plano de assistencia medica hospitalar e odontolog
Jurisprudência Selecionada

1 - TJDF JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa requerida em face da sentença que julgou «PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, o que faço com fundamento no CPC, art. 487, I, para condenar a requerida a ressarcir à autora a quantia de R$9.670,00, corrigido monetariamente pelos índices do IPCA, desde o desembolso (ID 220368367) e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação (16/12/2024). ... (Continua)

2 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA (CLEXANE) 40MG. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. AUTORA, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, QUE, À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, ENCONTRAVA-SE GRÁVIDA, TENDO SIDO DIAGNOSTICADA COM «TROMBOFILIA, NECESSITANDO DE FORMA URGENTE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ENOXAPARINA (CLEXANE) 40 MG (SUBCUTÂNEA), TENDO EM VISTA O RISCO AUMENTADO DE TROMBOEMBOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA COM O MEDICAMENTO, DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL E PÓS-PARTO. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, NOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704, NO SENTIDO DE SER O ROL DA ANS TAXATIVO, NÃO ESTANDO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO QUE NÃO CONSTE DO ROL, «SE EXISTE, PARA A CURA DO PACIENTE, OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL". PLANO DE SAÚDE QUE, AO NEGAR A COBERTURA, NÃO APONTOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ AO TRATAMENTO DA AUTORA JÁ INCORPORADO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/2022 DISPÕE QUE «EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC, COM A EDIÇÃO DA PORTARIA CONJUNTA 23, DE 21 DE DEZEMBRO DE 2021, QUE APROVA O PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA A PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM GESTANTES COM TROMBOFILIA, NO ÂMBITO DO SUS, COM O USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA (CLEXANE) 40 MG, SUBCUTÂNEA, PARA ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA, PARA O USO NO TRATAMENTO DAS GESTANTES COM TROMBOFILIA. FÁRMACO PRESCRITO À AUTORA, DE USO INJETÁVEL, QUE, EMBORA SEJA PASSÍVEL DE USO DOMICILIAR, TEM COMO FINALIDADE NÃO SOMENTE PREVENIR EVENTUAL INTERCORRÊNCIAS (ABORTO), MAS TAMBÉM AFASTAR INTERNAÇÕES DECORRENTES DE COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO, GERANDO ECONOMIA AO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTE TJRJ. EXCEPCIONALIDADE NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO E NO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PARA A SUA AQUISIÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO ARBITRADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA 339/TJRJ. RECURSO CONHECIDO A QUE SE DÁ PROVIMENTO.

3 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. CONTROLE GLICÊMICO. AUTOR PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, INSULINO-DEPENDENTE (CID E10) DESDE TENRA IDADE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE DA SITUAÇÃO QUE SUPERA A LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUSÃO. SOLUÇÃO QUE SE APRESENTOU COMO ÚLTIMA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA DE EFICÁCIA SUFICIENTEMENTE DEMONSTRADA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL QUE SE VERIFICA. VERBA ARBITRADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), CONDIZENTE COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARA ACOLHER A PRETENSÃO AUTORAL.

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do, I e g do, II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) (Lei 9.656/98) ; ... (Continua)

4 - TJDF EMENTA: DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RELATÓRIO MÉDICO. RISCO DE DANO. RECURSO IMPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME  ... (Continua)

5 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL - USO DOMICILIAR - FORNECIMENTO EM CARÁTER EXCEPCIONAL - AUSÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO.

Com a alteração da Lei 9.656/1998 promovida pela Lei 14.454/2022, os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A Lei 9.656/1998, em seu art. 10, VI, dispõe, ainda, que não é obrigatório aos planos de saúde fornecer cobertura securitária para tratamentos domiciliares, já tendo o colendo STJ concluído pela licitude da disposição. Ausente previsão de fornecimento do «CBD Oil Usa Hemp 6000mg Full Spectrum no rol da ANS, bem como considerando que o fármaco é para uso domiciliar, a operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear o tratamento, o que impõe a manutenção da sentença de improcedência. V.V.: Tendo em vista que o medicamento canabidiol foi prescrito com vistas à substituição à internação hospitalar da autora, que recebe atendimento domiciliar e apresenta epilepsia refratária a outras formas de tratamentos, o plano de saúde não pode se eximir da obrigação de cobertura com base na Lei 9.656/98, art. 10, VI. Comprovado que a paciente obteve autorização da Anvisa para importação do fármaco à base de Cannabis, bem como ter apresentado melhora do quadro de crises epilépticas após a introdução do tratamento ... (Continua)

6 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PÂNCREAS ANULAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. CRITÉRIOS NÃO ATENDIDOS. RECUSA JUSTIFICIADA. DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do CDC, conforme previsto nos Lei 8.078/1990, art. 2º e Lei 8.078/1990, art. 3º, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. STJ: «Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.  ... (Continua)

7 - TJRJ Apelação Cível. Plano de Saúde. Bomba de insulina. Aparelho MINIMED - 780G e demais materiais acessórios. Diabetes Tipo 1 (CID-10; E 10.9). Sentença de improcedência. Ausência de obrigatoriedade de dispensação do sistema ao segurado. Sentença mantida.

8 - TJDF Ementa. Juizado especial cível. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de exames. procedimentos não constantes do rol da ans. existência de procedimento alternativo no rol da ans. ausência de laudo médico a excepcionar a negativa. recurso conhecido e não provido. 

 ... (Continua)

9 - TJDF Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DIREITO AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INFUSÃO DE CETAMINA POR PRAZO INDETERMINADO. IMPOSSIBILIDADE. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME   ... (Continua)

10 - TJDF EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). TRATAMENTO DE CÂNCER. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. IMPROVIDA. 

I. CASO EM EXAME  ... (Continua)

11 - TJDF Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão - cobertura para tratamento de cirurgia de prostatectomia radical robótica - falta de cobertura contratual - imprescindibilidade e eficácia científica demonstradas. Dano moral - ocorrência. Recurso desprovido.

I. Caso em exame ... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. ERRO MÉDICO. COMPROVAÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA

Trata-se de demanda indenizatória ajuizada pelos apelantes em face do hospital, do médico otorrinolaringologista que indicou e realizou o procedimento médico, do médico anestesista e da operadora de plano de saúde, sob a alegação de falha na prestação dos serviços médicos. ... (Continua)

13 - TJPR RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CÂMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES). NEGATIVA ABUSIVA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSAR COBERTURA POR AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. INTELIGÊNCIA DA LEI 14.454/22. PRECEDENTES DA PRESENTE TURMA RECURSAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA EM FACE DE TRATAMENTO EM ÓRGÃO VITAL. RECLAMANTE NECESSITOU ANGARIAR RECURSOS JUNTO À FAMÍLIA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. IMPUGNAÇÃO SOBRE O TERMO INICIAL DE JUROS DE MORA. VERBA QUE DEVE INCIDIR DESDE A CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

De início, importante destacar que o fato de o procedimento cuja cobertura foi pleiteada pelo reclamante não constar nas diretrizes da ANS não consiste em óbice para a cobertura do plano de saúde. Isso porque a Lei 14.545/1922 modificou a redação de dispositivos da Lei 9.656/98, passando a prever, entre outras disposições, requisitos para cobertura, os quais não foram impugnados pela parte recorrente: «Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)2. Nesse sentido é a jurisprudência do TJPR:AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PEDIDO LIMINAR DO AUTOR, ORA AGRAVANTE. 1. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (CID-10 I25). NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA, COM UTILIZAÇÃO DE CATETER SHOCKWAVE (TÉCNICA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR). DOCUMENTOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ESPECÍFICO. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. OPERADORA QUE NÃO PODE, EM PRINCÍPIO, LIMITAR O TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. ALEGAÇÃO DE QUE A TERAPÊUTICA NÃO ENCONTRA PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TESE AFASTADA. JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ (EREsp. Acórdão/STJ), QUANTO À TAXATIVIDADE, QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFETIVO PARA O CASO DO AUTOR, COM PREVISÃO NO ROL VIGENTE. TÉCNICA DE EFICÁCIA CIENTÍFICA RECONHECIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA.2. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0089811-13.2024.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 01.02.2025).APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSO DIAGNOSTICADO COM OCLUSÃO DOS ENXERTOS DE SAFENA COM UMA LESÃO SUBOCLUSIVA DE 99% DO TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA COM PLACA CALCIFICADA. INDICAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DO CATETER SHOCKWAVE (LITOTRIPSIA) EM VIRTUDE DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CATETER BALÃO CONVENCIONAL. NEGATIVA DO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MATERIAL SOLICITADO IMPRESCINDÍVEL PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA. APLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTAS NO JULGAMENTO DO PRECEDENTE NOTICIADO. AUSÊNCIA DE QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0016895-07.2023.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 30.11.2024).3. Não há, no contrato do plano de saúde, cláusula que exclua expressamente o procedimento pleiteado e cuja necessidade foi justificada, não sendo dado à operadora negar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento de doença não excluídas da cobertura. 4. Assim, em restando caracterizada a abusividade da cláusula contratual que afasta a obrigatoriedade de custeio do procedimento, deve ser mantida a sentença que, em conformidade com a jurisprudência atual, reconheceu o dever de indenizar pelos danos materiais sofridos. 5. Ademais, a sentença não comporta reforma no que se refere ao dano moral. Ainda que o simples descumprimento contratual seja insuficiente para gerara abalo indenizável, no caso em apreço necessário sopesar que a recusa se deu frente ao tratamento de órgão vital (coração). Para além disso, o reclamante necessitou angariar recursos junto à família para custear o tratamento. Logo, há prova suficiente do abalo moral suportado. O valor arbitrado encontra-se em consonância com casos similares, não havendo qualquer justificativa no recurso para a sua redução. 6. Nesse sentido:RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE CATETER PARA INFUSÃO DE QUIMIOTERAPIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CDC, art. 47. CLÁUSULA QUE PREVIA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS EM REGIME DE INTERNAMENTO CUJO PERÍODO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR É INFERIOR A 12H, COMO ERA O CASO DA AUTORA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, NOS TERMOS DA LEI 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO EM R$5.000,00 SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0036147-93.2022.8.16.0014 - Londrina - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS JUAN DANIEL PEREIRA SOBREIRO - Rel.Desig. p/ o Ac�rd�o: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 18.07.2023).7. No entanto, assiste razão à recorrente no que se refere ao termo inicial da incidência dos juros de mora. Com efeito, nos termos do art. 405 do Código Civil e do Enunciado 1, «a da Turma Recursal Plena do Paraná, devem esses ser contados a partir da citação, não da data do evento danoso. Logo, comporta reforma a sentença neste ponto.... (Continua)

14 - TJDF EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IRDR 3 DESTE TJDFT. NÃO APLICAÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CANCÊR. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. FIXAÇÃO NO 1º GRAU EM PATAMAR MÁXIMO (20%). RECURSO IMPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME ... (Continua)

15 - TJDF JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRÚRGICA ROBÓTICA. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo RÉU em face da sentença que julgou procedente «o pedido formulado na inicial para CONDENAR a parte requerida ao pagamento de reembolso pela despesa do autor com a realização do procedimento cirúrgico robótico, no valor de R$ 20.787,40**, a ser monetariamente corrigida pelo IPCA desde o desembolso (17/05/2024) e com juros de mora de 1% a.m desde a citação (16/07/2024).... (Continua)

16 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.

1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... (Continua)

17 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.

1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... (Continua)