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Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Contrato de adesão. Prestação de serviços. Plano de Saúde. Contrato coletivo. Revisão. Impugnação quanto à correção do prêmio por sinistralidade. Reajuste unilateral sem comprovação técnica da motivação do reajuste. Correções em muito superior ao divulgado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Impossibilidade de a revisão técnica ser realizada a critério da operadora do plano de saúde. Necessidade de interferência da autarquia federal, órgão disciplinador dos planos coletivos, por equiparação aos individuais homogêneos. Não cabe ao Judiciário apreciar elementos técnicos para afirmar que valores são condizentes com a realidade do plano. Somente a Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão governamental regulador, pode indicar os índices mais adequados a cada situação. Manutenção do critério de reajuste, por falta de subsídios que deveriam ter sido previamente apreciados pela autarquia federal para se evitar o desequilíbrio da relação contratual, com risco à solvibilidade da operadora do plano de saúde. Sentença mantida. Recursos improvidos.

2 - STJ Competência. Ação civil pública. Plano de saúde. Seguro saúde. Alteração de cláusula contratual. Ministério Público Federal. Litisconsórcio. Intervenção da Agencia Nacional de Saúde – ANS ou da União como litisconsorte. Desnecessidade. Ausência de interesse jurídico. Nítido propósito de deslocar a competência para a Justiça Federal. Inadmissibilidade. Precedentes do STJ e do STF. Lei 7.347/85, arts. 1º e 5º, § 2º. CF/88, art. 109. Lei 9.469/97, art. 5º, parágrafo único. CDC, art. 82, II. CPC/1973, art. 46.

«1 - Considerando a relevância da Ação Civil Pública no sistema judiciário brasileiro e a delimitação de seu objeto pelo Lei 7.347/1985, art. 1º, não se admite, em tese, a sua utilização desvinculada de suas finalidades, para simples defesa de direitos individuais disponíveis. ... (Continua)

3 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Reajuste de 69,99% do valor do prêmio do seguro saúde em razão de o segurado ter completado cinquenta anos de idade. Previsão contratual expressa e amparada na Resolução Normativa 63/2003 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Precedentes. Sentença mantida. Recurso improvido.

4 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Cobertura recusada sob o argumento de não estar prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Conduta abusiva. Requisitos autorizadores para a concessão da tutela antecipada. Presença de «comorbidades a caracterizarurgência. Decisão mantida. Recurso improvido.

5 - TJMG DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO, NOS MOLDES INDICADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - OBRIGATORIEDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - PREVISÃO - INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA E CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.

Agência Nacional de Saúde - ANS, em atualizações recentes da Resolução Normativa 465/2021, ampliou o rol de procedimentos e eventos destinados ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA. ... (Continua)

6 - TJSP Dano moral. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Contrato. Recusa de cobertura de exame prescrito por médico especialista. Alegação de exclusão contratual bem como não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. ANS. Inadmissibilidade. Exclusão que contraria as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Dano moral configurado. Indenização devida. Sentença mantida. Recurso improvido.

7 - TJSP Responsabilidade civil do estado. Policial Militar. Acidente durante o exercício da profissão. Atendimento do servidor público por entidade credenciada pelo SUS, durante atividade laboral, vindo a falecer. Cobrança pela agência Nacional de Saúde. ANS dos valores despendidos com o servidor. Descabimento. Obrigação do Estado através da Polícia Militar de assumir as despesas médicohospitalares. Recurso improvido.

8 - TJSP Contrato. Prestação de Serviços. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade pela faixa etária. Sexagenário. Vedação legal. Estatuto do Idoso. Aplicação imediata, mesmo aos contratos firmados antes de sua entrada em vigor. Contrato de trato sucessivo e renovação automática. Norma de ordem pública. Aumento excessivo. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Percentuais de reajustes estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sentença mantida. Recurso não provido.

9 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade pela faixa etária. Sexagenária. Vedação Legal. Estatuto do idoso. Aplicação imediata, mesmo nos contratos firmados antes de sua entrada em vigor. Contrato de trato sucessivo. Norma de ordem pública. Aumento excessivo. Cláusula abusiva. Reconhecimento. Percentuais de reajustes estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Sentença mantida. Recurso improvido.

10 - STJ Tributário. Taxa de saúde suplementar por registro de produto devida à Agência Nacional de Saúde. ANS. Ilegitimidade da exigência relativa a requerimentos protocolizados antes de 01/01/2000. Lei 9.961/2000, art. 20, II.

«2. A tese de estar o Lei 9.961/2000, art. 37 contrariando os CTN, art. 77 e CTN, art. 78 é de índole constitucional, fora da competência do STJ. 3. Reconhece-se a ilegalidade da cobrança Taxa de Saúde Suplementar (Lei 9.961/00/00) em período anterior a 1º de janeiro de 2000, data do início de sua vigência, por violação ao princípio da anterioridade. 4. Recurso especial provido.... (Continua)

11 - TJSP Prova. Ônus. Inversão. Descabimento. Prestação de serviços médico-hospitalares. Embargos à monitória. Resolução 44 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Inaplicabilidade. Credenciamento do autor junto ao plano de saúde da paciente. Não comprovação. Réu tinha condições de demonstrar que o hospital-autor é credenciado junto ao plano de saúde e não o fez. Recurso do réu embargante improvido e prejudicado o adesivo da autora.

12 - STJ Processual civil. Agravo regimental no recurso especial. Ação civil pública. Plano de saúde. CPC/1973, art. 535, II. Agência nacional de saúde (ans). Ilegitimidade passiva. Defesa do direito à saúde. Internação hospitalar. Limitação no tempo. Súmula 302/STJ. CDC, art. 42, parágrafo único. Cobrança indevida e má-fé do credor. Necessidade de configuração. Precedentes do STJ. Decisão agravada mantida por seus próprios fundamentos. Agravo desprovido.

«1. Improcede a arguição de ofensa ao CPC/1973, art. 535, IIquando o Tribunal a quo se pronuncia, de forma motivada e suficiente, sobre os pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio. ... (Continua)

13 - TJSP Responsabilidade civil. Ato ilícito. Ocorrência. Plano de saúde. Negativa de custeio para tratamento endoscópico. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora não pode negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da não previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Inteligência das Súmula 96/T. Súmula 102/Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Recursos não providos.

14 - TJSP Contrato. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Exame denominado «Exome Sequencing. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura à segurada sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Cobertura devida. Recurso improvido.

15 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual. Plano de saúde. Modalidade individual. Consumidor. Alegação de abusividade do reajuste aplicado ao plano de saúde do autor no ano de 2009. Obediência ao disposto na Resolução Normativa 63/2003 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Respeito ao equilíbrio econômicofinanceiro do contrato e ao princípio da igualdade material. Presença de verossimilhança e do perigo de dano. Ausência de previsão contratual do reajuste aplicado. Tutela antecipada concedida. Decisão reformada. Recurso provido.

16 - TJSP Seguro saúde. Reajuste por mudança de faixa etária. Segurada com mais de 60 anos. Incidência do comando contido no § 3º, do Lei 10741/2003, art. 15 («estatuto do idoso). Súmula 91, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Ilegalidade do aumento promovido com base exclusiva no critério etário. Abusividade do reajuste proposto. Revisão dos valores com a exclusão dos aumentos acima dos reajustes permitidos pela agência nacional de saúde (ans). Reembolso dos valores indevidamente desembolsados. Necessidade. Sentença mantida. Recurso desprovido.

17 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com hipernefroma renal. Procedimento de biópsia de tumor renal e crioablação da lesão não autorizado pela ré. Negativa de autorização sob a alegação de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e por ausência de cobertura contratual. Abusividade. Incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Restituição das despesas relacionadas com os procedimentos solicitados. Necessidade. Reconhecimento. Sentença mantida. Recurso improvido.

18 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde coletivo. Reajuste de 400%, sob o argumento de aumento da sinistralidade. Inadmissibilidade. Ausência de demonstração pela operada da adequação de tão exorbitante percentual à realidade fática do grupo atendido. Violação do dever de informação, bem como dos princípios da boa-fé e da transparência por parte da operadora. Redução ao índice de reajuste ao limite anual permitido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Necessidade. Obrigação de fazer parcialmente procedente. Recurso não provido neste aspecto.

19 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Pretensão de manutenção do plano nas mesmas condições vigentes à época do contrato de trabalho. Procedência. Inconformismo da ré. Desacolhimento. Extinção do vínculo entre a ex-empregadora e a seguradora que não interfere na relação jurídica entre esta e o beneficiário. Inaplicabilidade das hipóteses de extinção de direito regulamentadas pela Resolução normativa 279/2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Norma infralegal que não pode restringir direitos garantidos pelo legislador. Sentença mantida. Recurso improvido.

20 - TJSP Ação de cobrança - Prestação de serviços médico-hospitalares - Operadora de saúde denunciada à lide - Legitimidade passiva reconhecida - Negativa de cobertura para o uso de «neuronavegador - Procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) - Possibilidade de mitigação da taxatividade - Entendimento consolidado pelo STJ e previsto na Lei 14.454/2022 - Operadora não comprovou que o tratamento era desnecessário ou que existia alternativa adequada no rol da agência reguladora - Prescrição médica que deve prevalecer - Súmula 102/Tribunal de Justiça de São Paulo - Abusividade configurada - Recurso desprovido