1 - TJRJ Apelação Cível. Plano de Saúde. Bomba de insulina. Aparelho MINIMED - 780G e demais materiais acessórios. Diabetes Tipo 1 (CID-10; E 10.9). Sentença de improcedência. Ausência de obrigatoriedade de dispensação do sistema ao segurado. Sentença mantida.
1. Ausência de previsão no rol obrigatório da ANS. 2. Julgamento pela Segunda Turma do STJ, dos E REsp 1886929 e 1889704, por maioria, que definiu as seguintes teses: «1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2). A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3). É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4).Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 3. Lei 14.454/2022, posteriormente promulgada disciplinando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". No caso concreto, evidenciada a exclusão de cobertura ao sistema de execução domiciliar, que utiliza órtese e sem continuidade com eventual procedimento cirúrgico. 4. Os planos de saúde somente estão obrigados a custear os fármacos em internação hospitalar. São as disposições do art. 10, VI, e do art. 12, ambos da Lei 9.656/98. «É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 5. Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça Estadual. Entendimento predominante no sentido de que «Bomba de infusão de insulina que, além de se tipificar no conceito de órtese (material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido), para sua implantação, não necessita de intervenção cirúrgica, o que conduz à ilação de que tal modalidade terapêutica não está inserta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS". AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024; AgInt no REsp. 2.042.642, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024; 0020737-56.2020.8.19.0054 - APELAÇÃO. Des(a). MARIA AUGUSTA VAZ MONTEIRO DE FIGUEIREDO - Julgamento: 10/10/2023 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL)); 0097527-44.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). ALEXANDRE ANTONIO FRANCO FREITAS CÂMARA - Julgamento: 06/05/2024 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL); 0086529-51.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS - Julgamento: 16/04/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL). NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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2 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. ERRO MÉDICO. COMPROVAÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA
1.Trata-se de demanda indenizatória ajuizada pelos apelantes em face do hospital, do médico otorrinolaringologista que indicou e realizou o procedimento médico, do médico anestesista e da operadora de plano de saúde, sob a alegação de falha na prestação dos serviços médicos. ... ()
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3 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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4 - STJ Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
