planos de assistencia a saude
Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Administrativo. Profissão. Sociedade. Plano de saúde. Seguro saúde. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante o Conselho Regional de Nedicina - CRM. Conselho Regional de Odontologia - CRO, conforme o caso. Lei 9.656/1998, art. 8º, I. Medida Provisória 2.177-44/2001. Lei 6.839/1980. Lei 10.185/2001, art. 2º.

«2. Após a vigência da Medida Provisória 2.177-44/2001, as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/98. 3. O Lei 9.656/1998, art. 8º, I exige registro perante os Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, como condição para obter autorização de funcionamento, das empresas que operam com PLANOS ou com SEGUROS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 4. Recurso especial não provido.... (Continua)

2 - STJ Administrativo. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina onde funcionam suas filiais.

«1. As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, seja em que modalidade for, estão submetidas às disposições contidas na Lei 9.656/1998 e devem possuir registro nos Conselhos Regionais de Medicina para que obtenham autorização de funcionamento. ... (Continua)

3 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

4 - TJSP Insolvência civil. Habilitação de crédito. Multa imposta pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Decreto de liquidação extrajudicial que impede a cobrança de penas pecuniárias por infração de leis penais ou administrativas. Lei 11101/2005 que não se aplica às operadoras de planos de assistência à saúde. Inteligência do Lei 6024/1974, art. 18, «f. Ação improcedente. Recurso provido.

5 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. BRANQUICEFALIA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO PROVIDO

De acordo com a jurisprudência do STJ, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato, uma vez que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII). ... (Continua)

6 - STJ Processual civil e tributário. Agravo regimental no agravo em recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Regimental do ente público a que se nega provimento.

«1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 22/11/2018; REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13/9/2011; REsp. 4Acórdão/STJ, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16/3/2009; REsp. 1.002.704, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15/9/2008. ... (Continua)

7 - STJ Recurso especial. Ação civil pública. Direito do consumidor. Negativa de prestação jurisdicional. CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Autorização de funcionamento. Necessidade de registro perante os conselhos regionais de medicina ou de odontologia. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Interpretação de norma inserta em Resolução normativa. Inviabilidade. Disposições de ofício. Violação dos princípios do «tantum devolutum quantum appellatum e da proibição da «reformatio in pejus.

«1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... (Continua)

8 - STJ Processual civil e tributário. Agravo interno no recurso especial. ISS. Empresa de comercialização de planos de saúde. Incidência limitada aos valores relativos à remuneração da atividade de intermediação. Afastamento da bitributação. Juros de mora. Súmula 188/STJ. Agravo interno da contribuinte a que se nega provimento.

1 - A Corte de origem adotou posicionamento consentâneo com a Primeira Seção do STJ de que, nos serviços de plano de saúde, a base de cálculo do ISS alcança somente a remuneração correspondente à atividade de intermediação desenvolvida pela empresa que comercializa planos de assistência à saúde, excluídas as parcelas repassadas a profissionais e a estabelecimentos credenciados, de modo a prevenir a ocorrência de bitributação. Precedentes: REsp. 1.137.234/RS, Rel. Min. MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 13.9.2011; REsp. 783.022/MG, Rel. Min. DENISE ARRUDA, DJe 16.3.2009; REsp. 1.002.704/DF, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, Rel. p/acórdão Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 15.9.2008. ... (Continua)

9 - TJSP Apelações - Plano de Saúde - Sentença que julgou procedente o pedido de manutenção do autor e dependentes no plano de saúde, sem período de carência, desde que a mensalidade seja integralmente custeada - Apelo das partes - Ré que é parte legitima para compor o polo passivo, pois o pedido fundado na Lei de Planos de Saúde só pode ser direcionado às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde - Denunciação da lide à ex-empregadora indeferida, por ausência de previsão legal - Autor demitido por força de acordo trabalhista com a ex-empregadora - Pretensão de ser mantido no mesmo plano de saúde e com as mesmas condições de quando era funcionário da ativa - Possibilidade - Concessão de aposentadoria durante o curso do processo - Fato superveniente que deve ser levado em consideração no julgado - Reconhecimento do direito inscrito no art. 31 da Lei de Planos de Saúde, dispositivo que não faz qualquer limitação temporal em relação ao vocábulo «aposentado - Precedente do C. STJ - Diferenciação no tratamento entre funcionários ativos e inativos - Ocorrência, diante da ausência de produção de provas de quem detinha o ônus processual correlato - Tese debatida no julgamento pelo C. STJ do Tema 1.034 - Diferenciação por faixa etária apenas se for contratada para todos integrantes do universo de plano de saúde coletivo - Ademais, aumento abrupto da mensalidade que explicita a tese de indevida diferenciação - RN 279/11, art. 19º da ANS (hoje já revogada) que afronta interpretação da Lei realizada pela E. STJ - Sentença parcialmente reformada, tão apenas para garantir a paridade entre funcionários ativos e inativos - Recurso do autor a que se dá provimento - Recurso do réu desprovido

10 - STJ Agravo regimental no agravo em recurso especial. Civil. Contrato de plano de saúde. Plano oferecido pelo empregador mediante convênio. Cancelamento unilateral pela conveniada sem oferta de migração de plano. Alegação de que não opera planos de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

«1. A matéria referente ao art. 188, II, 421, 422 e 480 do Código Civil não foi objeto de discussão no acórdão recorrido e o recorrente não interpôs embargos de declaração objetivando suprir eventual omissão. Portanto, não se configura o prequestionamento, o que impossibilita a apreciação de tal questão na via especial (Súmula 282/STF e Súmula 211/STJ). ... (Continua)

11 - STJ agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que deu provimento ao reclamo. Insurgência recursal da autora.

1 - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII). Incidência da Súmula 83/STJ. ... (Continua)

12 - STJ Agravo interno. Planos e seguros de saúde. Órteses não ligadas a procedimento cirúrgico coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Medicamento de uso domiciliar. Não enquadramento como antineoplásico, como medicação assistida ( home care) nem está entre os incluídos no rol da ans para esse fim. Cobertura legal obrigatória. Inexistência. Precedentes das duas turmas de direito privado

1 - Estabelece a Lei 9.656/1998, art. 10, VII que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (Lei 9.656/1998, art. 10, II e VII)» (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). ... (Continua)

13 - TJRJ Ação de conhecimento. Pedido de indenização a título de dano moral em face do plano de saúde e hospital. Relato autoral de ter firmado contrato de plano de saúde com o 1º réu (plano de saúde). Contrato coletivo por adesão por meio de Sindicato. Negativa atendimento de urgência do autor - um bebê de três meses. Sentença de improcedência. Apelo da parte autora. Aplicação do CDC. O documento juntado aos autos pelos réus, sobre o não comparecimento do autor, em perícia médica, foi enviado em 21/11/2017, ou seja, em data posterior à negativa de atendimento. A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais do autor e condições financeiras dos réus. Invertido o ônus de sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO.

14 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO «ONCOTYPE DX". ALEGAÇÃO DE RECUSA DE COBERTURA PELA RÉ. PRETENSÃO DE COBERTURA DO EXAME E PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 469, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUTORA NECESSITANDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME COMO PRESCRITO PELO EQUIPE MÉDICA QUE SUPERVISIONA SEU TRATAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE SER PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. O art. 10, §4º LEI 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PRESCREVE QUE A AMPLITUDE DAS COBERTURAS NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR SERÁ ESTABELECIDA EM NORMA EDITADA PELA ANS, SENDO APLICADA AO CASO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, QUE EXCLUI EXPRESSAMENTE DA COBERTURA DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS DO GENOMA HUMANO (EXOMA) E SEQUENCIAMENTO DO GENOMA (GENOMA) HUMANO. NÃO SE DESCONHECE O RECENTE ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR, SOB A SISTEMÁTICA DOS REPETITIVOS, NO SENTIDO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), GERALMENTE, É TAXATIVO. CONTUDO, A DECISÃO PARADIGMA TAMBÉM FIXOU PARÂMETROS PARA QUE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, OS PLANOS CUSTEIEM PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA, DENTRE OS QUAIS SE DESTACA QUE O TRATAMENTO NÃO TENHA NÃO TENHA SIDO EXPRESSAMENTE INDEFERIDO PELA ANS, O QUE JÁ AFASTA, DE PLANO, O EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE GENOMAS, VISTO QUE TAL EXAME FOI AFASTADO PELA ANS. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO RÉU A ENSEJAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO E O PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO PROVIDO.

15 - TJRS DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR. TREINADOR DE MARCHA GAIT TRAINER DRIVE. DEVER DE COBERTURA AUSENTE.

I. Caso em exame... (Continua)

16 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Inépcia. CPC/2015, art. 1.021, § 1º. Impugnação da decisão agravada. Ausência. Recurso manifestamente inadmissível. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º.

1 - Ação de obrigação de fazer em razão de não pagamento de remuneração devida pela prestação de serviços de comercialização de planos de assistência à saúde. ... (Continua)

17 - STJ Processual civil. Administrativo. Agravo regimental. Constitucional. Planos privados de assistência à saude. Ressarcimento ao sus.Lei 9.656/98, art. 32.

18 - TJES Embargos de declaração no agravo de instrumento. Inexistência de vícios. Discordância da parte com a conclusão externada no julgado. Recurso conhecido e desprovido. Lei 11.101/2005, art. 2º, II.

«1 - Os embargos de declaração se prestam, exclusivamente, a corrigir eventual omissão, contradição, obscuridade ou, ainda, corrigir erros materiais eventualmente existentes no julgado, além de, em situações excepcionalíssimas, corrigir erro de fato em que tenha incorrido o órgão julgador. ... (Continua)

19 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE O RÉU/AGRAVANTE AUTORIZE TODOS OS TRATAMENTOS PRESCRITOS NO LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS. DISCUSSÃO ACERCA DE COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA. ROL DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS E OBRIGATÓRIOS DA ANS. EMBORA O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NOS RECURSOS ESPECIAIS NÚMEROS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, OCORRIDO NO DIA 08 DE JUNHO DE 2022, TENHA ASSENTADO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS OSTENTA NATUREZA TAXATIVA, A LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022ALTEROU A LEI 9.656/1998 E ESTABELECEU QUE O SUPRACITADO ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, FIXANDO A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMO CRITÉRIO DETERMINANTE À OBRIGATORIEDADE DE SUA COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS (E SEUS ANEXOS), ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021 (ANEXO I) DISPÕE SOBRE A «COBERTURA OBRIGATÓRIA EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES PARA PACIENTES COM DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO". EM SESSÕES COM PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E FONOAUDIÓLOGO. ADEMAIS, AOS 23/06/2022 A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, QUE AMPLIA AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, ENTRE OS QUAIS ESTÁ INCLUÍDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXCLUSÃO QUANTO A COBERTURA DOS TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PARECER TÉCNICO N.25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, PUBLICADO EM 19 DE AGOSTO DE 2022, QUE EXPRESSAMENTE DECLARA A HIDROTERAPIA E A EQUOTERAPIA, COMO NÃO INCLUSOS NO ROL DA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

20 - STJ Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Plano de saúde. Recusa à cobertura de tratamento. Medicamento importado sem registro na anvisa. Fornecimento. Impossibilidade.

«1. Ação ajuizada em 19/02/2015. Recurso especial concluso ao gabinete em 10/08/2017. Julgamento: CPC/2015. ... (Continua)