transplante de pancreas
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Seguro. Saúde. Cobertura. Transplante de pâncreas. Inadmissibilidade. Obrigatoriedade para o mesmo procedimento de córnea e rim. Exclusão contratual de outros com destaque necessário. Restrição com suporte nas determinações do órgão competente. Cláusula contratual limitativa. Nulidade. Inocorrência. Validade e eficácia. Reconhecimento. Recurso improvido.

2 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS-RIM. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame. Agravo de Instrumento interposto visando a concessão de tutela provisória de urgência para realização de transplante duplo de pâncreas-rim no Hospital Leforte, após exclusão e reinserção em posição desfavorável na lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve custear o transplante em hospital não credenciado, devido à alteração na posição da lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes. III. Razões de Decidir. 3. A sentença exequenda determinou que o transplante deve ocorrer em hospital credenciado ao plano de saúde. 4. A lista de espera do Sistema Nacional de Transplantes é única, não se justifica a realização do procedimento fora da rede credenciada. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O cumprimento da obrigação deve respeitar os limites da sentença, com realização do procedimento em hospital credenciado. 2. A lista de transplante é única, não justificando a alteração para procedimento fora da rede credenciada.... (Continua)

3 - TJSP Apelação com revisão. Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Recusa da seguradora ao custeio de transplante de pâncreas. Dano ocorrente, resultado do sofrimento com a negativa de cobertura. Cirurgia que somente foi realizada após o deferimento de tutela antecipada, não obstante o grave estado de saúde da paciente e do iminente risco de óbito, bem como de eventual perda de lugar na «fila de espera de transplantes. Fixação em 50 salários mínimos. Montante apto a reparar os danos causados. Precedentes. Sentença reformada. Recursos da autora provido e improvido o da ré.

4 - TJSP Agravo de instrumento. Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, custeie transplante de pâncreas e tratamentos decorrentes no centro hospitalar médico especializado(Hospital Leforte Liberdade -SP. Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgias reparadoras. Cobertura recusada pelo plano de saúde sob o argumento de não estar prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Negativa afastada. Inteligência da Súmula 102/TJSP. Multa devida tal como fixada. Decisão mantida. Recurso desprovido

5 - TJSP Tutela Antecipada Antecedente. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Impugnação ao valor da causa corretamente rejeitada. Negativa de cobertura ao procedimento de transplante de pâncreas, para tratar Diabetes Mellitus Tipo I, que se mostrou indevida. Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura, sob alegação de não previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa injustificada. Aplicação do CDC. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. Procedimento inserido em parecer favorável do Conitec. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 11% do valor da causa (CPC, art. 85, § 11). Recurso não provido

6 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de Saúde. Recusa da seguradora ao custeio de transplante de pâncreas. Abusividade. Contrato anterior à Lei nº: 9.656/98 (mas a ela adaptado). Recusa que afronta a regra do art. 35-C do referido diploma legal e também o CDC, art. 51, IV e § 1º, II. Providência que se mostra urgente e necessária, diante do grave quadro de saúde apresentado pela autora (diabetes «mellitus tipo 1). Recusa injusta. Cobertura devida, sendo correto o custeio integral das despesas relacionadas a esse procedimento. Obrigatoriedade. Precedentes. Sentença reformada. Recursos da autora provido e improvido o da ré.

7 - TJRJ Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Cláusula limitativa. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Necessidade de transplante de pâncreas e transplante de rim. Negativa do plano de saúde ao argumento de que o contrato entre as partes possui cláusula específica de exclusão de transplantes de pâncreas, embora haja cobertura para o de rim. Realização do procedimento cirúrgico após deferimento de tutela antecipada. Autora que é beneficiária do plano de saúde coletivo desde 1996, na condição de dependente do esposo. Associados que não tiveram acesso aos termos do contrato à época da celebração. Cláusulas limitativas que devem ser afastadas. Interpretação mais favorável ao consumidor. Verba fixada em R$ 10.000,00. CDC, art. 46 e CDC, art. 47. Inteligência, CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III. Aplicação. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.

«Desvio da finalidade social do contrato. Abusividade e desvantagem exagerada caracterizadas. Aplicação do art. 51, IV c.c. § 1º, II e II CDC. Necessidade de realização da cirurgia por equipe médica e hospital não credenciados por se tratar de implante duplo. Ausência de comprovação pela ré de que os valores cobrados pelos serviços ultrapassem a média praticada no mercado em casos congêneres, inexistindo impugnação aos termos comerciais definidos pelo hospital em que se realizaria a cirurgia da autora. Dano moral configurado. Autora, portadora de diabetes mellitus tipo 1, que aguarda em fila de espera desde 2008 a possibilidade de submeter-se ao transplante duplo. Recusa de autorização pela operadora ré que frustra a expectativa da autora. Angústia, ansiedade e medo em momento de grande fragilidade física e emocional. Valor da indenização que se reduz para adequá-lo aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, bem como aos paradigmas adotados por esta Corte. Recurso parcialmente provido.... (Continua)

8 - TJSP .APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por Jassiara Custódia de Lima contra Amil Assistência Médica Internacional S/A, visando a cobertura de transplante duplo de pâncreas-rim, necessário devido a Diabetes Mellitus Tipo 1 e nefropatia diabética. A ré negou o procedimento alegando ausência no rol da ANS. ... (Continua)

9 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao pagamento de danos morais e à liberação e custeio de re-transplante de pâncreas para a autora, titular de plano de saúde, devido à recusa injustificada de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a correção do valor da causa e (ii) a existência de ato ilícito por parte da ré ao negar cobertura para o procedimento médico necessário à autora. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A impugnação ao valor da causa foi afastada, pois está em conformidade com o art. 292, II do CPC, que determina que o valor deve corresponder à soma do custo do procedimento, não impugnado, e danos morais pretendidos.4. A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, configurando responsabilidade objetiva da ré, conforme o CDC e o Código Civil. Imposição da requerida a custear o tratamento fora da rede credenciada, após, dentro da rede, não lograr indicar estabelecimento apto. 5. A recusa injustificada, ante a situação da autora, com grave problema de saúde, gerou dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE5. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, em situação de urgência e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral. 2. O valor da causa deve refletir o custo do procedimento e os danos morais pretendido... (Continua)

10 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral. Plano de saúde. Transplante conjunto de rim e pâncreas. Doador falecido. Procedimento incorporado ao sus. Beneficiário incluído no sistema de lista única. Cobertura devida.

1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 05/08/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 08/08/2024 e concluso ao gabinete em 07/02/2025.... (Continua)

11 - TRF2 Saúde. Administrativo. Órgãos do corpo humano. Transplante multivisceral - fígado, intestino e pâncreas. Ausência de burla à lista de espera. Lei 9.434/97, art. 10. Decreto 2.268/97. CF/88, arts. 6º, «caput e 196.

«Pretendeu a Parte Autora-Agravante que lhe seja autorizada a realização de transplante multivisceral - fígado, intestino e pâncreas. Assevera, para tanto, que é portadora de Colangoite Esclerosante Primária, doença hepática rara e grave, e que a única medida capaz de salvar sua vida é o transplante multivisceral. Frisa, todavia, que tal modalidade terapêutica, bem como o transplante de intestino, não possuem programa implantado no país. Aduna aos autos, todavia, relatório da equipe médica que a acompanha, na Clínica São Vicente da Gávea, no sentido de que o referido procedimento médico «deverá ser considerado como o tratamento com possibilidade de oferecer alguma chance de sobrevida para a referida paciente (fl. 39). ... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DUPLO DE RINS E PÃNCREAS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. MANUTENÇÃO.

Autor que é portador de Doença Renal Crônica Terminal e de diabetes tipo 1, razão pela qual requereu à operadora de saúde o custeio de transplante duplo de rins e pâncreas, ressaltando-se a imprescindibilidade dos dois transplantes serem realizados simultaneamente. Negativa ao argumento de ausência de previsão no rol das ANS. ... (Continua)

13 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Transplante de rim e pâncreas. Exclusão contratual. Cláusula considerada abusiva consoante os artigos 51, § 1º e inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Restrição de direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato. Risco de morte, caso não realizado o transplante. Hipótese, ainda, em que o contrato lhe assegura o tratamento da sua doença, o que abrange todo tipo de procedimento necessário à sua eliminação. Obrigação da ré em arcar com todas as despesas referentes ao procedimento realizado em hospital. Hospital credenciado pela ré que não dispunha de equipe especializada que pudesse realizar, com sucesso, o transplante. Obrigatoriedade de cobertura conforme a jurisprudência predominante do Superior Tribunal de Justiça. Decisão mantida, ajustada a posição do relator à orientação da Câmara e do Superior Tribunal de Justiça.

14 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE TRANSPLANTE SIMULTÂNEO PÂNCREAS-RIM.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu a antecipação de tutela requerida pela parte autora, para determinar que a ré autorize, no prazo de 24 horas, a cirurgia de transplante simultâneo, pâncreas-rins, de que necessita o Autor, a ser realizada no Hospital São Lucas, localizado na cidade do Rio de Janeiro, Travessa Frederico Pamplona, 32, Copacabana, arcando com os custos de todos os procedimentos, materiais, exames, medicamentos e honorários médicos que envolvam a referida cirurgia, sob pena de multa diária de R$1.000,00 limitada a 10.000,00 (dez mil reais). ... (Continua)

15 - TJRJ DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DUPLO DE RIM E PÂNCREAS. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária que pleiteava a autorização e o custeio integral de cirurgia de transplante duplo de rim e pâncreas. ... (Continua)

16 - TJRJ Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Necessidade de realização de duplo transplante (pâncreas e rim). Decisão de deferimento da tutela de urgência em favor do autor, ora agravado. Necessidade e urgência comprovadas. Aplicação das Súmulas 210 e 340 deste Tribunal de Justiça. Abusividade da recusa. Conduta procrastinatória indevidamente imposta pela ré, ora agravante. Razoabilidade da multa arbitrada. Acerto do decisum. Recurso a que se nega provimento.

17 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TRANSPLANTE SIMULTÂNEO DE RINS E PANCREAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SENTENÇA QUE CONFIRMOU OS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). ARGUMENTO DE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER O TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO, ANTE A RESPONSABILIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS NA ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE NÃO AFASTA O DEVER CONTRATUAL DOS PLANOS DE SAÚDE. POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E LEI 14.454/2022, QUE ALTEROU a Lei 9.656/98, art. 10, AFASTANDO O CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. À LUZ DOS PARADIGMAS ESTABELECIDOS, PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO LISTADO FORA DO ROL, É PRECISO QUE HAJA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E QUE HAJA RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS TÉCNICOS DE RENOME NACIONAL OU INTERNACIONAL, COMO CONITEC E NATJUS, REQUISITOS QUE ESTÃO PLENAMENTE SATISFEITOS NO CASO CONCRETO. O HOSPITAL SÃO LUCAS É UM DOS POUCOS ESTABELECIMENTOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO AUTORIZADOS A REALIZAR A CIRURGIA OBJETO DA LIDE E CREDENCIADO AO SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES, NÃO LOGRANDO O APELANTE DEMONSTRAR QUE POSSUI PRESTADOR QUE ATENDA A ESSES REQUISITOS, SENDO CERTO QUE O PRESTADOR DO SERVIÇO NÃO INDICOU HOSPITAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. LIMITAÇÃO AMPARADA NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES QUE SE TRADUZ EM ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. HIPÓTESE QUE GERA ABORRECIMENTOS E ANGÚSTIA E AGRAVA-SE AO DELICADO ESTADO DA AUTORA. ARBITRAMENTO QUE OBEDECEU AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE A ESPECIFICIDADE DO CASO EM CONCRETO. PRECEDENTES. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

18 - TJRJ Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Transplante simultâneo de pâncreas e rins. Sentença de procedência. Recursos de ambas as partes.

19 - TJSP Ação cominatória destinada à cobertura de transplante isolado de pâncreas - Decisão de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de astreintes no valor de R$ 30.000,00 - Procedimento realizado mais de três (3) meses após o prazo concedido na origem - Prova da culpa da ré pelo atraso demasiado em razão da renegociação dos valores dos honorários médicos junto ao hospital - Descabimento do afastamento da multa - Razoabilidade da redução para R$ 20.000,00 para coibir a reiteração do comportamento da operadora e evitar o enriquecimento sem causa - Inteligência do art. 537, § 1º, I, do CPC - Recurso provido, em parte.

20 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. TRANSPLANTE DE FÍGADO DOADOR VIVO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SOLIDARIEDADE ENTRE AS RÉS. RECUSA INJUSTIFICADA. EXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA A DOENÇA QUE DEVE SER ESTENDIDA PARA O PROCEDIMENTO. LAUDO MÉDICO QUE APONTA A URGÊNCIA DA CIRURGIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA OS MEIOS E MATERIAIS PARA TRATAMENTO DO PACIENTE. VIOLAÇÃO À FINALIDADE BÁSICA DO CONTRATO. SÚMULAS 112 E 340 TJRJ. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTO NA RESOLUÇÃO 428 DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO. RÉS QUE NÃO INDICARAM HOSPITAL CREDENCIADOS. PORTARIA 1.710/2017 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

Versa a lide sobre a legalidade da recusa de autorização de transplante de fígado, com doador vivo. Responsabilidade solidária das rés. Pessoas jurídicas distintas que são partes integrantes de um único sistema empresarial (Unimed). Súmula 286/STJJ. Conjunto probante que evidenciou ser a autora portadora de tumor maligno neuroendócrino de pâncreas, que após ressecção realizada, foi constatada recidiva do câncer, sendo que o único tratamento para a cura da paciente é a remoção total do fígado, mediante transplante hepático. Uma vez efetuado teste de compatibilidade, o irmão da demandante foi considerado apto para a doação de parte do órgão. Negativa da Unimed para o custeio do procedimento, a ser realizado no Hospital São Lucas (Copacabana) e pela equipe médica que assiste a autora, os quais dispõem de autorização do Ministério da Saúde para realizar o transplante, nos termos da Portaria 1.710/2017. Uma vez que há previsão contratual para cobertura da doença, deve ser ela estendida a todos os procedimentos que se façam necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. Abusividade de cláusula que venha a excluir procedimentos, técnicas e materiais adequados para tratamento da moléstia diagnosticada. Súmula 340/STJJ. Rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa 428 da ANS que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde, não sendo sua enumeração taxativa. Apesar do transplante de fígado não estar contemplado no rol de cobertura obrigatória da ANS, não há no contrato firmado sua expressa exclusão, sendo certo que, em se tratando de contrato de consumo por adesão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. REsp. Acórdão/STJ que não possui efeito vinculante. Julgamentos posteriores do STJ no sentido que o rol é exemplificativo. Ré que não indicou estabelecimento hospitalar, nem equipe médica credenciada, qualificada para o transplante, e que gozassem da referida autorização do Ministério da Saúde. Desse modo, deve arcar com os custos do tratamento. Consumidor que não está obrigado a se submeter à cirurgia pelo SUS, se contratou serviço de assistência privada de saúde, justamente para que tivesse o devido atendimento médico quando preciso. Recusa da parte ré que não se mostrou ilícita, tendo em vista que o procedimento não estava previsto no rol da ANS. Divergência contratual plausível e que se justifica pelo propósito de manutenção do equilíbrio atuarial do plano. ... (Continua)