cirurgia funcional
Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA PELA PARTE RÉ. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. PROCEDIMENTO QUE INTEGRA O ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO QUE INDICA TRATAR-SE DE CIRURGIA DE CARÁTER FUNCIONAL. REEMBOLSO DEVIDO, NOS LIMITES DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a legitimidade da negativa de reembolso de valores despendidos pela consumidora autora com a realização de uma cirurgia de rinosseptoplastia funcional fora da rede credenciada pela operadora de plano de saúde ré. In casu, a operadora de plano de saúde ré defende que a cirurgia realizada pela parte autora, rinosseptoplastia, teria caráter eletivo, de forma que, uma vez realizada fora da rede credenciada, não haveria obrigatoriedade de pagamento de qualquer valor a título de reembolso, razão pela qual seria legítima sua negativa em assim proceder. Ocorre, porém, que conforme o laudo médico colacionado nos autos, a cirurgia em questão não possuía caráter eletivo, tendo sido relatada pela paciente a sua dificuldade em respirar, devido à obstrução nasal causada pelo desvio do septo. Ora, o referido laudo não deixa margem para quaisquer dúvidas: trata-se de cirurgia com objetivo funcional, porquanto tinha o desiderato de corrigir as estruturas internas e anatômicas do nariz da paciente. Assim também constou da nota fiscal emitida pela equipe médica que realizou o procedimento. E, isso considerado, vale destacar que, ao contrário do mencionado no apelo, a rinosseptoplastia funcional está sim no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não havendo legítima justificativa para o não reembolso dos valores pagos pela consumidora. No entanto, como bem observado pelo magistrado sentenciante, não se tratava de caso de urgência ou emergência e a apelada preferiu realizar o procedimento cirúrgico com profissionais de sua escolha, fora da rede credenciada pela operadora de saúde ré, razão pela qual o dever de reembolso das despesas é parcial, nos limites da tabela de honorários médicos e do contrato firmado entre as partes. Recurso conhecido e desprovido.... (Continua)

2 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia reparadora. Pós- Cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento.

1 - A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.... (Continua)

3 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência com relação à decisão que indeferiu a tutela de urgência. Indeferimento que se mostrou adequado nesta fase processual. Caso concreto em que não foi demonstrada urgência ou risco de vida, quanto à realização da cirurgia funcional, para reposição dos segmentos ósseos com combinação dos procedimentos de Reconstrução Articular Esquerda, com extensão mandibular, através da instalação de próteses customizadas, assim como, de Cirurgia Ortognática, com a instalação de placas nas maxilas e no mento. Necessidade de utilização das técnicas e materiais prescritos pelo médico que assiste a paciente devem ser mais bem avaliados em dilação probatória. Decisão mantida. ... (Continua)

4 - TJSP TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência com relação à decisão que indeferiu a tutela de urgência. Indeferimento que se mostrou adequado nesta fase processual. Caso concreto em que não foi demonstrada urgência ou risco de vida quanto à realização da cirurgia funcional com implantação de próteses no joelho em paciente portadora de osteoartrose grave de joelho e com extensa área de perda óssea e deformidades graves. Necessidade de utilização das técnicas e materiais prescritos pelo médico que assiste a paciente devem ser mais bem avaliados em dilação probatória. Decisão mantida. ... (Continua)

5 - TJRS APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.  CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL.  TEMA 1069. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS

Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual objetiva a parte autora que seja a ré compelida a custear, integralmente, a realização das cirurgias plásticas reparadoras de abdominoplastia associada a correção de diástase de retos abdominais, herniorrafia umbilical e suspensão de púbis, reconstrução mamária (com prótese) branquioplastia  e cruroplastia, associados a correção de lipodistrofia de dorso/sacral/torácica lateral/flancos/coxas internas/culotes/púbis, conforme determinação médica, após cirurgia bariátrica,  bem como indenização por danos morias, julgada  parcialmente procedente na origem.No caso dos autos, discute-se a  obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. No julgamento realizado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos – Tema 1.069/STJ, restou firmado pela Corte Especial do STJ as seguintes teses, sic: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador .A requerente foi submetida a uma cirurgia bariátrica, o que resultou em uma perda de mais de 45kg, dando origem a presença excessiva de sobra de pele, o que lhe ocasiona limitação funcional, além de diversos desconfortos físicos e emocionais, tendo por indicação a realização de cirurgias reparadoras,  consoante  avaliação médica e psicológica.Em que pese a norma da Lei 9.656/1998, art. 10, II, excluir da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica,  constitui  desdobramento da primeira cirurgia, de caráter fundamental à recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida. Cobertura devida nos termos dos repetitivos do egrégio STJ.No caso dos autos, em relação  ao procedimento de dermolipectomia para correção de abdome em avental, a requerida  autorizou e a autora já realizou o procedimento. Quanto aos demais procedimentos, a requerida fundamenta a negativa de cobertura  na ausência  de previsão dos procedimentos no Rol da ANS. A Lei  14.454, sancionada em 21/09/2022, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii e «iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.As Notas Técnicas colhidas do sistema E-NatJus ( 78680, 78666, 75558, 73126 e 73084) possuem recomendação para que sejam realizadas as cirurgias sequenciais plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica, seja por haver evidência científica, seja por apresentar impacto positivo na vida do paciente, uma vez associadas ao bem-estar físico e psíquico e melhora na funcionalidade corporal, de modo que devem ser reputadas incluídas no dever de cobertura.Quanto aos danos morais, inexiste, na situação telada,  recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, eis que a negativa de cobertura dos procedimentos requeridos  foi elaborada em atenção ao disposto pela ANS, de forma que não pode ser considerada imotivada, ainda que considerada abusiva,  em razão da interpretação do direito aplicável ao caso.DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA RE PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA... (Continua)

6 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL - TEMA 1069 DO STJ - NEGATIVA DE COBERTURA - DESCABIMENTO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR - MANUTENÇÃO - SENTENÇA MANTIDA.

rescisão do contrato de plano de saúde no curso da demanda não prejudica a análise do pedido inicial de cobertura de procedimento cirúrgico, negado pela operada quando plenamente vigente o pacto. ... (Continua)

7 - TJMG PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO.

No recente julgamento do REsp. Acórdão/STJ, o STJ entendeu pela obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Comprovado que a cirurgia pleiteada não possue finalidade meramente estéticas, mas constitue procedimentos indispensáveis ao restabelecimento físico e psicológico da autora, mostra-se ilegítima a recusa de cobertura de tais procedimentos pela operadora de plano de saúde. A recusa indevida à cobertura é causa suficiente de danos morais, superando o plano dos meros aborrecimentos e dissabores.... (Continua)

8 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Prova pericial. Realização. Desnecessidade. Reexame fático probatório. Impossibilidade súmula 7/STJ. Negativa de cobertura. Cirurgia plástica reparadora. Pós cirurgia bariátrica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento.

1 - Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica.... (Continua)

9 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - CARÁTER REPARADOR E/OU FUNCIONAL - INDICAÇÃO EXPRESSA EM DOCUMENTOS MÉDICOS - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - TEMA REPETITIVO 1069 DO STJ. «É

de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (Tema Repetitivo 1069 do STJ). Havendo documentação médica com a indicação expressa do caráter reparador dos procedimentos, incumbe ao plano de saúde demonstrar, em cada caso, mediante prova técnica idônea, que na verdade eles possuem caráter meramente estético. Uma vez que a operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório, mostra-se correta a sentença que lhe impôs a cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.... (Continua)

10 - TJDF APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA REPARADORA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. NÃO VERIFICADA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. 

I. Caso em exame ... (Continua)

11 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cirurgia reparadora. Pós- cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Recusa injusta. Dano moral. Cabimento. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

12 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. POSTERIOR NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARATÓRIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO FUNCIONAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. MANTIDA A SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica. Laudo médico atestando ser parte do tratamento para obesidade mórbida, o que não se esgota com a cirurgia bariátrica. ... (Continua)

13 - STJ Consumidor. Recurso especial. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-Cirurgia bariátrica. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.... (Continua)

14 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM DECORRÊNCIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RECENTE JULGAMENTO DO TEMA 1069 DO STJ, EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO, NO SENTIDO DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE DA CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, EM PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. CONTUDO, A OPERADORA DE SAÚDE PODERÁ SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA, CASO HAJA DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

15 - TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - CARÁTER REPARADOR E/OU FUNCIONAL - INDICAÇÃO EXPRESSA EM DOCUMENTOS MÉDICOS - ALEGAÇÃO DE CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO PELA OPERADORA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO -RECURSO NÃO PROVIDO.

Consoante tese fixada pelo STJ no julgamento do Tema 1069, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. ... (Continua)

16 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Paciente pós-cirurgia bariátrica. Dobras de pele. Cirurgias plásticas. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Eventos cobertos. Finalidade estética. Afastamento. Restabelecimento integral da saúde.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... (Continua)

17 - TJMG APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA N.1.069 DO STJ. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

Tendo sido indicada a cirurgia bariátrica à segurada, deve a operadora do plano de saúde arcar com os procedimentos de natureza reparadora necessários à sua recuperação plena. ... (Continua)

18 - TJRJ Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Indeferimento. Pretensão de realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica. Obrigatoriedade da cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. Tema 1.069 do STJ e Súmula 258/TJRJ. Recusa indevida. CPC, art. 300. Provimento do recurso.

19 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade. Plano de saúde. Beneficiário paciente pós-cirurgia bariátrica. Cirurgias plásticas de caráter funcional e reparador. Negativa de custeio indevida. Danos morais configurados.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

20 - STJ Agravo interno no recurso especial. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-Cirurgia bariátrica. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.... (Continua)