Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO «ONCOTYPE DX". ALEGAÇÃO DE RECUSA DE COBERTURA PELA RÉ. PRETENSÃO DE COBERTURA DO EXAME E PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 469, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AUTORA NECESSITANDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME COMO PRESCRITO PELO EQUIPE MÉDICA QUE SUPERVISIONA SEU TRATAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE SER PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. O art. 10, §4º LEI 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PRESCREVE QUE A AMPLITUDE DAS COBERTURAS NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR SERÁ ESTABELECIDA EM NORMA EDITADA PELA ANS, SENDO APLICADA AO CASO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, QUE EXCLUI EXPRESSAMENTE DA COBERTURA DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS DO GENOMA HUMANO (EXOMA) E SEQUENCIAMENTO DO GENOMA (GENOMA) HUMANO. NÃO SE DESCONHECE O RECENTE ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR, SOB A SISTEMÁTICA DOS REPETITIVOS, NO SENTIDO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), GERALMENTE, É TAXATIVO. CONTUDO, A DECISÃO PARADIGMA TAMBÉM FIXOU PARÂMETROS PARA QUE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, OS PLANOS CUSTEIEM PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA, DENTRE OS QUAIS SE DESTACA QUE O TRATAMENTO NÃO TENHA NÃO TENHA SIDO EXPRESSAMENTE INDEFERIDO PELA ANS, O QUE JÁ AFASTA, DE PLANO, O EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE GENOMAS, VISTO QUE TAL EXAME FOI AFASTADO PELA ANS. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO RÉU A ENSEJAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO E O PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO PROVIDO.