ortese
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

2 - TJSP "JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de Ementa: «JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de previsão do tratamento na RN 465/2021. Relatório do médico recomendando a correção por meio de órtese craniana, sem cirurgia. Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, Súmula 608/STJ e CDC. Órtese que visa a substituir cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde (REsp. Acórdão/STJ). Precedentes do STJ. Utilização da órtese prescrita pelo médico não consistente em fins meramente estéticos. Cobertura devida. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.

3 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. ... (Continua)

4 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para tratar assimetria craniana de criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

5 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para paciente com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia e plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

7 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para dar assimetria craniana a criança com pagliocefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura devida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para paciente com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia consiste em analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana a paciente de 13 meses de idade portadora de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia posicional. ... (Continua)

9 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese indicada para dar assimetria craniana a criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. ... (Continua)

10 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana.... (Continua)

11 - STJ Civil. Processual civil. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese craniana. Negativa de prestação jurisdicional. Não verificação. Recusa de cobertura indevida. Incidência da Súmula 568/STJ. Reembolso. Limites. Valores previstos no contrato. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido.

1 - Não se configura violação do CPC/2015, art. 1.022 quando o... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Sentença de procedência determinou o custeio do tratamento com órtese craniana, nos termos da prescrição médica. Insurgência da operadora, sob os argumentos de que, segundo a ANS, a cobertura de órtese somente é cabível em atos cirúrgicos, bem como de que o rol da ANS é taxativo e não prevê o tratamento almejado. Defende a legalidade da exclusão contratual de órtese craniana. Aduz que os honorários foram fixados em percentual sobre o valor da condenação, que foi ilíquida, e devem ser modificados para percentual sobre o valor da causa ou fixados por equidade. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso, apenas quanto aos honorários. JULGAMENTO. Conforme já enfrentado no agravo de instrumento 2021260-65.2024.8.26.0000, a Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios para a mitigação do rol de procedimentos da ANS. Eficácia da órtese craniana, não cirúrgica, mas substituta do mesmo procedimento. Notas Técnicas do NatJus. Precedentes do C. STJ em relação à abusividade da negativa da mesma órtese. Valor da condenação facilmente verificável, bastando oficiar ao hospital requisitando o valor total do procedimento. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

13 - TJSC Consumidor. Plano de saúde. Apelação cível. Ação de cobrança, ajuizada pelo consumidor contra a cooperativa de trabalho médico. Demandante que em procedimento cirúrgico necessitou utilizar órtese (parafuso âncora absorvível). Demandada que negou o requerimento sob a afirmação de que o contrato entabulado entre as partes excluí o fornecimento de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico. Sentença que julgou procedentes os pedidos vestibulares sob o fundamento de que a negativa da cobertura da utilização de órtese, é ilícita. Insurgência da cooperativa de trabalho médico. Pedido de reforma da sentença, sob o fundamento de que não há cobertura contratual para o fornecimento da órtese requerida. Recurso improcedente. Relação existente entre as partes tipicamente de consumo, a teor dos arts. 2º e 3º, do CDC. CDC. Plano de saúde que não pode inibir o tratamento necessário para a cura de patologia assegurada e requerida pelo médico responsável. Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 10, que garante a necessidade de fornecimento de órtese quando ligada ao ato cirúrgico. Cláusula contratual que restringe a utilização do tratamento necessário para a cura do demandante que é nula (CDC, art. 51, IV). Dever de ressarcir os prejuízos suportados pelo demandante para colocação das órtese, configurado. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

«Tese - O plano de saúde deve suportar todas as despesas médicas e hospitalares despendidas com o tratamento da patologia apresentada, considerando-se nula a cláusula contratual que restringir a utilização do tratamento necessário para a cura do segurado.... (Continua)

14 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO E/OU REEMBOLSO DE ÓRTESE CRANIANA - Lei 9.656/1998, art. 10, VII - EXCEPCIONALIDADE DO CASO CONCRETO - PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - AUSÊNCIA DE ÓBICE - REEMBOLSO DE ACORDO COM AS NOTAS FISCAIS.

Nos termos da Lei 9.656/98, art. 10, VII, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao «fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, no caso de menor portador de Assimetria Craniana do tipo Plagiocefalia e que pretende o fornecimento de órtese craniana a fim de evitar cirurgia e danos futuros, o mencionado dispositivo legal não pode servir de óbice para a condenação do plano de saúde, conforme jurisprudência do colendo STJ. O reembolso pretendido deve se limitar ao valor comprovadamente dispendido com a colocação da órtese.... (Continua)

15 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação cominatória visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia.... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Órtese (capacete) indicado para tratar assimetria craniana de criança com braquicefalia posicional. Plano de saúde. Rol de procedimentos e eventos de cobertura mínima em saúde elaborado pela ans. Plagiocefalia e braquicefalia. Órtese substitutiva de cirurgia craniana. Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Não incidência. Cobertura de vida.

1 - O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de braquicefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade.... (Continua)

17 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

18 - STJ Processual civil. Contratos. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Ilegalidade. Fornecimento de órtese em substituição a ato cirúrgico. Decisão mantida.

1 - « A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020). ... (Continua)

19 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana. Substituição de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte tem entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). ... (Continua)

20 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. ÓRTESE ALTA ARTICULADA (AFO). OPERADORA QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECER ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. LEI 9.656/98, art. 120, VII. RECURSO PROVIDO.

1. A parte autora diagnosticada com síndrome de Turner e anomalia cromossômica, levando-a a ter atraso global do desenvolvimento, déficit de crescimento, microcefalia e cardiopatia congênita. 2. Para que pudesse tratar o quadro de hipotonia muscular, o médico lhe indicou a utilização de Órtese Alta Articulada (AFO). 3. A agravante não está obrigada a custear órteses não ligadas a ato cirúrgico, como se infere da redação da Lei 9.656/98, art. 10, VII. Precedentes. 4. Tutela de urgência que deve ser revogada, posto que ausente o requisito da probabilidade do direito. 5. Recurso provido.... (Continua)

21 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o tratamento com órtese craniana indicado ao autor - Órtese necessária para tratamento da doença que afeta o autor - Pedido médico que, por ora, justifica a necessidade de realização desse tratamento e da utilização da órtese como o melhor método para a doença atinge o agravado - Agravo desprovido... (Continua)

22 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para obrigá-la a custear órtese craniana a segurado menor, acometido de plagiocefalia posicional. Pleito de reforma. Não cabimento. Prescrição de médico assistente para uso de órtese craniana substitutiva de cirurgia invasiva. Tratamento dotado de evidências científicas e apto a corrigir a assimetria/deformidade craniana que, se realizado a tempo, impede sequelas estéticas e funcionais. Incontroversa necessidade do tratamento, confirmada em laudo pericial. Abusividade da recusa, havendo previsão contratual para tratar a doença. Negativa de custeio que implica em arcar com o pagamento da órtese adotada pelo médico assistente. Ausência de ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Posicionamento firmado no C. STJ. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

23 - STJ Recurso especial. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais. Violação de Súmula. Impossibilidade. Plano de saúde. Fornecimento de órtese. Urgência. Pagamento particular pelo beneficiário. Reembolso. Consumidor. Desvantagem exagerada. Dano moral. Mero aborrecimento. Descumprimento contratual.

«1 - Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)

24 - TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE ÓRTESE A MENOR COM DEFICIÊNCIA NEUROPSICOMOTORA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE KABUKI. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DIGNA. DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em exame ... (Continua)

25 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

26 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

27 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Deferimento da tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento do autor com órtese craniana. Inconformismo da requerida. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Enfermidade que acomete o autor devidamente comprovada. Relatório médico que descreve o quadro clínico e a necessidade da órtese. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Recurso desprovido... (Continua)

28 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para órtese craniana . Sentença de procedência.

29 - TJSP APELAÇÃO. DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para condená-la a arcar com os custos de órtese craniana a segurado menor, acometido de braquicefalia plagiocefalia posicional severa. Pleito de reforma. Preliminar de não conhecimento rejeitada. Dialeticidade recursal observada. Preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, afastada. Deslinde da controvérsia que prescindia da expedição de ofício à ANS. Mérito. Não cabimento. Prescrição de médico assistente para uso de órtese craniana substitutiva de cirurgia invasiva. Tratamento dotado de evidências científicas e apto a corrigir a assimetria/deformidade craniana que, se realizado a tempo, impede sequelas estéticas e funcionais. Abusividade da recusa, havendo previsão contratual para tratar a doença. Negativa de custeio que implica em arcar com o pagamento da órtese adotada pelo médico assistente. Ausência de ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Posicionamento firmado no C. STJ. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

30 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade.

1 - Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.... (Continua)

31 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Sentença procedente correta.

«Pretensão autoral objetivando autorização para cirurgia de implante de anel corneano no olho direito da autora, denominado «anel de ferrara. Alegação da UNIMED de que tal procedimento se trata de órtese e de cirurgia experimental, hipóteses não previstas no contrato. Procedimento utilizado desde 1993, de modo que ultrapassada a fase da experiência. A cláusula 9ª do contrato de assistência de saúde permite a cobertura de prótese ou órtese, desde que venha substituir função, hipótese esta na qual se enquadra o implante postulado, vez que se não introduzido, culminará na cegueira, sendo, portanto, típica substituição de função.... (Continua)

32 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Conceito. Considerações da Desª. Mônica Tolledo de Oliveira sobre o tema.

«... Em relação ao argumento de ser órtese e não prótese, o que para a primeira não há previsão de cobertura no contrato pactuado antes da Lei 9.656/98, revelam-se necessárias algumas considerações. A apelante sustenta que não há previsão de cobertura para implantação de órteses. Porém, vejamos a conceituação de órtese e prótese, de modo a aferir em qual categoria se insere o material a ser introduzido na cirurgia do autor. ... (Continua)

33 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de cirurgia. Indicação médica. Custeio devido. Precedentes. Agravo interno desprovido.

1 - As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. ... (Continua)

34 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

35 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de órtese craniana. Ilegalidade. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.

«1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. ... (Continua)

36 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de órtese em substituição a procedimento médico invasivo. Cobertura apenas da intervenção cirúrgica. Recusa injustificada. Desvantagem exagerada. Abusividade das cláusulas. Tratamento de eficácia equivalente e custo reduzido. Reconhecimento da obrigação de custeio nas instâncias ordinárias. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

«1 - A hipótese de o plano de saúde cobrir apenas a cirurgia neurológica - e não o fornecimento da órtese como alternativa - , notadamente quando o tratamento substitutivo tem eficácia equivalente, risco reduzido e menor custo em relação ao procedimento invasivo, representa situação de desvantagem exagerada para o consumidor. ... (Continua)

37 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora - Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, do § 13, Lei 9.656/98, art. 10, alterada pela Lei 14.454/1922 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

38 - STJ Civil. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Órtese craniana. Dever de custeio. Incidência da Súmula 568/STJ. Decisão manti da. Agravo interno não provido.

1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (re lativ os a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... (Continua)

39 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte tem entendimento de que « a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

40 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte fixou o entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

41 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte tem entendimento de que « a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia « (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). ... (Continua)

42 - STJ Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte fixou o entendimento de que «a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).... (Continua)

43 - STJ Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Órtese craniana substitutiva de neurocirurgia futura. Obrigatoriedade de custeio. Consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Esta Corte tem entendimento de que"a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY determinada moléstia ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de). 28/5/2018... (Continua)

44 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO PARCIAL.

Caso em Exame ... (Continua)

45 - STJ Civil. Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de reembolso. Plano de saúde. Ação declaratória. Assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia. Recusa de cobertura para o fornecimento de órtese craniana. Implantação desvinculada de ato cirúrgico. Recusa legítima. Dever de cobertura afastado. Súmula 568/STJ. Decisão mantida por seus próprios fundamentos. Agravo não provido.

1 - É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. ... (Continua)

46 - STJ Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer. Fornecimento de órtese craniana. Rol da ans. Agravo desprovido.

I - CASO EM EXAME... (Continua)

47 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Órtese craniana para tratamento de braquicefalia assimétrica posicionial. Recusa de cobertura indevida. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Súmula 568/STJ.

1 - Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia.... (Continua)

48 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré a disponibilização de órtese craniana indicada ao autor - Órtese necessária para tratamento da doença que afeta a autora Pedido médico que, por ora, justifica a necessidade de realização desse tratamento e da utilização da órtese como o melhor método para a doença atinge o autor - Alegação da ré de que possui clínica credenciada apta a fornecer o tratamento nos mesmos moldes do que a clínica indicada pelo autor - Questão que deve ser mais bem apurada no curso do feito - Urgência na realização do procedimento médico - Agravo desprovido... (Continua)

49 - TJSP PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

Sentença que julgou a ação procedente em parte, para condenar a requerida a ressarcir o valor despendido pelo autor na aquisição de órtese craniana e na contratação dos procedimentos fisioterápicos, para o tratamento de seu filho menor, B.A.R.P, para correção de Plagiocefalia (CID Q67.3) e Braquicefalia (CID Q67), com índice cefálio severo e assimetrias na face e no crânio da criança que lhe geram diferença transcraniana. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Em princípio, a operadora não se obriga a fornecer/reembolsar órtese desatrelada de procedimento cirúrgico. Entretanto, situação emergencial, na qual o segurado possui assimetria/deformidade craniana, cuja cirurgia é contraindicada em sua tenra idade. Cobertura contratual do mal que acomete o beneficiário da apólice. Custo da órtese inferior ao da cirurgia. Situação excepcional que demanda a cobertura do tratamento indicado, ainda que não conste do rol de procedimentos da ANS. Inteligência do decidido pela 2ª Turma do STJ, no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704. Reembolso que, no caso concreto, deve se dar integralmente, tendo em vista que a requerida não logrou êxito em demonstrar que as clínicas e profissionais que integram a rede credenciada de sua área de abrangência são habilitados a realizar ajustes e adaptação do paciente à órtese objeto da ação. Nota fiscal emitida comprova inequivocamente a prestação dos serviços e confecção da órtese relativos ao almejado reembolso, sendo desnecessária a comprovação do pagamento. Sentença mantida. Recurso não provido.... (Continua)

50 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, menor impúbere, que necessita de órtese craniana para tratamento de braquicefalia (deformidade da cabeça). Sentença de procedência. Insurgência da ré. Desacolhimento. Tratamento que visa proporcionar melhora na saúde do menor, evitando sequelas físicas, psíquicas e estéticas. Recusa de fornecimento/custeio sob a alegação de que tal material não se encontra no rol da ANS, com cláusula contratual obstativa de custeio. Ilegalidade. Órtese que consta do registro na ANVISA e há parecer favorável do NatJus quanto a eficácia no tratamento e segurança na tecnologia para o tratamento do CID Q67.4 - Outras deformidades congênitas do crânio, da face e da mandíbula. Aplicação da Súmula 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça e do art. 10, VII da Lei 9.656/1998, que veda a exclusão da cobertura de próteses, órteses e acessórios, quando ligadas ou indispensáveis ao próprio ato cirúrgico, conferindo obrigatoriedade ao fornecimento desses materiais. A adoção do tratamento mais indicado ao paciente não compete ao plano de saúde, mas ao médico que o acompanha. Ilegalidade e abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de órtese. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)