detalhado que indica a natureza terapêutica dos itens, afastando a alegação de mero conforto. Dever de cobertura que se impõe para fins de correto tratamento da moléstia.

10 - STF Direito do consumidor. Agravo interno em recurso extraodinário com agravo. Plano de saúde. Dano moral. Matéria infraconstitucional.

«1. A resolução da controvérsia demanda a análise dos fatos e provas constantes dos autos, o que é vedado em recurso extraordinário. Incidência da Súmula 279/STF. ... (Continua)

11 - STF Agravo regimental em recurso extraordinário com agravo. Consumidor. Plano de saúde. Dano moral. Violação ato jurídico perfeito. Inocorrência. Matéria infraconstitucional. Necessidade de reexame do material fático probatório e de cláusulas contratuais. Súmula 279/STF e Súmula 454/STF.

«A questão só entra no plano constitucional quando a eficácia inerente ao ato jurídico perfeito é violada pela aplicação de uma nova lei, discutindo-se matéria de direito intertemporal. No presente recurso, a parte recorrente não cogita de retroação de lei superveniente, limita-se a questionar alegado erro no enquadramento do caso à legislação infraconstitucional, procedimento inviável em sede de recurso extraordinário. ... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral - Sentença de parcial procedência - Condenação da operadora ao custeio integral das despesas hospitalares e médicas, decorrentes de intervenção cirúrgica de urgência, e ao pagamento de indenização por dano moral - Insurgência da operadora ré - Beneficiário com diagnóstico de Apendicite Grau IV e abscesso de íleo psoas - Situação de urgência configurada - Reconhecimento da abusividade na imposição de carência para atendimentos de emergência, superior às 24 horas iniciais da contratação - Aplicação dos arts. 12, V, «c, e 35-C, da Lei 9.656/1998 - Inteligência da súmula 103, do TJSP, e da súmula 597, do STJ - Dano moral incabível - Fundamento plausível da ré para a negativa de cobertura, embasado em interpretação contratual e no rol da ANS, demonstrando controvérsia legítima - Continuidade do tratamento garantida pela iniciativa dos autores e pela tutela judicial posterior, mitigando qualquer potencial prejuízo moral.... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. Ação de Obrigação de fazer. Plano de saúde. Parte recorrida portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento multidisciplinar. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos ao transtorno da parte beneficiária (em especial equoterapia, musicoterapia e psicologia). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação do diploma consumerista, da súmula 102 do TJSP e da novel legislação afeta ao tema (STATUS DE «REFERÊNCIA BÁSICA CONSAGRADO PELA LEI 14.454/22). Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica.

14 - TJSP Apelação - Plano de saúde - Negativa de cobertura de tratamento cirúrgico indicado pelo médico - Necessidade de procedimento cirúrgico com utilização de materiais pertinentes - Cobertura devida - Doença coberta pelo plano - Operadora tem dever de cobrir tratamento prescrito por médico para controle da doença que acomete a beneficiária - Súmula 102/STJP - Entendimento do E. STJ - Rol de coberturas da ANS não é taxativo - Cobertura integral dos gastos - Opinião da Junta Médica que não deve se sobrepor à indicação do profissional de confiança da paciente - Recusa abusiva - Sentença mantida - Recurso improvido

15 - TJSP Agravo de Instrumento. Cumprimento de sentença. Plano de saúde. Beneficiário de plano de saúde portador de depressão severa. Demanda julgada parcialmente procedente para determinar a cobertura de medicação.

16 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Deferimento de tutela de urgência. Beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma na próstata. Negativa de cobertura para realização de prostatavesiculectomia radical robótica e linfadenectomia pélvica robótica. Descabimento. Embora o STJ tenha decidido pela taxatividade do rol de coberturas obrigatórias da ANS, não demonstrou a agravante, conforme parâmetros definidos na mesma ocasião, que, em substituição ao procedimento prescrito pelo médico do agravado, existe outro eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista e, ainda, que, embora fosse possível a ele contratar a cobertura ampliada ou negociar aditivo contratual para contemplar a cobertura do indigitado procedimento, deixou de exercer tal faculdade, daí a possibilidade de mitigação do referido rol, visando a tornar obrigatória a cobertura, à vista da tese número 11.2.3 fixada no julgamento do EREsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Requisitos do CPC, art. 300 preenchidos. Decisão mantida. Recurso improvido.

17 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE INSUMO MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO CONDICIONADO À COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO.

Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento médico prescrito ao autor, incluindo o fornecimento de cateter uretral, bem como reembolsar os valores gastos pelo beneficiário com a aquisição do insumo. ... (Continua)

18 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com Bevacizumabe. Beneficiária diagnosticada com câncer de colo uterino. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento. Dano moral configurado, ante a negativa de cobertura para medicamento cujo fornecimento é obrigatório e a gravidade do diagnóstico da usuária. Indenização fixada em R$ 10.000,00. Sentença reformada em parte. Sucumbência redimensionada. Apelo da ré improvido. Recurso adesivo da autora provido

19 - TJMG V.V. P. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE IMAGEM. MODALIDADE HOSPITALAR E OBSTÉTRICO. SEGMENTAÇÃO. ADITIVO CONTRATUAL AUTORIZANDO COBERTURA PARA TRATAMENTO AMBULATORIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O contrato firmado entre as partes refere-se a plano de saúde com segmentação hospitalar e obstetrícia, que, nos termos da Lei 9.656/1998 e da RN 465/2021 da ANS, não contempla cobertura ambulatorial, como exames realizados fora do contexto de internação. ... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMABE. LEI 14.454/2022. ADMITIDA A COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, SE HOUVER COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. EFICÁCIA NÃO PROVADA NO CASO CONCRETO.

Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde devido à negativa de cobertura para o medicamento Rituximabe 400mg. Em primeiro grau, a demanda foi julgada procedente, condenando a ré a fornecer e custear o tratamento, condicionada à apresentação semestral de relatório e prescrição médica atualizados. ... (Continua)