reembolso
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Direito Civil. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Reembolso de despesas médicas exige comprovação do prévio desembolso. Recurso não provido.

2 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DESPROVIMENTO.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso de despesas médicas. ... (Continua)

3 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SUFICIÊNCIA DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL DO EFETIVO DESEMBOLSO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO ABUSIVA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares, condenando a ré ao pagamento das despesas comprovadas pela autora, acrescidas de correção monetária e juros de mora. A ré sustenta que a autora não comprovou os valores desembolsados e que o reembolso deve observar os limites contratuais previstos para despesas fora da rede credenciada. Pede a improcedência da pretensão autoral. ... (Continua)

4 - TJSP APELAÇÃO. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para condená-la a pagar R$ 35.028,24, referentes ao tratamento realizado pela segurada na modalidade particular, além do pagamento de notas fiscais futuras decorrentes da mesma terapia até o fim da convalescença. Pleito de reforma, para julgar improcedente a ação ou limitar o reembolso. Preliminares de não conhecimento e prescrição ânua rejeitadas. Dialeticidade recursal observada. Apelada incapaz, contra a qual não corre a prescrição. Mérito. Parcial acolhida. Hipótese em que a segurada livremente escolheu prestador de serviço, para lhe ministrar tratamento com toxina botulínica, fora da rede credenciada. Anuência recursal quanto à obrigatoriedade do reembolso. Superada a questão atinente à necessidade do tratamento, de rigor que a apelante também reembolse as despesas futuras até efetiva alta. Todavia, valores que se devem reembolsar dentro dos limites da apólice, conforme pactuado. Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente provido... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - REEMBOLSO -

Plano de assistência à saúde - Filha que custeou o tratamento do falecido pai - Procedência - Insurgência da ré - Descabimento - Tratamento clínico pertinente - Ré que nada provou, mesmo lhe sendo oportunizado prazo para especificação de provas - Comprovado desembolso com despesas médicas - Cláusula limitativa de reembolso de difícil compreensão - Violação aos direitos consumeristas à informação e transparência - Inteligência dos arts. 6º, VIII, 46 e 54, § 4º, todos do CDC - Reembolso integral devido - Precedentes desta Corte - RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

6 - TJSP CONSUMIDOR. Cancelamento de voo em virtude da pandemia COVID-19. Pedido de reembolso. Fornecedores que se comprometeram a reembolsar os consumidores no prazo de 12 meses. Reembolso não efetivado no prazo. Documento da operadora de cartão de crédito informando o cancelamento da compra da passagem. Consumidor que nega qualquer reembolso sem, contudo, juntar extratos do cartão de crédito, nada Ementa: CONSUMIDOR. Cancelamento de voo em virtude da pandemia COVID-19. Pedido de reembolso. Fornecedores que se comprometeram a reembolsar os consumidores no prazo de 12 meses. Reembolso não efetivado no prazo. Documento da operadora de cartão de crédito informando o cancelamento da compra da passagem. Consumidor que nega qualquer reembolso sem, contudo, juntar extratos do cartão de crédito, nada obstante documento da operadora do cartão de crédito informar o cancelamento da compra das passagens. Valor devido, mas com observação. Dano moral configurado (teoria do desvio produtivo do consumidor). Valor razoável (R$ 2.000,00 para cada um dos dois recorridos consumidores). Sentença mantida, mas com observação. RECURSO IMPROVIDO.

7 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO DESEMBOLSO DAS DESPESAS. PROVIMENTO. I. 

Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto pela operadora de seguro saúde contra decisão que não acolheu a impugnação apresentada em cumprimento provisório de sentença. A operadora alega ausência de negativa de reembolso e solicita comprovante de desembolso para reembolso, conforme jurisprudência do STJ. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de seguro saúde pode exigir comprovante de pagamento para reembolso de despesas médicas. III. Razões de Decidir. 3. A Lei 9.656/1998 estabelece que o reembolso é devido quando houver previsão contratual e em casos de urgência ou emergência. 4. O STJ decidiu que o direito ao reembolso depende do efetivo desembolso pelo beneficiário, sendo indevido o reembolso sem prévio pagamento. IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se provimento ao agravo de instrumento. Tese de julgamento: 1. O direito de reembolso exige que o beneficiário, além da comprovação documental dos requisitos legais e contratuais, tenha feito ele próprio o pagamento das despesas médico-hospitalares, ainda que de forma parcelada, boleto, cheque ou cartão de crédito e não necessariamente à vista em dinheiro, o que é da natureza do contrato de seguro. 2. A operadora não pode criar entraves ao reembolso comprovado. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 1º, § 1º, «c"; art. 12, VI. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 1959929 - SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 2021... (Continua)

8 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO POR OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE RECEBIMENTO DA DIFERENÇA, A FIM DE VER RESSARCIDAS AS DESPESAS NA INTEGRALIDADE. LEGALIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

Apelação da parte autora que, atendida de emergência em hospital não conveniado, requereu reembolso das despesas à operadora do plano de saúde contratado e este reembolsou parcialmente. ... (Continua)

9 - STJ Custas. Reembolso de custas. Sentença transitada em julgado e omissa quanto ao reembolso de custas. Liquidação. Impossibilidade de inovar com a condenação em custas. CPC/1973, art. 467,CPC/1973, art. 468 e CPC/1973, art. 471.

«Transitada em julgado a sentença e omissa quanto ao reembolso das custas processuais, inadmissível modificá-la, quando da liquidação, incluindo-se a obrigação de reembolsar aquela verba. Precedentes da jurisprudência. Recurso provido.... (Continua)

10 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

11 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS DE «REEMBOLSO ASSISTIDO". UTILIZAÇÃO DE «LOGIN E SENHA DOS PACIENTES PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS ÀS OPERADORAS, SEM QUE O PACIENTE DESEMBOLSE QUALQUER IMPORTÂNCIA. INADMISSIBILIDADE. INDÍCIOS DE FRAUDE NA PRÁTICA. NECESSIDADE DE ABSTENÇÃO DA CAPTAÇÃO DE DADOS PESSOAIS DOS BENEFICIÁRIOS E DE AUTORIZAÇÃO DE REEMBOLSO APENAS NOS CASOS EM QUE FOR COMPROVADO O PAGAMENTO PRÉVIO PELO SERVIÇO. ABSTENÇÃO DE ABERTURA DE NOVAS

"NIPs EM FACE DE NEGATIVA DE REEMBOLSO. MEDIDA DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO - Reembolso - Negativa de reembolso integral que não se sustenta - Valor desembolsado no importe de R$128.619,33 - Valor reembolsado pela seguradora (R$36.321,15) - A cláusula que prevê a fórmula de reembolso dos valores concernentes às despesas médico-hospitalares em atendimento fora da rede credenciada deve ser clara, objetiva e precisa de modo a permitir prévio conhecimento por parte do consumidor - Hipótese não verificada no caso concreto - Reembolso integral devido - Diferença a ser reembolsada no valor de R$92.298,18 - Sentença mantida - Recurso desprovido.

13 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.

Sentença de procedência para afastar o comunicado que altera unilateralmente as condições de reembolso e condenar a ré na obrigação de fazer consistente no pagamento dos reembolsos 3176439938 e 3178298113 e todos os demais ocorridos no curso do processo, durante a vigência do contrato. Irresignação da ré. Preliminar de cerceamento de defesa. Afastamento. Mérito. Não acolhimento. Operadora do plano de saúde que, unilateralmente, alterou as regras do reembolso que já vinham sendo adotadas. Comportamento contraditório da ré. Violação à boa-fé contratual. Alteração que ocorreu de forma abrupta, com adoção de critérios manifestamente inferiores ao parâmetro anteriormente adotado e sem qualquer justificativa plausível. Conduta que impõe onerosidade excessiva ao consumidor. Abusividade caracterizada. Reembolso que deverá se dar mediante comprovação do desembolso, evitando-se, assim, qualquer possibilidade de operação fraudulenta, bem como nos mesmos critérios adotados anteriormente. Precedentes. Astreintes. Valor fixado (R$ 2.000,00, limitado a R$ 20.000,00) suficiente a garantir a autoridade da decisão judicial. Multa que atinge montante razoável, diante do porte da empresa-ré. Redução descabida, ante o atendimento do CPC, art. 537. Sentença mantida. Honorários majorados. ... (Continua)

14 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

15 - TJSP Processual. Prestação de serviços médicos. Cobrança. Extinção do processo, sem resolução do mérito, por ilegitimidade ativa. Descabimento. Serviço médico em cobrança inequivocamente prestado pela autora, clínica médica. Empresas parceiras especializadas que realizam, com base em ajuste comercial com a autora, exames laboratoriais e de imagem. Legitimidade ativa da clínica para cobrança pelo serviço ajustado com a paciente. Sentença terminativa reformada. Apelo da autora provido para tal fim. Julgamento originário da demanda, à luz do art. 1.013, § 3º, I, do CPC.

16 - TJSP APELAÇÃO - AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE- PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES COM CIRURGIA LOMBAR- ADMINSTRADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SOLICITOU PARA A ANÁLISE DO REEMBOLSO OS COMPROVANTES DE PAGAMENTO AOS PRESTADORES DE SERVIÇO - POSSIBILIDADE- LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE TRAZ REQUISITOS PARA A FORMA DE REEMBOLSO- O DIREITO AO REEMBOLSO EXIGE QUE TENHA HAVIDO PRÉVIO DESEMBOLSO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, SOB PENA DE DESVIRTUAMENTO DA FINALIDADE DA LEI DE REGÊNCIA NOS TERMOS DE POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO

17 - TJSP Plano de Saúde. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares. Sentença de procedência. Insurgência da operadora quanto ao reembolso integral. Ausência de demonstração do cálculo para o reembolso. Reembolso integral mantido. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido

18 - TJSP Agravo de instrumento - Plano de saúde - Decisão interlocutória que indefere tutela de urgência para determinar o reembolso das sessões de fisioterapia motora e respiratória, nos limites contratuais, independentemente daas glosas pautadas na ausência de registro de CNES e suposta cláusula de exclusão contratual para fisioterapia domiciliar. Pedido liminar de reembolso. Urgência não demonstrada. Reembolso referente ao período de maio de 2023 a novembro de 2024. As limitações impostas pela operadora aos pedidos de reembolsos deve ser objeto de regular instrução processual, com análise das cláusulas contratuais que discutem o reembolso de valores pagos de maneira particular.

19 - TJSP APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA AO REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO REEMBOLSO.

Autora alegou que a ré negou o reembolso do quanto por ela gasto com as cirurgias e procedimentos próprios a que foi submetida, à margem da legalidade.... (Continua)

20 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO PARCIAL DE HONORÁRIOS DE EQUIPE MÉDICA. CÁLCULOS INCOMPREENSÍVEIS. OFENSA AO DEVER DE CLAREZA E INFORMAÇÃO. IMPUGNAÇÃO INADEQUADA DOS FATOS PELA RÉ. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS OBSCURAS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

Autora que obteve reembolso parcial do despendido com honorários de equipe médica em cirurgia de quadril. Defesa da requerida elaborada de forma genérica e referente a caso diverso do discutido. Ausente impugnação específica dos fatos constitutivos da demanda, resultando na presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, conforme art. 341 e CPC, art. 373, II. ... (Continua)