procedimento experimental
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Existente indicação médica para procedimento cirúrgico a ser realizado em beneficiário de plano de assistência médica, realizada perícia concluindo que o material utilizado encontra-se dentro dos padrões técnicos habituais, inadmissível a recusa ao custeamento por parte da operadora de saúde sob o argumento de se tratar de tratamento/procedimento experimental, caracterizada abusividade ante a expressa orientação formulada por profissionais qualificados. Recurso não provido.

2 - TJSP Consumidor. Plano de saúde. Cláusula abusiva. Cláusula contratual. UNIMED. Infecção persistente após cirurgia abdominal. Pretensão do autor de cobertura de sessões em câmara hiperbárica, conforme recomendação médica. Procedimento experimental não caracterizado na hipótese. Princípios da boa-fé e função social do contrato. Sentença de procedência. Lei 9.656/98, art. 10. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 421 e CCB/2002, art. 422.

«Prova nos autos de que o tratamento foi recomendado por especialistas e médicos cooperados e que o primeiro ciclo de sessões, custeado com dificuldades pela paciente, foi bem-sucedido. Tratamento que, embora não reconhecido pela ANS no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, não pode ser excluído sob fundamento de ser experimental, porquanto, comprovadamente, é o eficaz para o autor, submetido a procedimentos convencionais sem sucesso. Interpretação das cláusulas contratuais consoante os princípios da boa-fé e função social do contrato. Irradiação dos direitos fundamentais às relações privadas. Sentença mantida.... (Continua)

3 - TJSP Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória cumulada com danos morais - Plano de saúde - Requerente diagnosticada com paralisia cerebral - Necessidade de tratamento pelo Método «Pediasuit - Sentença de parcial procedência - Insurgência da autora e da ré - Alegação de que o tratamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS, bem como que se trata de procedimento experimental - Aplicabilidade do CDC à hipótese - Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva - Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato - Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual - Tratamento que não ostenta natureza experimental - Taxatividade do rol da ANS afastada pelo advento da Lei 14.454/1922 -  Negativa de cobertura que se mostra abusiva - Danos morais - Não configuração - Negativa de cobertura fundamentada em suposta cláusula de exclusão - Ausência de descrição de fato que pudesse indicar danos morais indenizáveis - Dissabor decorrente da negativa de cobertura - Sentença mantida - Recursos não providos.

4 - TJSP Apelação - Obrigação de fazer com pedido de reparação de danos - Plano de saúde - Autora que apresenta Transtorno Afetivo Bipolar e ideação suicida - Negativa de cobertura de medicamentos (Lurasidona, Olanzapina e Diazepam) e procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana - Sentença que determina ao plano de saúde a cobertura dos fármacos e do procedimento prescritos pelos médicos, além de acolher o pleito indenizatório por dano moral - Irresignação da ré - Arguição, pela operadora do plano de saúde, de exclusão da cobertura por se tratarem de medicamentos de uso domiciliar e de procedimento experimental - Negativa dos fármacos compatível com orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - Procedimento de Estimulação Transcraniana - Natureza do rol da ANS - Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura mediante comprovação da efetiva necessidade - Advento da Lei 14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/1998 para instituir o rol como referência básica para a assistência mínima a ser prestada pelo serviço de saúde suplementar, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais - Dano moral não caracterizado - Mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral sujeito à indenização - Sentença reformada em parte - Recurso parcialmente provido

5 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MÉTODO THERASUIT. TERAPIA CLASSIFICADA COMO EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA INEQUÍVOCA. NOTA TÉCNICA DO NATJUS NACIONAL DESFAVORÁVEL. EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA. PRECEDENTES DO C. STJ. RECURSO PROVIDO.

Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde de autogestão a custear integralmente sessões terapêuticas pelo Método TheraSuit, além de outras terapias prescritas à autora, portadora de paralisia cerebral. ... (Continua)

6 - TJSP RECURSO INOMINADO - Indenização - Autor diagnosticado com câncer de próstata - «Método robótica - Reembolso de despesas médicas - Dano moral - Beneficiário da Caixa de Assistência ao Servidor Público Municipal de Santos - CAPEP Saúde - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Relação não contratual, mas derivada de um vínculo legal/estatutário - Princípio da legalidade - Inexistência de Ementa: RECURSO INOMINADO - Indenização - Autor diagnosticado com câncer de próstata - «Método robótica - Reembolso de despesas médicas - Dano moral - Beneficiário da Caixa de Assistência ao Servidor Público Municipal de Santos - CAPEP Saúde - Sentença de parcial procedência - Recurso da ré - Relação não contratual, mas derivada de um vínculo legal/estatutário - Princípio da legalidade - Inexistência de negativa - Procedimento experimental realizado por prestador não credenciado - Insurgência ao valor inerente ao reembolso - Acolhimento - Impugnação à gratuidade da Justiça rejeitada - Situação de urgência/emergência não configurada - Aplicação do Decreto 8.337/1919 que regulamenta a relação entre as partes - Procedimento cirúrgico eletivo - Ausência de previa autorização ou recusa de cobertura - Procedimento efetuado por profissional não credenciado - Impossibilidade da avaliação da conveniência do método e da necessidade dos materiais utilizados - Contrariedade das disposições legais que regulam a relação jurídica existente a impedir a acolhida da pretensão da inicial - Sentença reformada - RECURSO PROVIDO.

7 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, CONSISTENTE NO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO PELA AUTORA, NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$1.000,00 (MIL REAIS) LIMITADA, INICIALMENTE, AO PATAMAR DE R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS). INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE QUE SUSTENTA QUE A TUTELA FOI CONCEDIDA SEM O CONTRADITÓRIO, SENDO NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PRÉVIA, ALÉM DE O LAUDO MÉDICO NÃO INDICAR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, CONSISTENTE NO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PLEITEADO PELA AUTORA, NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$1.000,00 (MIL REAIS) LIMITADA, INICIALMENTE, AO PATAMAR DE R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS). INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE QUE SUSTENTA QUE A TUTELA FOI CONCEDIDA SEM O CONTRADITÓRIO, SENDO NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PRÉVIA, ALÉM DE O LAUDO MÉDICO NÃO INDICAR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. ARGUMENTA QUE, SEGUNDO A JUNTA MÉDICA, A AUTORA NÃO POSSUI INDICAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, POIS NÃO SE ENQUADRA NOS CASOS DE COBERTURA DEFINIDOS PELA ANS, TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL, NÃO PREVISTO NO ROL TAXATIVO DA ANS. POR FIM, ASSEVERA QUE FOI FIXADA MULTA EXORBITANTE, EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. PRETENSÃO RECURSAL QUE NÃO MERECE PROSPERAR. PERÍCIA MÉDICA QUE PODERÁ SER REQUERIDA EM MOMENTO OPORTUNO AO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU. NEGATIVA DE COBERTURA QUE SE REVELA ABUSIVA. SÚMULA 340/TJRJ. LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS. RESOLUÇÃO 424 DA ANS QUE ESTABELECE QUE NÃO SE CONSTITUIRÁ JUNTA MÉDICA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, HIPÓTESE DOS AUTOS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA (DUT) CONSTANTES DE RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS QUE NÃO PODEM SERVIR DE PRETEXTO PARA NEGAR COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE, SOBRETUDO QUANDO A INDICAÇÃO ESTIVER EMBASADA POR RELATÓRIO MÉDICO. ESCOLHA DO TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO ASSISTENTE, CONFORME A SÚMULA 211/TJRJ. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE ADMITE EXCEÇÕES, ANTES MESMO DO ADVENTO DA LEI 14.454/2022 QUE CONFERIU NATUREZA EXEMPLIFICATIVA A ALUDIDO ROL, NOS TERMOS DO ART. 10, §13 DE REFERIDO TEXTO LEGISLATIVO. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL E PERIGO DE DANO QUE RESTARAM DEMONSTRADOS. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. PRESENTES OS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (CPC, art. 300). MULTA FIXADA A TÍTULO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE APRESENTA EXORBITANTE. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

8 - TJRJ Apelação Cível. Pretensão do autor originário, posteriormente sucedido por sua viúva e filha, de autorização e custeio do remédio Foscarnet e de recebimento de indenização por dano moral, sob o fundamento de que, em virtude do diagnóstico de leucemia, foi ele submetido a transplante de medula óssea, sendo que, no pós-operatório, contraiu infecção por citomegalovírus, tendo a médica que o assistia prescrito o aludido medicamento, cuja cobertura foi negada pelo réu. Sentença de procedência parcial do pedido. Inconformismo de ambas as partes. Plano de Saúde. Relação de Consumo. Responsabilidade Civil Objetiva. Documentos, acostados aos autos, indicativos de que o paciente estava internado, em razão do quadro descrito na inicial, com risco de morte, e necessitava do medicamento ali apontado, o qual foi negado pela seguradora, por se tratar de indicação off label. Embora seja lícito à operadora restringir o risco, ao delimitar as doenças que serão cobertas, de acordo com o CDC, art. 54, § 4º, não pode ela definir os tratamentos ou materiais que devem ser autorizados, uma vez estabelecido que a enfermidade possui cobertura. Aplicação da Súmula 340 desta Colenda Corte. STJ que já se posicionou no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, embora seja, em regra, taxativo, não tem o condão de afastar a responsabilidade do plano de saúde pela cobertura procedimentos prescritos para patologias cujo tratamento esteja previsto contratualmente, que, porventura, nele não figurem, desde que não haja incorporado substituto terapêutico. Igualmente, insta destacar que o fato de o medicamento em questão ser utilizado off label, ou seja, sem ter sido aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, para o tratamento específico da moléstia do paciente, por si só, não caracteriza uso inadequado ou incorreto, nem configura procedimento experimental. Precedentes da citada Corte Superior. Prescrição médica que deve prevalecer, com relação a técnica e/ou ao material a ser empregado. Inteligência que se extrai da Súmula 211 deste Tribunal de Justiça. Precedentes desta Corte. Falha na prestação do serviço evidenciada. Prejuízo extrapatrimonial in re ipsa, conforme orientação da Súmula 339 deste Egrégio Tribunal. Arbitramento equitativo pelo sistema bifásico, que leva em conta a valorização do interesse jurídico lesado e as circunstâncias do caso concreto. Verba indenizatória, fixada no ato judicial atacado, na importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), que não se mostra adequada, sobretudo porque o demandante originário se encontrava em grave situação de saúde, sendo que a médica que o assistia atestou que já havia tentado o tratamento com outro remédio, que não surtiu efeito, bem como que havia risco de morte do paciente, o qual, de fato, veio a óbito durante o processo. Reforma do decisum que se impõe. Modificação parcial da verba honorária arbitrada, bom base na Súmula 161 desta Colenda Corte, pois, de acordo com a jurisprudência do referido Tribunal Superior, o dever de custear tratamento é apreciável economicamente e integra a base de cálculo da verba honorária, razão pela qual injustificada a condenação do demandado ao pagamento de R$ 500,00 (quinhentos reais), a este título, em relação à obrigação de fazer imposta. Recurso das autoras a que se dá provimento, para o fim de para o fim de aumentar a indenização por dano moral para o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para cada uma, corrigido monetariamente, desde a publicação deste acórdão, consoante a Súmula 362/STJ, e acrescido de juros moratórios, a partir da citação, nos moldes do CCB, art. 405, negando-se provimento ao apelo do réu, majorando-se a verba honorária em 5% (cinco por cento) sobre o quantum fixado pelo Juízo a quo, na forma do CPC, art. 85, § 11, excluindo-se, de ofício, o montante de R$ 500,00 (quinhentos reais).

9 - TJSP DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE.

Decisão que determina a realização de complexo procedimento a debelar quadro de carcinomatose peritoneal. Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a consecução do procedimento prescrito, em prol do idoso e combalido agravado. Sob a ótica da recorrente, lícita seria sua conduta, a impor a concessão de efeito suspensivo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a decisão que conferiu a tutela de urgência deve ser mantida; e (ii) se o recurso interposto deve ser provido. III. RAZÕES DE DECIDIR. A tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano, conforme o CPC, art. 300. A postergação da intervenção para a realização de exames complementares apresenta risco significativo, ante a possibilidade de morte envolvida. Preciso informe médico no sentido de que, em relação à carcinomatose peritoneal secundária a neoplasias do apêndice cecal, a via eleita seria reconhecida internacionalmente como padrão-ouro de tratamento, sendo a única terapia capaz de fornecer chances de cura para o paciente. Atrasos poderiam ter impacto significativo na efetividade e segurança do tratamento. Patente, pois, não se tratar de procedimento experimental. Necessidade de proteção ao direito à saúde do hipossuficiente agravado. IV. DISPOSITIVO. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

10 - TJDF JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. INCABÍVEL. RECURSO NÃO CONHECIDO. PRELIMINAR ACOLHIDA.  

I. Admissibilidade  ... (Continua)