recusa de internacao em uti
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de internação em uti em razão de carência de contrato. Quadro grave. Emergência configurada. Responsabilidade objetiva do plano de saúde. Revisão deste entendimento. Impossibilidade. Aplicação da Súmula 7/STJ. Decisão que segue mantida. Adequação da decisão agravada.agravo interno desprovido.

2 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Dissabor. Recusa de internação em UTI amparada por período de carência não devidamente cumprido. Depósito caução efetuado pelos familiares logo reembolsado. Indenização em 4.000 SM. Exagero caracterizado. Redução para 20 SM. CF/88, art. 5º, V e X.

«Não se justifica e se revela exagerada a indenização equivalente a 4.000 salários mínimos, a título de dano moral, resultante de recusa de internação em UTI pelo plano de saúde, amparado por cláusula contratual relativa a exigência de período de carência não devidamente cumprido, quando o contratempo foi contornado pelos familiares do segurado mediante depósito-caução, reembolsado logo em seguida pela entidade seguradora, em virtude de sentença de antecipação de tutela. (...) Já no aspecto da violação aos sentimentos tidos como moralmente protegidos, não há como fugir que, a antecedente atenuação traz como conseqüência lógica a diminuição do impacto que a recusa da CASSI em autorizar a internação possa ter produzido, acarretando, mediante glosa do exagero do arbitramento, a redução do valor para a indenização pelo dano moral que, à luz do entendimento pacificado nesta Corte, bem como dentro do princípio da causalidade, considerando - ainda - que o dever de indenizar caracteriza-se pela conduta dolosa ou culposa do agente (no caso mínima), aplicando o direito à espécie, reduzo o quantitativo fixado a este título para soma equivalente ao 20 (vinte) salários mínimos. Na verdade, no caso, houve um aborrecimento, um percalço ou um dissabor, cuja mensuração não deve exceder a este valor, sob pena de consagração do abuso. Neste sentido, Resp 214.053 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; Resp 196.424 - 3ª Turma - Rel. Min. ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO; Resp 265.133 - 4ª Turma - Rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA; Resp 351.250 - 4ª Turma - Rel. Min. CÉSAR ASFOR ROCHA; AgReg no AG 374.594 - 3ª Turma - Rel. Min. NANCY ANDRIGHI e Resp 155.363 - 3ª Turma - Rel. Min. WALDEMAR ZVEITER. ... (Min. Fernando Gonçalves).... (Continua)

3 - TJDF APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. RECUSA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. DANO MORAL. PERTINÊNCIA. «QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.  

1. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação do autor em leito de uti é abusiva e ilícita, uma vez que o pedido de internação foi decorrente de atendimento emergencial, o qual não se submete ao prazo de carência (arts. 12, v, «c, e 35-c, i, ambos da lei 9.656/98) .  ... (Continua)

4 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. SÍNDROME DE WEST. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E DANOS MORAIS INCONTROVERSOS. QUANTUM MANTIDO. DESPROVIMENTO.

Apelação interposta pela autora objetivando a majoração do quantum indenizatório para R$ 62.340,00. ... (Continua)

5 - TJSP PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA - CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSO DE DIREITO - OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde para recém-nascido de 28 dias com bronquiolite viral aguda configura abuso de direito, em face da obrigação legal de cobertura de casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas. As cláusulas contratuais que limitam o tempo de internação a 12 horas são abusivas e contrariam a legislação específica e o CDC. A sentença que condenou o plano de saúde à cobertura da internação deve ser mantida.... (Continua)

6 - TJDF APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 

1. No caso, o autor cumpriu o prazo de 120 dias de carência estipulado pelo plano de saúde réu. 1.1. Revela-se abusiva e ilícita a recusa do plano em autorizar a internação do beneficiário em Unidade de Terapia Intensiva - UTI decorrente de atendimento emergencial, pois, conforme os arts. 12, V, «c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98, o prazo de carência para esse tipo de cobertura é de 24 horas.   ... (Continua)

7 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTI - RECUSA INDEVIDA - DANOS MORAIS.

Segundo o STJ, não há abusividade na cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação da assistência à saúde, desde que não obste a cobertura nos casos de urgência e emergência. Comprovado que a pretensão da parte autora refere-se a atendimento de emergência, por implicar em risco de morte ou lesões irreparáveis a criança que, na época, tinha menos de um mês de vida e para a qual foi indicada internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), forçoso concluir pela abusividade da negativa de cobertura. A recusa indevida de autorização para tratamento de emergência de recém-nascido em UTI com base na justificativa de não cumprimento do prazo de carência configura dano moral indenizável.... (Continua)

8 - TJDF CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INTERNAÇAO EM UTI GERIÁTRICA. EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I - Caso em exame ... (Continua)

9 - TJDF AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO NA UTI. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.  

1. A tutela provisória de urgência é instituto que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. Sua concessão está condicionada, conforme o disposto no CPC, art. 300, à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade dos efeitos da decisão.  ... (Continua)

10 - TJSP Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para atendimento com necessidade de cirurgia e internação em UTI. Indenização por danos morais. Sentença de procedência. Paciente que sofreu infarto agudo do miocárdio, tendo sido levado ao Pronto Atendimento da rede credenciada. Solicitação de internação, cirurgia de revascularização e necessidade de UTI. Alegação de não cumprimento de carência contratual para internação hospitalar. Procedimento de natureza urgente. Suficiente comprovação. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-C e da Súmula 103/TJSP. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Sentença mantida. Recurso improvido

11 - TJRS AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.  SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. LEITO UTI. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

Trata-sede agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que  deferiu  o pedido liminar para determinar à ré que autorize a  internação hospitalar da autora, inclusive em leito de UTI, bem assim os demais procedimentos inerentes ao quadro prescritos pela equipe hospitalar e médico assistente,  previstos na cobertura do plano contratado, independentemente do prazo de  carência contratual.Cobertura securitária - o CDC é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o art. 3º, §2º do cdc e inteligência da Súmula 608/STJ.Cumpre ressaltar que o art. 35-C da lei . 9656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência.No caso em apreço  os documentos acostados com a inicial evidenciam que a parte autora, idosa que conta 71 anos,  possui "progressão de doença de base - neoplasia de pulmão, com sepse de foco a esclarecer" e "leucocitose, neutrofilia em paciente oncológica com ITU, sem resposta ao tratamento ambulatorial, piora no estado geral e laboratorial, paciente com parecer telehemato" (Ev. 1, Docs. 16 e 17), necessitando de internação hospitalar em leito de UTI em caráter de urgência, conforme requisitado no parecer do Ev. 1, Doc. 17, Pag. 8. E consoante o disposto no art. 12, V, “c” é de 24 horas o  prazo máximo  de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. ... (Continua)

12 - STJ Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Recusa injustificada de proceder internação em UTI. Coma. Descumprimento de norma contratual a gerar dano moral indenizável. Mero aborrecimento não caracterizado.Verba fixada em R$ 15.000,00. Precedentes do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CDC, arts. 6º, VI e 14, § 1º.

«1. A recusa injustificada para a internação de associado de Plano de Saúde, em estado de coma, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capaz de gerar dano moral indenizável. 2. A angústia experimentada pelo esposo e filhos da paciente, em face do medo de óbito, o temor em não conseguir obter o numerário necessário ás despesas de sua internação, acarretando a venda de bem imóvel familiar, caracterizam situações que vão além de mero aborrecimento e desconforto. 3. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada, principalmente existindo o risco de morte. 4. Recurso especial provido.... (Continua)

13 - TJRJ DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. RECUSA À INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO.

Ação movida por consumidora em face de operadora de plano de saúde a objetivar internação hospitalar em caráter emergencial. Sentença de procedência que condena a ré ao facere perseguido pela consumidora, bem assim a indenizar dano moral. ... (Continua)

14 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.  

1. Nos termos da Súmula 608/STJ «aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.  ... (Continua)

15 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.  

1. Nos termos da Súmula 608/STJ «aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.  ... (Continua)

16 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.  

1. Nos termos da Súmula 608/STJ «aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   ... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de despesas hospitalares referentes à internação do autor em UTI, no valor total de R$23.288,54, além de custas e honorários advocatícios. 2. O autor alegou que a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas se deu em razão do tempo de internação, o que foi contestado pela ré, que argumentou a ausência de descumprimento contratual e necessidade de uso da rede credenciada para o tratamento. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de custeio da internação em UTI pelo plano de saúde é abusiva, considerando as circunstâncias do caso e a legislação aplicável. III. Razões de decidir 4. A operadora autorizou a internação do autor no nosocômio, primeiro em atendimento em pronto socorro e depois em internação, não podendo posteriormente alegar que o tratamento deveria ter sido realizado dentro da rede credenciada. 5. Há histórico de internação do autor no mesmo nosocômio. 6. A recusa de pagamento das despesas hospitalares não foi devidamente justificada pela ré, que não impugnou especificamente as cobranças. 7. A negativa de custeio é incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme o CDC. 8. A causa da glosa não foi justificada pela ré, com violação ao dever de informação ao consumidor. 9. A defesa apresentada foi genérica, o mesmo ocorrendo com a apelação. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Deve ser mantida a sentença que condenou a apelante ao pagamento das despesas hospitalares. 11. Tese de julgamento: «1. A negativa de custeio de internação em UTI é abusiva quando a operadora autorizou a internação. 2. A recusa de pagamento deve ser fundamentada e não pode ser genérica. 3. O comportamento contraditório da ré viola a boa-fé contratual.... (Continua)

18 - TJRJ DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO SOB ALEGADA CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO 1º RECURSO E PROVIMENTO DA APELAÇÃO ADESIVA.

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, compelindo o plano de saúde a autorizar a internação em UTI e o condenando a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. ... (Continua)

19 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM CTI/UTI PARA REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA E ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. PACIENTE IDOSA E DIAGNOSTICADA COM COVID 19, DENTRE OUTRAS COMPLICAÇÕES. CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE INTERNAÇÃO EM UTI/CTI. ALEGAÇÃO DA PARTE RÉ DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PEDIDO COM BASE EM LAUDO MÉDICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA, TAMBÉM EM LAUDO PERICIAL. INCIDÊNCIA DOS arts. 12, V, «C E 35-C DA LEI 9.656/98. ACERTO DO DECISUM RECORRIDO. FIRME JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR COMPENSATÓRIO (R$10.000,00) EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADOS SUMULARES 209, 337, 339 E 343 DO TJRJ. DESPROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ.

20 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HIPÓTESE EM QUE A AUTORA NASCEU PREMATURA E ENCONTRA-SE INTERNADA NA UTI NECESSITANDO SER INCLUÍDA NO PLANO DE SAÚDE. INÉRCIA DA AGRAVANTE QUE EQUIVALE À RECUSA DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS. DECISÃO MANTIDA, RECURSO DESPROVIDO