Jurisprudência Selecionada

1 - TJPR RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CÂMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES). NEGATIVA ABUSIVA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSAR COBERTURA POR AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS. INTELIGÊNCIA DA LEI 14.454/22. PRECEDENTES DA PRESENTE TURMA RECURSAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA EM FACE DE TRATAMENTO EM ÓRGÃO VITAL. RECLAMANTE NECESSITOU ANGARIAR RECURSOS JUNTO À FAMÍLIA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. IMPUGNAÇÃO SOBRE O TERMO INICIAL DE JUROS DE MORA. VERBA QUE DEVE INCIDIR DESDE A CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

De início, importante destacar que o fato de o procedimento cuja cobertura foi pleiteada pelo reclamante não constar nas diretrizes da ANS não consiste em óbice para a cobertura do plano de saúde. Isso porque a Lei 14.545/1922 modificou a redação de dispositivos da Lei 9.656/98, passando a prever, entre outras disposições, requisitos para cobertura, os quais não foram impugnados pela parte recorrente: «Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)2. Nesse sentido é a jurisprudência do TJPR:AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PEDIDO LIMINAR DO AUTOR, ORA AGRAVANTE. 1. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (CID-10 I25). NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA, COM UTILIZAÇÃO DE CATETER SHOCKWAVE (TÉCNICA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR). DOCUMENTOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ESPECÍFICO. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. OPERADORA QUE NÃO PODE, EM PRINCÍPIO, LIMITAR O TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. ALEGAÇÃO DE QUE A TERAPÊUTICA NÃO ENCONTRA PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TESE AFASTADA. JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ (EREsp. Acórdão/STJ), QUANTO À TAXATIVIDADE, QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFETIVO PARA O CASO DO AUTOR, COM PREVISÃO NO ROL VIGENTE. TÉCNICA DE EFICÁCIA CIENTÍFICA RECONHECIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA.2. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0089811-13.2024.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 01.02.2025).APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSO DIAGNOSTICADO COM OCLUSÃO DOS ENXERTOS DE SAFENA COM UMA LESÃO SUBOCLUSIVA DE 99% DO TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA COM PLACA CALCIFICADA. INDICAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DO CATETER SHOCKWAVE (LITOTRIPSIA) EM VIRTUDE DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CATETER BALÃO CONVENCIONAL. NEGATIVA DO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. MATERIAL SOLICITADO IMPRESCINDÍVEL PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE COBERTURA. APLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTAS NO JULGAMENTO DO PRECEDENTE NOTICIADO. AUSÊNCIA DE QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0016895-07.2023.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 30.11.2024).3. Não há, no contrato do plano de saúde, cláusula que exclua expressamente o procedimento pleiteado e cuja necessidade foi justificada, não sendo dado à operadora negar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento de doença não excluídas da cobertura. 4. Assim, em restando caracterizada a abusividade da cláusula contratual que afasta a obrigatoriedade de custeio do procedimento, deve ser mantida a sentença que, em conformidade com a jurisprudência atual, reconheceu o dever de indenizar pelos danos materiais sofridos. 5. Ademais, a sentença não comporta reforma no que se refere ao dano moral. Ainda que o simples descumprimento contratual seja insuficiente para gerara abalo indenizável, no caso em apreço necessário sopesar que a recusa se deu frente ao tratamento de órgão vital (coração). Para além disso, o reclamante necessitou angariar recursos junto à família para custear o tratamento. Logo, há prova suficiente do abalo moral suportado. O valor arbitrado encontra-se em consonância com casos similares, não havendo qualquer justificativa no recurso para a sua redução. 6. Nesse sentido:RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE CATETER PARA INFUSÃO DE QUIMIOTERAPIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CDC, art. 47. CLÁUSULA QUE PREVIA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS EM REGIME DE INTERNAMENTO CUJO PERÍODO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR É INFERIOR A 12H, COMO ERA O CASO DA AUTORA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, NOS TERMOS DA LEI 9.656/98. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO EM R$5.000,00 SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0036147-93.2022.8.16.0014 - Londrina - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS JUAN DANIEL PEREIRA SOBREIRO - Rel.Desig. p/ o Ac�rd�o: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 18.07.2023).7. No entanto, assiste razão à recorrente no que se refere ao termo inicial da incidência dos juros de mora. Com efeito, nos termos do art. 405 do Código Civil e do Enunciado 1, «a da Turma Recursal Plena do Paraná, devem esses ser contados a partir da citação, não da data do evento danoso. Logo, comporta reforma a sentença neste ponto.... (Continua)