sinistralidade
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. SINISTRALIDADE.

Pleito de reconhecimento de revisão contratual e aplicação dos índices de reajuste da ANS, com devolução dos valores pagos a maior. Sentença de improcedência. Inconformismo. Não acolhimento. Reajustes técnico e por sinistralidade. Abusividade não configurada. Laudo pericial conclusivo. Impossibilidade de se aplicar os índices da ANS. Aumentos que se deram de acordo com percentual de sinistralidade previsto em contrato. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

2 - TJSP PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE REAJUSTES POR SINISTRALIDADE.

Decisão que deferiu tutela de urgência em favor do autor, para determinar a substituição dos reajustes de mensalidade em dezembro/2022 e setembro/2023 pelos índices da ANS. Irresignação da ré. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Reajuste por aumento de sinistralidade. Possibilidade. Majoração abusiva. Comprovação do crescimento da sinistralidade. Ônus da operadora do plano de saúde. Agravo interno desprovido.

1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade. ... (Continua)

4 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. RECURSO PROVIDO. 1.-

Ação foi movida contra operadoras de plano de saúde, buscando anular cláusula contratual e repetir indébito devido a reajustes por sinistralidade desde 2016, considerados abusivos e superiores aos aprovados pela ANS. 2.- A questão em discussão consiste em (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado sem produção de prova pericial e (ii) se há abusividade dos reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato de plano de saúde. 3.- Reajustes por sinistralidade requerem justificação atuarial minuciosa, conforme jurisprudência do STJ. 4.- Cerceamento de defesa configurado ao impedir a produção de prova pericial, pleiteada por ambas as partes, essencial para verificar a abusividade dos reajustes. Sentença anulada. Recurso provido... (Continua)

5 - TJRJ PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL - REAJUSTES DE MENSALIDADES COM BASE NA VARIAÇÃO DE CUSTOS E DOS ÍNDICES DE SINISTRALIDADE - ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE E FALTA DE TRANSPARÊNCIA - PROVA PERICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DE QUE A RÉ NÃO LOGROU DEMONSTRAR COMO CHEGOU AO PERCENTUAL DE AUMENTO POR SINISTRALIDADE - NULIDADE DOS REAJUSTES PRATICADOS, ANTE A AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO REAL INCREMENTO DA SINISTRALIDADE E DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES - REAJUSTE DA MENSALIDADE QUE DEVE OBSERVAR O ÍNDICE CONTRATUALMENTE PREVISTO PARA FINS DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO TÉCNICO ATUARIAL DO CONTRATO - DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ O REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE OU CLÁUSULA ATUARIAL - DESCABIMENTO - ENTENDIMENTO FIRMADO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO SENTIDO DE NÃO SER ABUSIVA A CLÁUSULA QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE DE REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - PROVIMENTO PARCIAL DO PRIMEIRO RECURSO, PREJUDICADO O SEGUNDO APELO.

6 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.

Ilegitimidade passiva da corré Qualicorp. Não verificada. Preliminar rejeitada. Sentença de procedência. Reajuste por sinistralidade. Sinistralidade/Variação dos custos médicos e hospitalares que devem ser comprovados para possibilitar a aplicação de reajuste superior àquele autorizado. Ônus probatório da operadora. Ausência elementos a justificar o aumento aplicado. Reajuste abusivo. Restituição dos valores pagos a maior, observado o prazo prescricional trienal. Afastada, no caso, a aplicação dos índices aprovados pela ANS, nos termos da jurisprudência do C. STJ. Apuração dos índices adequados a ser realizada em sede de cumprimento de sentença. Recurso parcialmente provido... (Continua)

7 - TJSP Agravo de instrumento. Liquidação de sentença por arbitramento. Reajustes por faixa etária e sinistralidade. Pretendida aplicação de índice de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos individuais/familiares. Inadequação. Cláusula contratual de reajuste por sinistralidade para os contratos coletivos, que foi considerada válida. Decisão agravada que afastou o pretendido pagamento da mensalidade apenas com o reajuste pelo índice da ANS. Insurgência do Autor. Não acolhimento. Precedente do C. STJ que dispõe acerca da necessidade de apuração de índice adequado e razoável para o reajuste em questão (sinistralidade), em caso de divergência. Necessidade de apuração dos percentuais de reajustes em razão de sinistralidade, praticados pela Operadora do plano de saúde. Decisão mantida. Recurso não provido

8 - TJSP  DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE.

Ação revisional de cláusula contratual e repetição de indébito, condenando as requeridas a aplicarem índices da ANS para 2023 e declarando abusivo o aumento por sinistralidade. Pedido de devolução de valores cobrados a maior. Afastadas as preliminares de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa, com base na responsabilidade solidária e na desnecessidade de produção de outras provas. Reajustes por sinistralidade são lícitos, mas a falta de clareza contratual justifica a substituição dos índices aplicados, conforme o CDC. RECURSOS NÃO PROVIDOS.... (Continua)

9 - TJRJ PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - REAJUSTES DE MENSALIDADES COM BASE NA VARIAÇÃO DE CUSTOS E DOS ÍNDICES DE SINISTRALIDADE - ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE - PROVA PERICIAL CONCLUSIVA NO SENTIDO DE QUE A RÉ NÃO LOGROU DEMONSTRAR COMO CHEGOU AO PERCENTUAL DE AUMENTO POR SINISTRALIDADE - NULIDADE DO REAJUSTE PRATICADO, ANTE A AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO REAL INCREMENTO DA SINISTRALIDADE E DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES - REAJUSTE DA MENSALIDADE QUE DEVE OBSERVAR O ÍNDICE CONTRATUALMENTE PREVISTO PARA FINS DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO TÉCNICO ATUARIAL DO CONTRATO - PLANOS COLETIVOS QUE POSSUEM REGRAS PRÓPRIAS PARA O REAJUSTE DAS MENSALIDADES, NÃO SE SUBMETENDO AOS ÍNDICES ESTABELECIDOS PELA ANS - DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA QUE PREVÊ O REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE OU CLÁUSULA ATUARIAL - DESCABIMENTO - ENTENDIMENTO FIRMADO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO SENTIDO DE NÃO SER ABUSIVA A CLÁUSULA QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE DE REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - PROVIMENTO PARCIAL DO PRIMEIRO RECURSO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO APELO.

10 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.

Sentença de improcedência. Insurgência dos autores. Prescrição. Incidência do prazo trienal para restituição de valores pagos a maior (art. 206, §3º, IV, do CC). Tema 610 do STJ. Aplicabilidade do prazo prescricional decenal para a declaração de abusividade (art. 205, do CC). Precedentes. Reajuste por sinistralidade. Sinistralidade/Variação dos custos médicos e hospitalares que devem ser comprovados para possibilitar a aplicação de reajuste superior àquele autorizado. Ônus probatório da operadora. Ausência elementos a justificar o aumento aplicado. Reajuste abusivo. Apuração dos índices adequados a ser realizada em sede de liquidação de sentença, nos termos da jurisprudência do C. STJ. Precedentes. Recurso parcialmente provido... (Continua)

11 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.

Caso em Exame: Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou procedente ação declaratória para afastar os reajustes por sinistralidade aplicados e adequar o valor das mensalidades com o acréscimo de 23% a partir de maio de 2024. ... (Continua)

12 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. RECURSO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

13 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.

Sentença de procedência. Reajuste por sinistralidade. Sinistralidade/Variação dos custos médicos e hospitalares que devem ser comprovados para possibilitar a aplicação de reajuste superior àquele autorizado. Ônus probatório da operadora. Ausência elementos a justificar o aumento aplicado. Reajuste abusivo. Restituição dos valores pagos a maior, observada o prazo prescricional trienal. Afastada, no caso, a aplicação dos índices aprovados pela ANS, nos termos da jurisprudência do C. STJ. Apuração dos índices adequados a ser realizada em sede de cumprimento de sentença. Capítulo da sentença que condenou a requerida ao reembolso. Sentença ultra petita. Juiz deve proferir decisão nos limites propostos pelas partes. Redução aos limites do pedido. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido... (Continua)

14 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reajuste por aumento de sinistralidade. Índole abusiva não demonstrada. Aumento da sinistralidade comprovado. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. ... (Continua)

15 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde coletivo. Reajuste por aumento de sinistralidade. Índole abusiva demonstrada. Aumento da sinistralidade não comprovado. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde não coletivo. Reajuste por aumento de sinistralidade. Índole abusiva demonstrada. Aumento da sinistralidade não comprovado. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame probatório. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. ... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - REAJUSTES ABUSIVOS POR SINISTRALIDADE/VCMH -

Coletivo por Adesão - Procedência em Parte da Ação - Insurgência da Operadora - Não acolhimento - CDC aplicável ao caso concreto (Súmula 608 do C. STJ) - Reajuste por Sinistralidade/VCMH que, sabidamente, independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por ela divulgados e autorizados para planos individuais e familiares, podendo seguir o aumento da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado - Cláusula prevendo o reajuste por sinistralidade, a priori, em uma análise abstrata, é plenamente válida, entretanto, in casu, os percentuais aplicados não foram devidamente justificados com a apresentação de Cálculos Atuariais idôneos e de fácil compreensão pela Ré - Ônus da prova que cabia à Apelante, não tendo ela produzido ou requerido qualquer tipo de prova para comprovar suas alegações quanto a este ponto - Abusividade constatada quanto ao dever de informação - Juízo Singular que já determinou que os índices de reajustes idôneos a serem aplicados nas mensalidades do contrato devem ser aferidos em liquidação de sentença, sem insurgência dos Autores quanto a este ponto - Não há que se falar em discussão sobre a impossibilidade de aplicação dos índices da ANS em virtude da manifesta ausência de interesse recursal da Apelante em relação a essa questão - Sentença Mantida com base nos seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP) - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

18 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação revisional de contrato. Plano de saúde coletivo. Reajuste por variação dos custos médicos hospitalares e por sinistralidade. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Aumento de sinistralidade não demonstrado. Abusividade configurada.

1 - Ação revisional de contrato.... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. SENTENÇA ANULADA.

Caso em Exame ... (Continua)

20 - TJPR Direito civil e direito processual civil. Agravo de instrumento. Cobrança de sinistralidade em plano de saúde. Agravo de Instrumento não provido.

I. Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que acolheu em parte embargos de declaração em ação de obrigação de fazer, declaração de inexigibilidade, restituição em dobro, consignação em pagamento e indenização por danos morais, determinando que o depósito em juízo deve incluir as parcelas vencidas e vincendas das mensalidades e dos aportes financeiros decorrentes da sinistralidade, sendo que os agravantes alegam abusividade na cobrança da sinistralidade e cancelamento indevido dos planos de saúde.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em Saber se é cabível a determinação de depósito dos valores de sinistralidade em ação de obrigação de fazer, declaração de inexigibilidade, restituição em dobro, consignação em pagamento e indenização por danos morais, considerando a alegação de abusividade na cobrança e a necessidade de manutenção do plano de saúde.III. Razões de decidir3. Os depósitos devem englobar as mensalidades vencidas e vincendas, e os aportes da sinistralidade, não havendo abusividade nas cobranças realizadas.4. A decisão agravada está fundamentada na ausência de prova de excessividade nos valores cobrados e na legalidade da cobrança da sinistralidade.5. O pagamento da sinistralidade foi acordado com a Mitra, e o benefício obtido pelos agravantes foi maior do que o percentual devido.6. A jurisprudência reconhece a possibilidade de rescisão unilateral do contrato coletivo de saúde em caso de descumprimento contratual.IV. Dispositivo e tese7. Agravo de instrumento conhecido e não provido._________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 13, II, b, parágrafo único.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Lázaro Guimarães, Quarta Turma, j. 22.05.2018; STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.03.2016; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16.10.2018; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 13.12.2018; Súmula 456/STF.... (Continua)