ortese
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP "JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de Ementa: «JUIZADO ESPECIAL CÍVEL - RECURSO INOMINADO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Plano de saúde. Paciente diagnosticado com «braquicefalia posicional posterior, prescrito tratamento com órtese craniana, sem cirurgia. Sentença que acolheu pretensão de reembolso do valor da órtese. Irresignação da operadora ré. Negativa da operadora em relação ao tratamento com órtese craniana sob justificativa de falta de previsão do tratamento na RN 465/2021. Relatório do médico recomendando a correção por meio de órtese craniana, sem cirurgia. Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, Súmula 608/STJ e CDC. Órtese que visa a substituir cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde (REsp. Acórdão/STJ). Precedentes do STJ. Utilização da órtese prescrita pelo médico não consistente em fins meramente estéticos. Cobertura devida. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.

2 - TJPR DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AQUISIÇÃO PELA FAMÍLIA. REQUISITO DA URGÊNCIA AUSENTE. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E PROVIDO. I.

Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional em beneficiário de 1 ano e 11 meses de idade, sob pena de multa diária. Sustenta a operadora do plano de saúde não ter obrigação de cobrir o tratamento, uma vez que a órtese não consta do rol da ANS nem tampouco conta com amparo nas cláusulas contratuais, para além do fato de a família do paciente já ter adquirido a órtese por conta própria.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, considerando a posterior aquisição do capacete pela família do autor.III. Razões de decidir3. A compra particular da órtese pelos familiares do autor afasta o perigo de dano, uma vez que o tratamento com a órtese já está sendo realizado com o médico cooperado.4. A operadora do plano de saúde não se recusou a oferecer qualquer tipo de tratamento ou serviço complementar ao uso da órtese.5. A discussão sobre reembolso e coparticipação deve ser tratada em primeiro grau de jurisdição.IV. Dispositivo e tese6. Recurso conhecido e provido para revogar a tutela provisória de urgência, desobrigando a agravante de fornecer a órtese craniana.Tese de julgamento: A compra particular de órtese cujo fornecimento é pleiteado em tutela provisória de urgência prejudica o pedido liminar, considerando a ausência de perigo de dano grave ou irreparável ao paciente._________Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei 9.656/1998, art. 1º; CPC/2015, art. 300.Jurisprudência relevante citada: N/A.Resumo em linguagem acessível: O Tribunal decidiu que a Unimed não precisa fornecer, liminarmente, a órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do autor. Isso porque, como a família já adquiriu o capacete, não há risco de dano imediato ao autor. Assim, a discussão a respeito do dever de reembolso deverá ser resolvida futuramente, em sentença.... (Continua)

3 - TJSP APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Sentença de procedência determinou o custeio do tratamento com órtese craniana, nos termos da prescrição médica. Insurgência da operadora, sob os argumentos de que, segundo a ANS, a cobertura de órtese somente é cabível em atos cirúrgicos, bem como de que o rol da ANS é taxativo e não prevê o tratamento almejado. Defende a legalidade da exclusão contratual de órtese craniana. Aduz que os honorários foram fixados em percentual sobre o valor da condenação, que foi ilíquida, e devem ser modificados para percentual sobre o valor da causa ou fixados por equidade. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso, apenas quanto aos honorários. JULGAMENTO. Conforme já enfrentado no agravo de instrumento 2021260-65.2024.8.26.0000, a Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios para a mitigação do rol de procedimentos da ANS. Eficácia da órtese craniana, não cirúrgica, mas substituta do mesmo procedimento. Notas Técnicas do NatJus. Precedentes do C. STJ em relação à abusividade da negativa da mesma órtese. Valor da condenação facilmente verificável, bastando oficiar ao hospital requisitando o valor total do procedimento. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

4 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação cominatória. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação cominatória visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia.... (Continua)

5 - TJSP APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - SENTENÇA PROCEDENTE - INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE BRAQUICEFALIA POSICIONAL ASSIMÉTRICA SEVERA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E EXPRESSA PREVISÃO DE NÃO COBERTURA PARA ÓRTESE E PRÓTESE, NÃO RELACIONADAS AO ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO DEVE PREVALECER - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - USO DA ÓRTESE QUE TEM COMO OBJETIVO EVITAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS FUTUROS, MAIS ONEROSA À OPERADORA E COM MAIORES RISCOS À VIDA E À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA RECURSO IMPROVIDO

6 - TJPR Direito do consumidor e processual civil. Agravo de Instrumento. Fornecimento de órtese craniana para tratamento de braquicefalia em infante. Recurso desprovido.

I. Caso em exame1. Agravo de instrumento interposto contra decisão liminar que determinou o fornecimento de órtese craniana para tratamento de braquicefalia em infante, proposta por E. L. G. em face da Unimed Regional de Campo Mourão - Cooperativa de Trabalho Médico, que alegou a exclusão contratual do fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico e a ausência de urgência no caso.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura por parte do plano de saúde para o fornecimento de órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia posicional em criança, considerando a exclusão contratual e a urgência do tratamento.III. Razões de decidir3. A órtese craniana indicada é substitutiva a um tratamento cirúrgico, não se enquadrando nas exclusões contratuais.4. A jurisprudência do STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para evitar cirurgia futura em crianças.5. A alegação de ausência de perigo de dano não se sustenta, pois o diagnóstico do autor é de braquicefalia posicional severa, que requer tratamento imediato.6. A Nota Técnica do NATJUS conclui favoravelmente ao uso de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia, destacando a importância do início precoce do tratamento.IV. Dispositivo e tese7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão singular.Tese de julgamento: É devida a cobertura por planos de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia quando visa evitar a realização de cirurgia futura em crianças e recém-nascidos._________Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa 428/2017 da ANS, art. 20, §1º, VII.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024; Súmula 7/STJ.Resumo em linguagem acessível: O Agravo de Instrumento foi analisado e o pedido da Unimed Regional de Campo Mourão foi negado. A decisão anterior, que determinou o fornecimento de uma órtese craniana para uma criança, foi mantida. O relator entendeu que a órtese é necessária para evitar uma cirurgia futura, já que a criança apresenta um problema sério no formato da cabeça. Além disso, foi destacado que a negativa da Unimed não se sustenta, pois a órtese é considerada essencial para o tratamento e que atrasar seu uso pode prejudicar a saúde da criança. Portanto, a decisão que obrigou a Unimed a fornecer a órtese foi confirmada.... (Continua)

7 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. 

1. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, art. 10, VII. ... (Continua)

8 - TJPR AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCEDIDA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAR BRAQUICEFALIA EM BEBÊ. ÓRTESE QUE VISA EVITAR FUTURA CIRURGIA, MAIS CUSTOSA E ARRISCADA. PRECEDENTES DO STJ. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.I. CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde forneça e custeie órtese craniana para tratamento de braquicefalia em bebê.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Validade da recusa de cobertura de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, conforme previsto na Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A jurisprudência do STJ entende que a órtese craniana, indicada para evitar futura cirurgia, deve ser fornecida pelo plano de saúde, mesmo não estando no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.3.2. A recusa de cobertura é considerada abusiva, pois a órtese substitui procedimento cirúrgico, sendo menos onerosa e invasiva.IV. DISPOSITIVO E TESE4. Agravo de Instrumento não provido.Tese de julgamento: «A recusa de cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia é abusiva, devendo ser fornecida pelo plano de saúde, mesmo não estando no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois evita cirurgia craniana mais custosa e arriscada.Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, VII; CPC/2015, art. 1.015, I.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 21/10/2024, DJe 25/10/2024; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/10/2024, DJe 16/10/2024.... (Continua)

9 - TJDF APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. 

1. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, art. 10, VII. ... (Continua)

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o tratamento com órtese craniana indicado ao autor - Órtese necessária para tratamento da doença que afeta o autor - Pedido médico que, por ora, justifica a necessidade de realização desse tratamento e da utilização da órtese como o melhor método para a doença atinge o agravado - Agravo desprovido... (Continua)

11 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Plagiocefalia. Órtese craniana. Recusa de cobertura indevida.

1 - Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. ... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para obrigá-la a custear órtese craniana a segurado menor, acometido de plagiocefalia posicional. Pleito de reforma. Não cabimento. Prescrição de médico assistente para uso de órtese craniana substitutiva de cirurgia invasiva. Tratamento dotado de evidências científicas e apto a corrigir a assimetria/deformidade craniana que, se realizado a tempo, impede sequelas estéticas e funcionais. Incontroversa necessidade do tratamento, confirmada em laudo pericial. Abusividade da recusa, havendo previsão contratual para tratar a doença. Negativa de custeio que implica em arcar com o pagamento da órtese adotada pelo médico assistente. Ausência de ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Posicionamento firmado no C. STJ. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

13 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Deferimento da tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento do autor com órtese craniana. Inconformismo da requerida. Requisitos previstos no CPC, art. 300 devidamente preenchidos. Enfermidade que acomete o autor devidamente comprovada. Relatório médico que descreve o quadro clínico e a necessidade da órtese. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Recurso desprovido... (Continua)

14 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para órtese craniana . Sentença de procedência.

15 - TJSP APELAÇÃO. DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para condená-la a arcar com os custos de órtese craniana a segurado menor, acometido de braquicefalia plagiocefalia posicional severa. Pleito de reforma. Preliminar de não conhecimento rejeitada. Dialeticidade recursal observada. Preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, afastada. Deslinde da controvérsia que prescindia da expedição de ofício à ANS. Mérito. Não cabimento. Prescrição de médico assistente para uso de órtese craniana substitutiva de cirurgia invasiva. Tratamento dotado de evidências científicas e apto a corrigir a assimetria/deformidade craniana que, se realizado a tempo, impede sequelas estéticas e funcionais. Abusividade da recusa, havendo previsão contratual para tratar a doença. Negativa de custeio que implica em arcar com o pagamento da órtese adotada pelo médico assistente. Ausência de ofensa aa Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Posicionamento firmado no C. STJ. Sentença confirmada. Recurso não provido... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no recurso especial. Direito civil e processual civil. Plano de saúde. Braquicefalia e plagiocefalia. Tratamento. Órtese craniana. Substituição de cirurgia. Custeio. Obrigatoriedade.

1 - Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.... (Continua)

17 - TJRJ Plano de saúde. Consumidor. Cirurgia. Implantação de anel de ferrara. Órtese ou prótese. Sentença procedente correta.

«Pretensão autoral objetivando autorização para cirurgia de implante de anel corneano no olho direito da autora, denominado «anel de ferrara. Alegação da UNIMED de que tal procedimento se trata de órtese e de cirurgia experimental, hipóteses não previstas no contrato. Procedimento utilizado desde 1993, de modo que ultrapassada a fase da experiência. A cláusula 9ª do contrato de assistência de saúde permite a cobertura de prótese ou órtese, desde que venha substituir função, hipótese esta na qual se enquadra o implante postulado, vez que se não introduzido, culminará na cegueira, sendo, portanto, típica substituição de função.... (Continua)

18 - TJPR DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL GRAVE. PACIENTE EM TENRA IDADE. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO. I.

Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais e condenou o autor ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a apelada é obrigada a fornecer órtese craniana ao apelante, diagnosticado com plagiocefalia posicional grave, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura é abusiva.III. Razões de decidir3. A órtese craniana é essencial para o tratamento da plagiocefalia grave, evitando consequências funcionais negativas e procedimentos cirúrgicos futuros.4. A negativa de cobertura pela operadora de saúde é considerada abusiva, pois a órtese é necessária para a saúde e bem-estar do paciente.5. O CDC deve ser aplicado, interpretando as cláusulas contratuais de forma favorável ao consumidor.6. Não foi demonstrada a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz, o que justifica a cobertura do tratamento.7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura para órteses que substituem cirurgias, especialmente em casos de saúde infantil.IV. Dispositivo e tese8. Apelação provida para condenar a ré ao fornecimento da órtese craniana ao apelante, com a fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.... (Continua)

19 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -

Menor autor portador de assimetria craniana posicional severa (plagiocefalia e braquicefalia posicional) - Indicação médica para tratamento da deformidade com uso de órtese craniana - Negativa de cobertura da operadora - Alegação de que a órtese solicitada não está ligada a ato cirúrgico e inexistência no rol de procedimentos da ANS - Órtese craniana que substitui procedimento cirúrgico e, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura, que exporia a risco desnecessário (elevada probabilidade de morbimortalidade) - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do requisito previsto no, I, do § 13, Lei 9.656/98, art. 10, alterada pela Lei 14.454/1922 - Eficácia do tratamento fundada em utilização de órtese craniana, sem a qual o autor deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia - R. sentença de procedência mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

20 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. 

Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para que operadora de saúde custeie tratamento com órtese craniana para autor diagnosticado com plagiocefalia severa e braquicefalia. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde deve fornecer órtese craniana como tratamento substitutivo e preventivo de ato cirúrgico, apesar de não estar ligada diretamente a procedimento cirúrgico. III. Razões de Decidir 3. O conjunto probatório indica probabilidade do direito e perigo de dano irreparável, justificando a concessão da tutela antecipada. 4. A negativa de cobertura pela operadora é considerada abusiva, conforme precedentes do STJ, pois a órtese substitui procedimento cirúrgico e tem finalidade terapêutica direta. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A operadora de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico. 2. A negativa de cobertura constitui prática abusiv... (Continua)