negativa de cobertura
Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LIPEDEMA.

Lipedema Grau III. Negativa de cobertura pela ré sob a alegação de não constar do rol da ANS. ... (Continua)

2 - TJMG Cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Cirurgia bariátrica. Doença preexistente. Negativa de cobertura. Antecipação dos efeitos da tutela. Requisitos legais atendidos. Recurso não provido

«- A antecipação dos efeitos da tutela tem como pressupostos a prova inequívoca que conduza à verossimilhança da alegação e à possibilidade de lesão grave a direito em decorrência da demora natural do processo ou de abuso do direito de defesa, ausente o risco de irreversibilidade do provimento antecipado. ... (Continua)

3 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC, de 1973). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento experimental. Cláusulas limitativas. Doença abrangida pelo contrato. Conduta abusiva. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Valor. Ausência de indicação do dispositivo de Lei. Súmula 284/STF. Dano moral. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

4 - TJSP PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Sentença de improcedência. Constatada a abusividade. Não autorizada internação em hospital que era credenciado. Descredenciamento ocorreu, somente, posteriormente ao momento em que a internação ocorreu. Conduta da apelada que viola o CDC. especialmente art. 51, IV e § 1º, II. Situação verificada que justifica a condenação da apelada a arcar com todas as despesas referentes a essa internação. Danos morais caracterizados. Negativa de cobertura ocasionou preocupação e constrangimentos que atingiram a esfera íntima da parte beneficiária do plano de saúde. Valor fixado observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. RECURSO PROVIDO... (Continua)

5 - TJMG Plano de saúde. Negativa de cobertura. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Aplicação do CDC. Procedimento médico não excluído. Dano moral

«- O procedimento indicado ao restabelecimento da saúde da autora não se encontra expressamente vedado no contrato, sendo absolutamente inadmissível exigir que o consumidor tenha conhecimento dos eventuais serviços previstos na guia de internação hospitalar, registrados em Cartório.... (Continua)

6 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura. Reembolso. Limite da cobertura. Existência de fundamento do acórdão recorrido não atacado. Súmula 283/STF. Negativa de cobertura. Urgência. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.agravo desprovido.

7 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Requerimento de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento (antineoplásico) para uso domiciliar, face a negativa de cobertura. Sentença de procedência. Insurgência. Descabimento. Medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo domiciliar. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, I, letra c. Precedentes do STJ. De acordo com a jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Dano. Tratamento. Necessidade. Controvérsia dirimida à luz do contrato e das circunstâncias do caso concreto. Reexame de matéria fática. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Tratamento. Cláusulas limitativas. Indevida negativa de cobertura. Precedentes. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.

9 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. I. 

Caso em Exame 1. Recurso de Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu antecipação de tutela para custeio de tratamento com Imunoglobulina Humana para paciente com Linfoma Não-Hodgkin. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, considerando a expressa indicação médica e a alegação de abusividade na negativa de cobertura. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois o contrato de seguro saúde visa garantir o tratamento integral da doença apresentada, não podendo haver limitações que impeçam a cura. 4. A jurisprudência e a Súmula 102/TJSP sustentam que, havendo indicação médica, a negativa de cobertura por natureza experimental ou ausência no rol da ANS é abusiva. IV. Dispositivo e Tese 5. Agravo desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura com base na natureza experimental do medicamento é abusiva quando há indicação médica expressa. 2. A proteção ao consumidor e a finalidade do contrato de saúde prevalecem sobre limitações contratuais... (Continua)

10 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA.

Pretensão do beneficiário à cobertura de equoterapia e terapia ocupacional - Negativa de cobertura - A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do CDC - Cobertura dos tratamentos devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor - Inteligência da tese, formulada para os fins do CPC, art. 1.040, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Tratamento que se insere no permissivo do Lei 9.656/1998, art. 10, §13, mas não foi indicado pela nota técnica do NatJus acostada aos autos - . Sentença parcialmente reformada - Recurso, após reanálise determinada pelo Col. STJ, parcialmente provido, com observação... (Continua)

11 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO.

Cladribina Oral (Mavenclad). Cerceamento de defesa. Inocorrente. Autora acometida com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente de alta atividade. Fármaco que não consta do rol de coberturas obrigatórias, porém está registrado na Anvisa como tratamento da doença que acomete a segurada. Prescrição médica. Negativa de cobertura da operadora do plano de saúde que se afigura ilegal. Incidência do CDC (Súmula 608 do C. STJ) e da Lei 9.656/98. Ademais, questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça (Súmula 102). Recurso improvido... (Continua)

12 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL.

Ação cominatória de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da parte ré. Autora com diagnóstico de pneumoperitôneo. Negativa de cobertura abusiva, dado o caráter de urgência da internação para realização de cirurgia, conforme documentos médicos. Exegese da súmula 103 deste Tribunal de Justiça e da súmula 597 do C. STJ. IV. Sentença mantida. Recurso improvido... (Continua)

13 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

14 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em Exame ... (Continua)

15 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL.

Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Autora com diagnóstico de vesícula biliar hidrópica com cálculo grande impactado em infundíbulo e colecistite. Negativa de cobertura abusiva, dado o caráter de urgência da internação para realização de cirurgia, conforme documentos médicos. Exegese da súmula 103 deste Tribunal de Justiça e da súmula 597 do C. STJ. IV. Danos morais caracterizados. Sentença modificada em parte. Recurso da autora provido em parte e da ré improvido... (Continua)

16 - TJSP PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autor que foi internado para tratamento de pneumonia aspirativa, e necessitou realizar vários exames diagnósticos, cuja obrigação ao custeio já foi objeto de anterior ação, com a condenação da ré ao pagamento das despesas diretamente ao fornecedor - Objetiva o autor nestes autos a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, cuja obrigação restou fixada na ação anterior -Sentença de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais - Contrarrazões do autor/apelado com violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que a ré tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Recurso da ré - Negativa de cobertura aos exames solicitados sob a justificativa de que o contrato do autor não está regulamentado à Lei 9.656/1998 - Ainda que não se possa aplicar, em caráter retroativo a Lei 9.656/1998 ao contrato antigo e não adaptado (Tema 123 - STF), não há óbice à aplicação do CDC, norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso - Recusa de cobertura aos procedimentos indicados em momento de fragilidade física e estado debilitado de saúde do paciente, de idade avançada - Agravamento da angústia e aflição das quais já se encontrava acometido o autor - Efetivo e justificado transtorno psíquico - Manutenção da indenização por dano moral, inclusive o quantum indenizatório fixado na sentença, em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional, e atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, sem implicar enriquecimento a quem a recebe - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

17 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

Caso em Exame: Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a antecipação da tutela para determinar que o plano de saúde autorize a realização da biópsia incisional da amígdala esquerda prescrita, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00, incidentes por 10 dias. ... (Continua)

18 - TJSP DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

19 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

Caso em exame: Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização para condenar o plano de saúde a dar cobertura para as cirurgias reparadoras não estéticas prescritas, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. ... (Continua)

20 - STJ Agravo interno agravo em recurso especial. Civil e processual civil (CPC/2015). Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Negativa de cobertura. Cláusula limitativa e ausência rol da ans não justifica a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico. Acórdão em harmonia com a jurisprudência desta corte. Tratamento. Negativa fornecimento dos medicamentos indicados por médico. Danos morais. Indevida negativa de cobertura. Cabimento. Precedentes. Valor. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo desprovido.